针刺对复发-缓解型多发性硬化患者疲劳的疗效评价及对血清白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α的影响

李康宁 樊永平 王文明 李倩



针刺对复发-缓解型多发性硬化患者疲劳的疗效评价及对血清白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α的影响

李康宁 樊永平 王文明 李倩

目的 观察针刺对复发缓解型多发性硬化患者疲劳症状的临床疗效，以及针刺的安全性，并探讨可能的作用机理。方法 将21例合格受试者随机分成治疗组与对照组。治疗组11例选取足三里、三阴交、百会针刺治疗，对照组10例偏离上述穴位浅刺，每天1次，共10次。针刺前后对患者进行Kurtzke扩充后的MS伤残量表（expanded disability status scale，EDSS）、多发性硬化疲劳影响量表（modified fatigue impact scale，MFIS）、多发性硬化影响量表（multiple sclerosis impact scale，MSIS-29）评估，用酶联免疫吸附法（ELISA）检测外周血IL-1β、TNF-α的变化情况。结果 治疗组和对照组针刺前后EDSS未见明显差异；治疗组针刺后MFIS评分与治疗组针刺前比较，有明显降低（P＜0.05），而对照组针刺前后MFIS评分未见明显差异；治疗组针刺后MSIS-29评分与治疗组针刺前相比，有非常明显的降低（P＜0.01），而对照组针刺前后MSIS-29评分未见明显差异。治疗组针刺后IL-1β血清浓度较治疗组针刺前有非常显著的降低（P＜0.01），对照组针刺后IL-1β血清浓度较对照组针刺前也有非常显著的降低（P＜0.01）。治疗组、对照组针刺前后TNF-α血清浓度无明显差异，两组间比较亦未见明显差异。结论 针刺可以有效缓解复发-缓解期多发性硬化患者的疲劳症状，提高患者的生活质量，且安全可靠，针刺可能通过降低IL-1β起到缓解疲劳的作用。

多发性硬化； 针刺； 疲劳； 白细胞介素-1β； 肿瘤坏死因子-α

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统（central nervous system，CNS）慢性炎症脱髓鞘疾病［1-3］，根据发病部位的不同，临床症状表现多样，其中疲劳是MS患者最常见的伴随症状［4］，且可进一步加重患者的神经残疾和肢体障碍程度，使患者的生存质量明显下降［5］。目前针对疲劳的治疗药物相对较少，常用的药物有金刚烷胺，但其不良反应较明显，经济成本较高，很容易产生耐药性［6］，极大地限制了临床应用。目前亟需找到一种有效且安全可靠的治疗方法，针刺作为一种绿色的治疗手段，已广泛用于慢性疲劳综合征的治疗，且效果显著［7-9］。本研究采用随机、对照的方法，对针刺治疗的21例复发-缓解型多发性硬化患者的疲劳症状进行疗效评价及安全性评价，并探讨其可能的作用机理。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年1月至2015年12月期间，在首都医科大学附属北京天坛医院中医科就诊的21例缓解期伴有严重疲劳的复发-缓解型MS患者为研究对象，随机分为治疗组和对照组。两组患者年龄在16～60岁，治疗组首发年龄（29.18±10.33）岁、对照组（29.80±11.88）岁；治疗组病程（4.91±2.74）年、对照组（7.35±5.86）年；治疗组EDSS评分（3.36±1.21）、对照组（3.60±1.31）；治疗组复发次数（2.09 ±1.45）、对照组（2.00±2.31）。两组病例基线数据（年龄、性别、病程、首发年龄、EDSS、复发次数等）经统计学处理均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

诊断标准：MS诊断参照 2005年修订的 McDonald标准［10］。

纳入标准：（1）年龄16～60岁；（2）符合2010年改版的用于MS诊断的McDonald标准，所有患者排除其它免疫性疾病及应激性疾病，并且处于缓解期；（3）FSS评分：FSS≥4分；（4）EDSS评分：1.0～6.5；（5）具有一定的理解和阅读能力，能够正确理解量表的有关内容并做出回答；（6）受试者自愿并签署知情同意书。

