浅析我国医疗卫生改革的问题及其出路

覃智林

摘 要 医疗卫生问题与每个百姓的生活息息相关。本文在回顾我国医疗卫生改革历史进程的基础上，发现目前我国医疗卫生领域存在的主要问题是政府公共卫生投入不足、社会医疗资源分配不均、百姓“看病难，看病贵”等，并利用市场失灵理论分析得到过度市场化是问题出现的根本原因，并尝试通过公共产品理论对我国医疗卫生改革的出路进行探讨，并提出了加大政府投入、合理利用民间资本、鼓励非营利组织参与的政策建议。

关键词 改革历程 公共产品理论 市场失灵 多元主体供给

中图分类号：R197.1；F211 文献标识码：A

0引言

医疗卫生问题是世界性难题。世界各国的医疗卫生体制总是在持续地进行改革。我国的医疗卫生体制自建国以来，特别是改革开放以来，也在不断进行改革和调整。但现实情况是，医疗卫生体制已经越来越不适应当前的经济社会环境，“看病难、看病贵”问题日益突出。

1我国医疗卫生改革的历史及其问题

1.1我国医疗卫生改革的历史

启动阶段（1979—1992）。1979年，医疗改革“初露端倪”。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。1985年，中国医改“元年”，卫生部提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。在这一时期产生了转换经营机制的“协和经验”与后勤服务社会化的“昆明经验”。

市场化阶段（1992—2005）。1992年，向“医疗市场化”进军。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩，医疗服务进入市场化阶段。2000年，公立医院产权“变卖”。国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。

质疑市场化阶段（2005至今）。2005年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告，认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，从而提出了“市场化非医改方向”。2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》相继公布，新一轮医改正式起航。2015年5月9日《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》指出，2015年将全面深化公立医院改革，在全国所有县（市）全面推开县级公立医院综合改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。

1.2目前我国医疗卫生领域的主要问题

1.2.1医疗卫生资源不足、配置不合理

我国13亿人口，占世界总人口的 22%，而医疗卫生总费用仅占世界医疗卫生总费用的2%，农村和城市社区缺医少药的状况仍没有得到根本改变。因此，卫生资源不足，特别是优质医疗卫生资源严重不足，是我国医疗事业长期存在的突出问题。

而纵观我国的医疗事业发展却走的是一条“高水平、低覆盖”的路：城市的大医院引进了世界上最先进的医疗技术与设备，集中了高新技术、优秀卫生人才；而农村和城市社区医院，却缺乏引进先进的医疗技术、设备，合格的卫生人才和全科医师的条件，甚至是城市的一些中小医院也缺乏较高水平的医疗资源。

1.2.2“看病难、看病贵”问题突出

“看病难、看病贵”是人们在购买医疗服务时对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。我国的医疗服务体系虽然有了很大发展，但与人民群众的健康需求相比，还有很大差距。有学者的调查结果显示，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院，充分说明了群众“看病难、看病贵”的基本状况。当前看病难、看病贵已经成为城乡居民反映的突出问题。

1.2.3医药生产流通领域秩序混乱

我国的药品和医用器材生产流通企业数量多、规模小，且政府相关部门缺乏对之实施有效监管。药品作为商品，按一般市场经济规律，药品在供大于求的情况下，价格应该呈下降。但我国的药品却出现价格上升，越贵越好卖的反常情况。其主要表现为：一些药品生产企业蒙蔽监督管理部门，违规操作药品定价；现行医院的药品收入加成机制，诱导医院买卖贵重药，医生开大处方；替代药品泛滥。

2我国医疗卫生改革出现问题的原因——基于市场失灵理论的分析

市场失灵，是指市场机制不能使资源配置达到最有效率和消费者获益最大的状态。过度市场化导致市场失灵，是我国医疗卫生领域问题重重的症结所在。

改革开放后，我国医疗卫生改革长期以市场为导向。目前来看，我国的医疗卫生改革主要包括三部分内容：医疗保险制度的改革，核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构的改革，重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制”；药品生产流通体制的改革，则着眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后，都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。

然而市场失灵理论却指出，上述假设的后半部分是完全错误的，公共卫生领域充满了“市场失灵”。具体来说，主要包括四个方面：

（1）信息不对称。由于医疗服务必须以一定专业知识为基础，存在专业权威，医生比患者具有更多的信息，医生很难从技术上和伦理上做到与患者的偏好一致，而患者对用药、治疗方案没有选择的余地。患者的信息缺乏加上政府投入不足，其结果必然导致开大药方、作不必要的检查，造成医疗费用上涨。

（2）不确定性。由于就医者对自己健康状况、疾病的严重程度并不确定以及医生也不能完全确定其治疗效果，使得个人遭遇疾病的风险和损失会很大。一旦重病、大病缠身，患者所承担的医疗费用将大大增加。

