注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与预防措施

任莹+柳凯丽

【摘要】 本文选取本科200例使用注射低分子肝素住院患者， 采用自身对照法分析注射用低分子肝素皮下注射导致皮下出血的原因及预防措施。通过比较， 改良方法注射后疼痛程度、瘀血情况明显减少， 总之， 正确的操作和规律轮换间隔注射是避免皮下出血的有效措施。

【关键词】 注射用低分子肝素；注射方法；皮下出血；预防措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.135

低分子肝素是20世纪70年代发现的一种新型的抗凝药物， 与其他肝素相比， 生物利用度高、抗凝作用强、副作用少等特点， 在临床上广泛应用， 主要是预防血栓疾病、治疗血栓疾病及血液透析预防血栓形成。低分子肝素注射液是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。常见的低分子肝素注射液有：依诺肝素钠注射液， 低分子量肝素钙注射液， 达肝素钠注射液等。使用于治疗不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死。目的是预防和治疗静脉血栓性疾病和血栓的形成， 本文是注射低分子肝素预防血栓的形成[1]。它通过抑制凝血因子和凝血酶来发挥其抗血栓形成的作用， 皮下注射后主要是注射部位的皮下出血[2]。本科主要应用于心肌梗死、不稳定性心绞痛的治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年7～8月本科200例使用注射低分子肝素住院患者， 其中心绞痛患者112例， 心肌梗死患者88例， 其中男102例， 平均年龄61岁， 皮下注射低分子肝素1428次。女98例， 平均年龄63岁， 皮下注射低分子肝素1372次。入院时首先询问过敏史及疾病史， 然后检查血常规、凝血功能， 均正常范围内。在药物使用过程中， 严密观察注射部位有无不良反应的发生如：瘀血、硬结及疼痛。

1. 2 方法 选用200例住院患者自身对照方法。每天注射2次（Q12 h）， 相同人员、不同时间， 选择同一部位不同位置、不同的方法注射， 连续7 d。注射前首先对进行患者药理知识宣教。早：利用传统方法皮下注射注射。让患者半坐位或平卧位， 选取腹部为注射部位， 取出注射用低分子肝素针， 排气后左手食指和拇指间距5 cm绷紧注射部位的皮肤， 右手持针30～40°进针， 然后缓慢推注， 迅速拔针， 嘱患者用棉球按压注射部位5 min。晚：利用改良注射方法。常规消毒后左手食指、拇指以5～6 cm距离捏起患者腹部皮肤呈一皮皱， 右手以握笔试持针， 在皮邹顶层垂直进针， 针头刺入皮肤0.5～1.0 cm深， 回抽无回血后， 缓慢推注药物， 皮肤在注射全过程保持皱褶状态， 注射完毕后针头在皮肤内停留3～5 s， 让余滴药液在皮下组织充分吸收， 拔针后嘱患者或家属按压注射部位10～15 min， 按压力度以下陷1 cm皮肤为准[3]。

1. 3 注射部位的特点 此药是抗凝作用， 半衰期是12 h， 注射2次/d， 为了减轻患者的痛苦， 首先是腹部注射， 因为腹部注射面积大、皮下脂肪厚， 腹壁有丰富的毛细血管网、且皮下有相对恒定的温度， 药液吸收比较快， 也不受运动的影响等特点。应选择以腹部脐上5 cm脐下5 cm为上下边界， 左右锁骨中线内外5 cm， 避开肚脐1～2 cm左右为注射部位， 每天交替注射部位。

1. 4 规律轮换部位间隔注射法 根据腹部做正方形（避开肚脐1～2 cm）， 左右交替注射， 从左到右、自上而下顺时针轮换注射部位， 每次注射后做1个标记， 两次皮下注射点间隔距离在3 ～5 cm， 为了避免不良反应的发生， 不能在皮肤破损、皮下硬结、手术瘢痕、有斑或痣的地方注射。

1. 5 注射部位观察 每次注射完必且正确按压5～10 min后， 观察注射部位的情况， 如於癍、出血等不良反应， 询问患者的疼痛程度， 记录在护理记录单上。

2 原因分析

2. 1 注射部位 传统皮下注射部位主要在上臂三角肌外缘、腹部这两个部位， 由于上臂宏三角肌的外缘， 注射面积相对较小、皮下脂肪层相对薄、皮下组织很薄、易刺入肌肉层、肌层毛细血管丰富， 同一部位长期注射可出现局部血液循环障碍， 硬结形成， 注射针头易穿透脂肪层进入肌肉。而腹壁皮下注射吸收好， 可以减少瘀斑硬结的发生， 又因皮下脂肪丰富、毛细血管少， 药物吸收性好。

