从文献分析探讨卵巢储备功能下降的病机

向　悦，施艳秋南京中医药大学，江苏南京009；江苏省中医院



从文献分析探讨卵巢储备功能下降的病机

向悦1，施艳秋2
1南京中医药大学，江苏南京210029；2江苏省中医院

目的：探讨卵巢储备功能下降的病机。方法：通过对2004年3月至2015年3月中医药治疗卵巢储备功能下降的临床研究文献进行分析，得出卵巢储备功能下降的用药规律及其证候分布，从而探讨卵巢储备功能下降的病机特点。根据纳入和排除标准筛选出50篇符合要求的文献进行统计分析。结果：1）证候分布：在相关的50篇文章中，常见证候频次从高到低依次为肾虚血瘀证、肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、脾肾阳虚证、心肾不交证、痰湿内阻证。证素分布依次为：肾虚证、阴虚证、血瘀证、气滞证、血热证、脾气虚、气虚证、血虚证、痰湿证、血寒证。2）总体用药规律：用药频次前3名的中药分别为熟地黄、菟丝子、枸杞子；药物类别由高到低前3位为：补虚药（55.76%）、活血化瘀药（20.08%）、理气药（4.55%）。结论：肾虚是卵巢储备功能下降的主要病机，血瘀是本病的一个重要病机环节，气血两虚可能是另一个重要机制，肝郁在发病过程中有重要作用。

卵巢储备功能下降；病机；文献分析

近年来，随着生活节奏加快，环境污染、精神心理压力增大等因素的影响，育龄期女性的卵巢储备功能有所下降（diminished ovarian reserve，DOR）的发病率日趋上升，且有低龄化趋势，已严重影响了女性的生活质量与生殖健康［1-3］。DOR指卵巢产生卵子的能力减弱，卵泡质量下降，导致女性生育能力下降和生殖内分泌功能紊乱，可进一步发展为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。祖国医学中并无与DOR相对应的病名，但类似的临床表现可见于“月经量少”“月事稀发”“血枯”“闭经”“经断前后诸症”“不孕”“血隔”等多个妇科疾病范畴。目前西医对本病尚无理想的治疗手段，而中医对本病的治法丰富多样且疗效显著，近年对本病的中医病因、病机、方药、治法方面的文献报道颇多。笔者应用Meta分析的方法，搜集了近10年有关DOR中医药治疗的文献，对其证候证素及所用中药进行整理分析，总结出用药规律，从而探讨DOR的病机特点。

1　资料与方法

1.1资料来源通过检索2004年3月至2015年3月中文期刊文献，筛选出50篇符合要求的有关DOR中医辨证论治的文献。检索电子数据库：中国知网、万方数据资源系统、维普中文科技期刊数据库。中文检索词：中医、中药、卵巢储备功能下降。

1.2纳入标准中药复方治疗卵巢储备功能下降的临床研究型文献资料，有较公认的诊断标准，文献所研究对象的病例数大于等于20例，文献须有证名及明确的方药、治法、病例数等记载。

1.3排除标准排除：1）动物实验研究、综述类、药理学研究、理论探讨类文献；2）重复发表的文献；3）采用中成药或自拟方而无具体药物组成的文献。

1.4分析方法依据证候、治法、方剂的不同，分别逐条录入证候、治疗例数、治法、方剂名称、药物组成等，将文献中一证多名或相类似的证候依据2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》中关于月经不调临床研究指导原则中拟定的10型［2］录入，文献研究中所用到的药物分类、功效均以高等教育“十一五”国家级规划教材《中药学》为依据，并参考《中华大药典》《中华本草》等。

1.5统计学方法符合标准的文献依次录入Excel2003表中，采用频数统计方法，对所选文献总体各常见证候频次及用药的频次进行统计。

2　结果

2.1证候分布规律所收集的50篇文献中共计1 844个病例，证型由高到低排列依次为肾虚血瘀证、肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、脾肾阳虚证、心肾不交证、痰湿内阻证。见表1。

表1　证候病例频次分布

2.2证素病例频次分布在50篇文献共1 844个病例中，出现的证素频次由高到低为肾虚证、血瘀证、气滞证、血虚证、气虚证、脾气虚、阴虚证、血热证、痰湿证、血寒证。见表2。