（3）不完全竞争。由于医疗技术的专业性所构成的市场门槛过高而造成了一定的进入障碍，限制了医疗服务的竞争性。

（4）垄断性。医疗的前三个特点决定了医疗的垄断性。由于患者讨价还价的能力远远低于医护人员，出于对健康的需求，只能被动地接受医院的供给价格。当市场垄断地位决定的医药价格成为垄断价格时，过高的医疗费用将超过居民支付能力，产生医疗不公。

因此医疗卫生领域的过度市场化，使得我国医疗卫生改革失败，由此产生了上述第三部分的众多问题。

3我国医疗卫生改革的出路——基于公共产品理论的思考

3.1公共产品理论视角下的医疗卫生产品分类及其提供

医疗市场中的“市场失灵”为政府介入提供了依据。那么政府在医疗卫生领域应该扮演怎样的角色，我国医疗卫生改革的出路在哪里呢？盛行于西方的公共产品理论或许可以提供一些思考。

按照公共产品理论，整个社会产品分为公共产品和私人产品两大类。按照萨缪尔森的定义，公共产品有受益上的非排他性和消费上的非竞争性两个标准，据此，可以将医疗卫生产品划分为三大类型：

（1）纯公共医疗卫生产品，同时满足以上两个条件，比如，疾病与健康监测，传染病监测，重大传染病的控制与预防，突发医疗卫生事件的处理，医疗卫生课题的科学研究，健康教育等。这些领域具有很强的正外部效应，市场不起作用，应完全由政府提供。

（2）准公共产品，满足以上两个条件之一，或者两个条件都不完全具备，但却有较大的外部性。比如，预防免疫、妇幼保健、计划生育和从业人员健康检查等，这类产品具有消费上的竞争性，具有明显的社会效益，但根据现阶段国家和各地区的财力和卫生资源状况，还不能完全由政府提供，需要政府和个人按比例共同承担。这种的卫生产品，如公民的医疗服务，我们国家目前还不可能提供免费的医疗服务，必须通过建立医疗保险（保障）体制，由国家和个人和保险公司共同承担。

（3）私人卫生产品，不具有以上两个条件的卫生产品，比如，大多数的保健服务、康复服务和医疗服务等。这类产品应由个人根据自己的实际情况消费，政府只负责加强对此类卫生服务机构的管理，无须承担此类产品的费用。

所以，应对卫生服务进行分类，并建立多元供给体系。纯公共产品完全由政府负责；准公共产品实行有限市场，政府部分负责；私人产品完全交由市场负责。即理顺在医疗卫生领域政府与市场关系，准确定位，让它们分别发挥其应有的功能，才是我国医疗卫生改革的出路。

3.2多元主体供给机制的具体政策建议

（1）增加各级政府的投入，提高核心主体供给效率。基本医疗卫生制度的公共产品特性，必然使中央和地方各级政府成为供给的核心主体。

针对政府供给的“劣币驱逐良币”等问题，中央和地方各级政府必须明确其投入责任、改革投入机制、加强绩效考核和问责制、强化第三方监督检查、提升信息化管理水平和优化管理手段，通过建立健全我国医疗卫生法律制度来规范和完善投资主体的责任，逐步提高供给效率。

（2）引导民间资本的投入，完善市场参与模式。民间资本具有市场灵敏度高、参与性强的优势。特别对于基本医疗卫生服务而言，具有可观的预期收益性和可市场化的特性，因此对于大量处于“游资”状态的我国民间资本很有吸引力。

但在私人参与基本医疗服务公共产品提供中，政府必须负有三项基本责任：一是政府要为公共产品的私人供给者提供制度的保障和激励；二是在公共产品的私人提供过程中，政府必须对可能出现的某些负外部性问题进行规范制约；三是政府必须对公共产品的消费者给予必要的保护。

（3）鼓励非营利组织的投入，推行志愿事业机制。在基本医疗卫生制度的供给方面，非营利组织相比政府部门和市场组织，表现出人性化、回应性及成本效益的巨大优势，可以起到拾遗补缺的作用，特别是针对基础设施和服务条件比较落后的我国中西部地区和老弱病残妇女儿童等社会弱势群体。

4结语

在回顾我国我国医疗卫生改革历史中发现问题，更要立足当下解决问题，由于医疗卫生改革是一个庞大的课题，本文基于市场失灵理论的原因分析，以及基于公共产品理论的对策建议，只是一个观察视角，也不免有简单化的倾向，但我认为这种尝试是有意义有必要的。

切实解决人民群众“看病难、看病贵”问题是时代的要求，也是历史赋予我们的责任。希望能有更多的学者投身医疗卫生改革领域的研究，为全面推进我国医疗卫生体制改革与发展、不断提高广大人民群众的健康水平而努力奋斗。

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