2. 2 注射角度和深度不当 皮肤浅筋膜区分布较丰富的神经和血管， 进针过浅或针头斜着刺入皮肤， 造成针头损伤区域扩大易引起疼痛， 加之内外穿刺点不在同一位置， 易造成皮下出血， 使其瘀血。进针角度过大， 会使针头进入肌肉层， 药液随之被推进肌肉层， 由于肌层的毛细血管网少， 药物吸收差易形成血肿， 机化后易形成硬结。腹部垂直进针从而可减少皮下损伤面积。垂直进针深度是斜刺深度的1倍， 药物完全注入在皮下组织深部， 吸收效果好。由于此药的作用是抗血小板凝集， 损伤局部的小血管易引起出血， 从而形成瘀血或硬结。注射时若食指、拇指提起腹壁皮肤形成皱褶， 从最高处以握笔的形式垂直刺人， 此方法损伤局部组织小， 由于腹部毛细血管网丰富， 药液易于吸收， 因而不易引起出血、形成硬结。且垂直进针角度大， 进针快， 针头在皮肤内行程短， 损伤组织较少， 皮肤疼痛减少。传统进针角度是30～40°， 针头在皮肤内行程长， 针头斜面对组织的损伤面多， 面积大， 患者疼痛较明显。

2. 3 按压时间及力度不当 注射完毕后停留3～5 s， 使皮下组织充分吸收药液， 注射完毕后顺时针角度拔针。使用棉球局部按压10～15 min， 按压力度以皮肤下陷1 cm为准。可以使血液凝固， 在血液未凝固之前停止压迫易导致皮下出血。据文献资料显示[4]， 凝血功能异常、血小板少或大剂量使用抗凝药物者， 根据患者的情况可适当延长压迫时间， 垂直压迫穿刺部位， 避免揉搓穿刺部位， 以免引起腹壁毛细血管破裂出血， 出现於癍6 h内禁止热敷， 避免血管扩张引起出血形成大面积於癍[5， 6]。

2. 4 针头斜面带入药液 在皮下注射之前常规进行排气， 避免空气进入皮下。由于注射用低分子肝素剂量少， 药物刺激大， 排气后使针头外有药液， 刺激皮肤引起疼痛， 使用预灌针剂无需排气， 注射时针头向下， 把空气弹至药液上方， 预灌针针筒内有0.1～0.12 ml的空气， 注射器针头及乳头内残余量为0.07～0.08 ml， 除填充注射前的乳头及针梗外， 多余的空气等注射完毕填充针头及乳头， 这样针头外没有没有药液， 减少了药物对皮肤的刺激， 减轻了患者的疼痛， 保证了患者药物的剂量。注射完毕针尖在皮肤内停留3～5 s后再拔出， 不仅增加药液在脂肪内吸收和扩散， 减轻患者的痛苦， 避免了药物对皮肤的刺激。排气后针头尖端沾有药液， 接触皮肤后易造成皮肤瘀血、出血。

2. 5 药液推注速度 若推药速度过快， 短时间内使局部药物浓度过高， 刺激局部毛细血管产生硬结或出血。推药速度过慢， 针尖在皮下组织停留时间长， 药物刺激对皮肤的时间长， 易导致局部痉挛、疼痛[7]。

2. 6 其他原因 注射用低分子肝素抗凝作用较弱， 但与阿司匹林、水杨酸类、右旋糖酐等联合应用， 会影响血小板聚集而增加出血的危险。一般使用4号针头， 如过粗会使皮肤毛细血管损伤面积大， 易引起皮下出血；如过短， 会使药液外漏到皮内， 刺激皮肤引起疼痛[8， 9]。

3 小结

使用注射低分子肝素时， 首先做好药物知识的宣教， 特别是操作时的配合及药物的副作用。再确定注射部位、垂直注射法， 注射顺序， 每次注射间隔距离， 根据病情合理的推药速度及按压的时间和力度。可以有效的避免因注射低分子肝素钠导致皮下出血所形成“花肚皮”， 皮下出血形成的硬结。

参考文献

[1] 俞凯， 孙敏燕. 低分子肝素与肝素在赢液灌流中的疗效比较. 医药导报， 2011， 30（1）：59-60.

[2] 许秀丽， 朱秀勤， 邢攸红， 等. 低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究. 中华护理杂志， 2003， 38（1）：1792-1793.

[3] 侯岩芳， 赵伟， 陈玮， 等. 皮下注射低分子肝素不同进针方法对出血的影响. 中国实用护理杂志， 2003， 19（13）：46.

[4] 吴海燕. 低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究. 现代中西医结合杂志， 2011， 20（14）：1792-1793.

[5] 廉秀花， 杨美功. 低分子肝素皮下注射方法的改进. 护士进修杂志， 2007， 22（1）：90-91.

[6] 张华， 倪琴， 吴歆华. 改良低分子肝素注射手法减少皮下淤血的护理观察. 解放军护理杂志， 2005， 22（6）：96-97.

[7] 黄和平， 陈平， 孙元美. 循证护理在腹部皮下注射中的护理研究. 护士进修杂志， 2004， 19（5）：410-412.

[8] 刘萍. 低分子肝素钠两种皮下注射法的临床观察. 齐鲁护理杂志， 2006， 12（4）：307-307.

[9] 张玲霞， 吴小华. 注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与护理进展（综述）. 安徽卫生职业技术学院学报， 2014（5）：88-89.

[收稿日期：2016-07-06]