表2　证素病例频次分布

2.3用药频次分析

2.3.1总体药物频次分析在50篇文献中所用方剂共包含药物65味，忽略出现3次以下的药物后共有48味，出现频次前3名的中药分别为熟地黄、菟丝子、枸杞子。见表3。

表3　总体用药频次分布（前48名）

2.3.2总体药物类别分析前48名中药涵盖了《中药学》分类中的12类药物，将其类别由高到低前12位依次为：补虚药（55.76%）、活血化瘀药（20.08%）、理气药（4.55%）、清热解毒药（2.84%）、清热药（2.65%）、解表药（2.27%）、收涩药（2.08%）、化湿药（1.89%）、祛风湿药（0.95%）、温里药（0.76%）、肝平熄风药（0.76%）、止血药（0.76%）。见表4。

表4　总体药物类别频次分布

2.4不同类别中药中具体药物的排序根据前48味中药的排名及分类，在排名前10类药物中分别选出3味代表药的典型药。补阳药：菟丝子、淫羊藿、紫河车；补阴药：枸杞子、女贞子、龟甲；活血化瘀药：丹参、鸡血藤、川芎；补血药：熟地黄、白芍、何首乌；补气药：甘草、党参、山药；理气药：香附、陈皮；清热解毒药：牡丹皮、生地黄；清热药：知母、黄柏；解表药：柴胡；收涩药：山茱萸、覆盆子。

3　讨论

3.1肾虚是主要的病机补虚药（占55.76%）排序第1，出现最多的前10味药分别为熟地黄、菟丝子、枸杞子、当归、女贞子、丹参、香附、淫羊藿、鸡血藤、党参，不难看出，治疗DOR的方药中，在补虚类药物的统计中，也是以补阳药（占17.99%）所占比例为多。其中补阳药与补阴药共占32.95%，由此可见DOR的病机以“肾虚”为主，这与证素病例频数中肾虚证（占24.87%）排序第1相符，因此，可推测肾虚是本病发病的主要原因。《素问·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明肾为天癸之源，肾中精气的盛衰，直接关系到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态，决定着天癸的至与竭，月经初潮、经水闭绝与肾密切相关，其功能与西医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴功能极为相似。傅青主曰：“且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气”“经水出诸肾”“经本于肾”“胞络者系属肾”，说明肾之精气化生精血，使天癸充盈，血海满溢，经水才能如期盈泄；《医学正传》曰：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”《景岳全书》曰：“肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”由此可见，肾精为化血之源，是月经产生的物质基础。因此，肾气衰，则肾-天癸-冲任-胞宫轴的生殖功能低下，肾气不足，肾阳虚衰，冲任血海亏虚，以致天癸不能正常充盈而过早耗竭，冲、任二脉失调，而致女性月经过少、后期，或月水不至、早衰、不孕等。在补虚类药物的统计中，也是以补阳药所占比例为多。天癸的至与竭由肾气主导，肾气不足，肾阳虚衰，冲任血海亏虚，以致天癸早竭，故补肾气充癸水很为重要；此外，房劳多产、久病及肾，或情志内伤、五志化火而内劫真阴，使肝肾精血匮乏，而导致天癸乏源，故临床治疗方药中虽以温补肾气肾阳药为多，但通常阴中求阳、阳中求阴，或阴阳双补，总不离调补肝肾，以充癸水为要。

3.2血瘀是本病的一个重要病机环节活血化瘀药（占20.08%）排序第2，由此可见DOR的另一个重要病机是“血瘀”，这与证素病例频数中血瘀证（占17.78%）排序第2相符。因此，可推测血瘀为其标。《陈素庵妇科补解·调经门》曰：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八”，DOR的主要临床表现为月经过少、后期，月经稀发甚至闭经等，月水不通，大量活血化瘀药的运用，说明DOR的病机也包括“邪盛”，该“邪”为“瘀血”。胞宫司月经，肾与胞宫相系，而“胞络者，系于肾”，肾为气血之根，冲任之本，与胞宫相系，是产生月经的基础。肾虚为本病的发病主导，故肾虚日久，致瘀血形成，瘀血阻滞胞宫胞络，使新血不生，月事不行，气机受阻，气血运行不利，血不归经致月经过少、后期或闭经、不孕而发本病。因而，瘀血可能是本病的一个重要病机环节。

3.3气血两虚可能是另一个重要机制补益药中排名第3的为补血药，第4为补气药。由此，可认为气血虚弱是本病发生的另一个重要病机，这与证素病例频数中血虚证（占14.71%）排序第4、气虚证（占6.67%）排序第5相符。女子以血为本，以气为用，月经为气血所化。薛立斋云：“血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇女则上为乳汁，下为月水”；明代《景岳全书》曰：“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰无不肇端于此。故治妇人之疾病，当以经血为先。”妇女经、孕、产、乳屡耗其血，多有血虚。《丹溪心法》有“过期而来，乃是血虚”之论；“妇人之身，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。气虚血弱，不能下注养胞，肾精无所生，肾气无所化，天癸无所养，冲任不足，经血无源，致月水难生，血海难充，终至月经过少、后期、稀发甚至闭经，发为本病。