排除标准：（1）BDI≥29，严重抑郁患者；（2）患严重心、肝、肾功能不全及其他严重影响生命体征平稳的疾病；（3）使用抗疲劳药物者；（4）妊娠期或哺乳期患者；（5）治疗中出现严重不良反应，使治疗不能继续者；（6）由于感冒、感染、近期过度劳累所造成的急性疲劳患者；（7）未按要求完成全部治疗计划或中途退出者。

1.3 治疗方法

治疗组11例选取足三里、三阴交、百会针刺治疗，对照组10例偏离上述穴位浅刺，每天1次，共10次。治疗组：针具选用直径0.25 mm，长40 mm的一次性针灸针。患者取无枕平卧位，穴位皮肤常规消毒。依次取足三里、三阴交、百会。百会穴以45°向后斜刺入8 mm，足三里、三阴交以90°直刺入30 mm，进针至所需深度后留针30分钟，留针期间每隔10分钟运针1次，运针手法为幅度10～15 mm及频率60 ～90次/分钟的提插捻转法，约5秒钟。对照组：浅刺法作为对照方法，针刺部位在偏离经穴附近，针刺深度约为治疗组的1/4，不施手法，不求得气，治疗时间同针刺组。

1.4 疗效评价

采用修订的疲劳影响量表（modified fatigue impact scale，MFIS），该量表共21个条目，包括躯体（9项）、认知（10项）、心理（2项）。每个条目的描述都分为5级，按其所出现的频率排列，从无到几乎总是出现，分别赋值0～4分，即：0分（无）、1分（很少）、2分（有时）、3分（经常）、4分（几乎总是），分值越高其疲劳程度越严重。

多发性硬化影响量表（multiple sclerosis impact scale，MSIS-29）是自评量表，共29项，包括躯体（20项，为第1～20条目）及心理（9项，为第21～29条目），主要调查MS对患者过去2周生活的影响，分值越高其生存质量越差。

1.5 统计学处理

所得数据用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据符合正态分布方差齐，各组的自身前后比较采用配对样本t检验，两组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 针刺前后EDSS、MFIS、MSIS-29评分比较

治疗组和对照组针刺前后EDSS未见明显差异；治疗组针刺后MFIS评分与治疗组针刺前比较，有明显降低（P＜0.05），而对照组针刺前后MFIS评分未见明显差异；治疗组针刺后MSIS-29评分与治疗组针刺前相比，有非常明显的降低（P＜0.01），而对照组针刺前后MSIS-29评分未见明显差异。见表1。

2.2 血清IL-1β、TNF-α浓度比较

治疗组针刺后IL-1β血清浓度较治疗组针刺前有非常显著的降低（P＜0.01），对照组针刺后IL-1β血清浓度较对照组针刺前也有非常显著的降低（P＜0.01）。两组间比较如下：治疗组针刺前IL-1β血清浓度较对照组针刺前明显偏高（P＜0.01）（即初入组时的水平，两组基线不一致），治疗组针刺后IL-1β血清浓度较对照组针刺后偏高（P＜0.05）。治疗组针刺前后TNF-α血清浓度无明显差异，对照组针刺前后TNF-α血清浓度也无明显差异，两组间比较亦未见明显差异。见表2。

表1 两组患者针刺前后量表评分比较（±s）

表1 两组患者针刺前后量表评分比较（±s）

注：与治疗组针刺前比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

例数EDSS　MFIS　MSIS-29治疗组11针刺前　3.36±1.21　50.08±11.40　91.90±19.18针刺后　3.05±1.35　35.53±14.84a　68.28±20.60b对照组 　10针刺前　3.60±1.31　51.35±14.89　80.59±20.14针刺后2.80±1.06　42.48±14.06　67.89±15.18

表2 两组患者针刺前后血清IL-1β、TNF-α水平比较（±s）

注：与治疗组针刺前比较，aP＜0.01；与对照组针刺前比较，bP＜0.01。

例数　IL-1β（pg/mL）　TNF-α（pg/mL）治疗组11针刺前　0.952±0.067　0.120±0.009针刺后　0.784±0.030a　0.118±0.009对照组 　10针刺前　0.850±0.057　0.113±0.007针刺后　0.741±0.014b0.117±0.010

