经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石的临床研究

罗家柱+欧阳红飞+杜春兵

【摘要】 目的 探讨经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石的临床效果。方法 回顾性分析32例肝内胆管结石患者的临床资料， 随机分为观察组和对照组， 各16例， 对照组患者经规则性肝切除手术治疗， 观察组患者经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗， 观察比较两组的治疗效果。结果 观察组患者总有效率为93.75%， 明显高于对照组的75.00%（P<0.05）。观察组并发症发生率6.25%、结石残留率6.25%、复发率6.25%均明显低于对照组的25.00%、31.25%、18.75%， 比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石的疗效确切， 操作简便， 术后无胆漏发生， 且碎石、取石效率高， 值得临床推广应用。

【关键词】 肝胆道造瘘；硬质胆道镜；肝内胆管结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.040

对照组患者的总有效率为75.00%， 观察组患者的总有效率为93.75%， 观近年来， 随着人们生活水平的提高， 肝内胆管结石的发病率逐年上升， 肝切除手术是治疗肝内胆管结石的重要手段， 但由于肝脏胆管的解剖结构多有变异， 肝内胆管结石的手术难度较大。有研究表明， 肝内胆管结石术后结石残留率约为30%， 复发率甚至高达70%[1]。随着胆道微创技术的发展， 经皮肝胆道造瘘（percutaneous hepatoc?holangiostomy， PCH）硬质胆道镜已经成为治疗肝内外胆管结石的重要手段， 且随着手术方法的不断改进， 治疗效果也在不断提高[2]。为了进一步探讨经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石的临床效果， 现将本院2013年1月～2016年1月收治的32例肝内胆管结石患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将2013年1月～2016年1月本院收治的32例

肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析， 且入选患者均经经超声CT或MRCP检查， 肝内胆管扩张直径均>3 mm， 无明显肝局部萎缩及纤维化， 无肝胆管肿瘤， 凝血指标基本正常。根据治疗方法不同将患者分为观察组和对照组， 各16例。对照组中男9例， 女7例， 年龄30～78岁， 平均年龄（48.9±12.3）岁；左肝胆管结石5例， 右肝胆管结石3例， 左右肝胆管结石4例， 左右肝胆管合并胆总管结石4例；观察组中男10例， 女6例， 年龄31～77岁， 平均年龄（48.5±12.6）岁；左肝胆管结石4例， 右肝胆管结石4例， 左右肝胆管结石6例， 左右肝胆管合并胆总管结石2例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者术前均经B超、CT或MRCP等检查明确结石情况。对照组患者在全身麻醉状态下， 行规则性肝切除手术， 并常规切除胆囊， 胆总管T管引流， 妥善缝扎， 于手术结束前， 在肝断面和小网膜孔放置引流。观察组患者先行经皮经肝穿刺胆管引流术， 根据肝内胆管结石的具体部位选择穿刺入路。局部麻醉后， 经皮肝穿刺， 回抽到胆汁后放入超滑导丝， 经导丝置入8F导管引流。3 d后， 行经皮肝胆管造瘘硬质胆道镜取石术， 硬膜外麻醉下， 退出引流管， 将引流口处皮肤切开， 用扩张器沿导丝旋转推进， 逐步扩大经皮经肝胆道瘘道， 拔出扩张器， 留下鞘管。应用硬质胆道镜经鞘管直达目标胆管， 并向目标胆管灌注生理盐水， 找到结石后用网篮套取等方式取石， 结石过多， 一次难以取净者， 可多次重复再取。

1. 3 疗效评定标准[3] 治愈：患者临床症状全部消失， 经影像学检查证实无结石残留；有效：患者偶有上腹部不适， 但经影像学检查证实无结石残留；无效：患者术后腹部疼痛、发热、寒战症状没有明显改善， 仍需要住院治疗。总有效率=治愈率+有效率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 对照组患者的总有效率为75.00%， 观察组患者的总有效率为93.75%， 观察组总有效率明显高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后并发症及复发情况比较分析 对照组患者中发生胆漏1例， 感染3例， 并发症发生率为25.00%；

5例结石残留， 结石残留率为31.25%；3例复发， 复发率为18.75%；观察组患者中发生感染1例， 并发症发生率为6.25%；1例结石残留， 结石残留率为6.25%；1例复发， 复发率为6.25%；观察组并发症、结石残留和复发情况均明显低于对照组， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肝内胆管结石是临床上常见的一种难治性胆道疾病， 在我国发病率较高， 常合并胆管狭窄或变异等并发症， 目前， 对于肝内胆管结石的手术治疗原则是清除病灶， 解除梗阻， 通畅引流[4]。以往采取的规则性肝切除手术， 无法保证结石的清除率， 术后复发的几率也很高。随着胆道微创技术的发展， 经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜已经成为治疗肝内外胆管结石的重要手段， 通过扩张经皮经肝穿刺胆管引流术置入鞘管， 建立一条肝内胆管与外界直接相通的通道， 用硬质胆道镜经该通路进入胆道碎石、取石从而达到治疗的目的[5]。本组资料中， 观察组患者经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗， 总有效率为93.75%， 明显高于对照组的75.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石的疗效确切， 操作简便， 术后无胆漏发生， 且碎石、取石效率高， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 汤万荣， 李少明， 李薇， 等. 经皮肝胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床效果. 中国医药导报， 2015， 12（13）：76-79.

[2] 时鑫， 刘衍民， 文辉清， 等. 经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石. 中华腔镜外科杂志， 2010， 3（5）：393-395.

[3] Hong MY， Yu DW， Hong SG. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct with gastric and duodenal fistulas. World J Gastrointest Endosc， 2014， 6（7）：328-333.

[4] 周心奇， 周建明. 规则性肝切除和经皮胆管胆道镜碎石治疗肝内胆管结石的疗效对比. 现代中西医结合杂志， 2014， 23（28）：3155-3156.

[5] 陈培龙， 金大社， 郭海. 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析. 中国当代医药， 2012， 19（15）：338.

[收稿日期：2016-04-08]