3.4肝郁在发病过程中有重要的作用理气药排名第3，这与证素病例频数中气滞证（占15.98%）排序第3相符，可见“肝郁”在DOR的发病过程中也占很重要的地位。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，肝通过冲、任、督3脉与胞宫相遇，从而参与月经周期、经期及经量的调节。现代女性在社会生活中的压力越来越大，常引发精神紧张及情志焦虑、抑郁等情绪波动，情志不畅，气机郁结，郁久化火，暗耗气血，以致血行不利，胞脉受阻，经水不得下行，从而月经失调。

笔者通过对DOR相关文献的证候、证素及中医用药规律总结分析，探讨DOR的相关病机特点，肾虚为本，是本病发病的主要原因，以肾的阴阳两虚为纲，血瘀为标，是本病的一个重要病机环节，气血两虚可能是另一个重要机制，同时肝气郁结在本病的发病过程中也占很重要的地位。肾虚为病，无论肾阴虚还是肾阳虚均可以发生因虚致瘀的病理改变，因此，肾虚血瘀为本病的基本病机，而以中医整体观念、标本兼顾为指导的补肾活血法治疗本病已成为目前研究的热点。补肾活血法通过补肾促进活血，应用活血益于补肾，两者相互协同，达到改善肾虚血瘀的病理过程，使机体的阴阳平衡，邪祛正存［4-5］。临床也将此法广泛应用于不孕不育、月经失调、卵巢储备功能下降、卵巢早衰、更年期综合征等与卵巢储备功能减退相关疾病的治疗，取得良好疗效［6-7］。目前西医对本病的治疗主要采用替代疗法，现在多用雌、孕激素的人工周期疗法。由于替代疗法的副作用使患者难以长期接受，而中医药具有一定的优势，因此基于中医药治疗DOR的证候、证素及用药规律的文献研究，从而探讨其病机特点具有重的理论意义与临床价值，对提高中医辨证论治水平十分必要。本病病机以肾虚血瘀为主，明确DOR的病机特点，通过多学科合作，将基础和临床相结合，辨证论治，可明显提高DOR患者的临床疗效及生活质量。

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The Study on the Pathogenesis of Diminished Ovarian Reserve Function by Literature Analysis

XIANG Yue1，SHI Yanqiu2
1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；2 Jiangsu Province Hospital of TCM

Objective：To discuss the pathogenesis of diminished ovarian reserve（DOC）.Methods：By analyzing the literature on clinical research of treating DOC with traditional Chinese medicine published from March，2004 to March，2015，the medication rules of DOC and the syndrome distribution were obtained，therefore，to explore its pathogenesis.According to inclusion and exclusion criteria，50 papers were included in the statistic analysis.Results：1）Syndromes distribution：According to descending order of the frequency in the related 50 papers，common syndromes were kidney deficiency and blood stasis syndrome，liver-kidney yin-deficiency syndrome，kidney deficiency and liver depression syndrome，spleen-kidney yang-deficiency syndrome，syndrone disharmony between heart and kidney phlegm-dampness intemal accunulation syndrome.While syndrome elements were kidney deficiency syndrome，Yin deficiency syndrome，blood stasis syndrome，Qi stagnation syndrome，blood heat syndrome，spleen-Qi deficiency syndrome，Qi deficiency syndrome，blood deficiency syndrome，phlegm and dampness syndrome，and blood cold syndrome in descending order of distribution.2）General medication rule：The top three drugs were ShuDiHuang（radix rehmanniae praeparata），TuSiZi（semen cuscutae），GouQiZi（fructus lycii）.The top three drug categories were tonics（55.76%），blood-activating and stasis-resolving medicine（20.08%）and Qi regulating herbs（4.55%）.Conclusion：Kidney deficiency is the major pathogenesis of DOC，and blood stasis is an essential aspect of the pathogenesis，Qi and blood deficiency could be another main mechanism.Furthermore，liver depression plays an important role in the attack of the disease.

diminished ovarian reserve；the pathogenesis；literature analysis

R711.75

A

1004-6852（2016）05-0053-04

2015-12-15

向悦（1988—），女，硕士研究生。研究方向：中医妇科常见病的诊治。