3 讨论

MS是CNS最常见的慢性炎性脱髓鞘疾病，其病因尚不明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致CNS髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，可累及轴突及神经细胞，是导致青壮年致残的最常见疾病之一［11-12］。患者的疲劳症状可能与MS神经功能缺损有关，而疲劳反过来又可以加重神经功能缺损，特别表现在肢体运动方面［13］。金刚烷胺是目前临床治疗疲劳最常使用的药物，多项临床试验证明了其有效性［14］，但MS病程一般较长，金刚烷胺的不良反应和高费用使患者依从性较差。针灸治疗MS疗效肯定，特别是在改善患者肢体力量、疼痛、麻木和焦虑等方面，安全、经济、简便易行［15-17］。

MS属中医“骨痿”的范畴，《黄帝内经·素问》言：“阳气内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”这与MS患者最常见的肢体无力、感觉障碍等临床表现十分符合。肾主骨生髓，脑为髓海，提示本病的发生与肾的关系密切。疲劳属于中医“虚劳”“虚损”等范畴。《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚。”疲劳为害，涉及五脏六腑，主要以肝、脾、肾为主，正如《素问·示从容论》所云：“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤。”MS病程缠绵，正邪斗争，痰瘀搏结日久，病久体虚，发作期邪实为患，缓解期则正气亏损，五脏功能失调，肝脾肾俱虚。根据MS的病机特点，结合临床实践，课题组选取百会、足三里、三阴交进行针刺。百会是督脉上的穴位，MS主要病变集中在脑和脊髓，督脉入络脑，取督脉上的百会穴，属于就近取穴，可以直接刺激病灶局部，“脑为元神之府”，针刺百会可以醒神开窍，督脉主要负责调节人体的阳气，百会又居于高巅之上，有助调理阳气、益气提升。足三里是足阳明胃经的穴位，是常用的保健穴位，胃经为水谷之海，气血生化之源，针刺足三里有健脾和胃、扶正培元之效。三阴交是足太阴脾经的穴位，为足三阴经的交会处，阴气较盛，针刺三阴交旨在养血滋阴、平肝潜阳。三穴合用，百会居上，可益气升阳，足三里居中，可化生气血，三阴交居下，可滋阴养血，如此则阴阳气血皆和，既可以调理脾胃，培补元气，又可以活血通络，平衡脏腑阴阳，达到强身健体、缓解疲劳的功效。

临床文献也证实了针灸可以有效降低慢性疲劳综合征患者的疲劳程度及伴随症状，足三里、三阴交、百会是出现频率非常高的取穴［18-20］；动物实验表明其作用机制可能与血清中IL-1β［21］、TNF-α［22］等因子变化相关，但针刺缓解多发性硬化患者疲劳的作用机制尚缺乏相关文献报道。本研究结果也证实，针刺可能通过降低血清中IL-1β的水平来起到缓解疲劳的作用。在研究过程中，未发现相关不良反应的产生，表明针刺安全可靠。两组患者针刺前后EDSS评分未见明显差异，只表现出降低的趋势，由于EDSS是定量反映MS患者CNS 8个功能系统的残疾程度，且两组患者均处于缓解期，病情相对比较稳定，故针刺不会对EDSS评分造成很明显的影响。

综上所述，针刺百会、足三里、三阴交能够显著减轻复发-缓解型多发性硬化患者的疲劳症状，其作用机制可能与针刺后血清IL-1β水平降低有关，针刺作为一种绿色的治疗手段，安全可靠，简便易行，在治疗多发性硬化患者疲劳症状方面应用前景广阔。

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（本文编辑：韩虹娟）

R245

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.040

国家自然科学基金（81473640）；北京市自然科学基金（7142053）；北京市中医药科技项目（QN2013-06）；首都医科大学附属北京天坛医院“苗圃工程”（2014MP04）

100050 首都医科大学附属北京天坛医院中医科

李康宁（1982-），女，博士，医师。研究方向：中医内科脑病学。E-mail：lkn82@163.com

樊永平（1965-），博士，教授，博士生导师。研究方向：中西医结合神经系统疾病临床和基础研究。E-mail：yongpingf@ hotmail.com

（2016-04-19）