改良强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响

王建晖

改良强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响

王建晖

目的 观察改良强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响。方法 按入组先后顺序将56例脑卒中偏瘫患者分成观察组（28例）和对照组（28例），两组患者均在常规康复的基础上，观察组给于改良强制性运动疗法，对照组给于强制性运动疗法。两组患者均在治疗前后采用Fugl-Meyer运动评价法（FMA-A）和Wolf运动功能测试（WMFT）评价其上肢运动功能以及改良Barthel指数（MBI），评价日常生活活动能力。结果 康复治疗后，两组患者FMA-A评分、WMFT评分、MBI评分均较治疗前增高（P＜0.05），观察组MBI评分平均为（60.74±6.23）分，高于对照组（55.65±6.50）分（P＜0.05）。观察组与对照组康复治疗后FMA评分和WMFT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 改良强制性运动疗法与强制性运动疗法相比可以更显著地提高患者的日常生活自理能力。

改良强制性运动疗法；脑卒中偏瘫；上肢功能；强制性运动疗法

随着医疗诊治水平的不断提高，脑卒中的病死率逐步降低，然而存活下来的大多数患者遗留不同程度的功能障碍，其中55%～75%在发病3～6个月仍有上肢功能障碍［1］，影响粗大和精细动作完成，从而严重影响患者日常生活活动。上肢和手功能障碍的恢复仍是目前脑卒中临床难题之一［2］，本文研究的目的是探讨改良强制性运动疗法与强制性运动疗法相比，在脑卒中偏瘫患者上肢功能康复方面是否具有一定优势。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年3月～2015年3月康复科住院的脑卒中上肢瘫痪患者56例，患者选入标准：均符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议制定的“各类脑血管疾病诊断要点”诊断标准，并经脑部CT或MRI检查所证实［3］，且（1）年龄＞18周岁；（2）伸腕关节＞20°，1 min内可反复操作的掌指及指间关节的伸展活动＞3次，且每次大拇指和食指、中指、小指中任意两指的伸展运动均＞10°；（3）患肢关节的被动活动度：肩屈曲和外展＞90°、外旋＞45°，肘关节伸展＞30°，前臂旋前、旋后＞45°；（4）确保安全，戴上吊带或夹板后要具备一定的平衡能力；（5）可独立完成坐、站、入厕的转移，可借助手扶维持静态站姿≥2 min；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）听理解障碍、视觉障碍、严重记忆力问题以及严重认知障碍［简易精神状态检查（MMSE）＜22分］；（2）明显意识障碍；（3）严重心肺功能障碍及肝肾功能不全；（4）严重高血压、糖尿病等全身疾病；（5）短暂性脑缺血发作及新的脑梗死或出血倾向；（6）存在影响康复训练或康复训练不配合者。分组方法：本研究按入组的先后来分组，将符合上述标准的56例脑卒中上肢瘫痪患者分为两组，分别为观察组（28例）、对照组（28例），两组男女比率、年龄、病变性质，另外还有瘫痪肢体的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1对照组康复方法 该组患者采用强制性运动疗法，根据患者的个体差异，选择合理有效的塑形任务。首先给患者健侧肢体戴上联指手套或用夹板固定，限制其前臂、腕部及手指的屈伸，阻止患者使用该肢体，固定时间不少于患者清醒时间的90%。然后每日完成塑形动作7～8项，在训练的前、中、后各进行5 min的牵拉放松，塑形动作包括：使用筷子或餐勺、手持杯子、堆杯、捡玻璃球或黄豆、插木钉、套圈、拧螺丝、书写毛笔字、涂颜色、下象棋等。训练期间，在患者取得进步时，给予直接、积极的鼓励及认可。强化训练6 h/d，5 d/w，连续2 w，共60 h。

1.2.2观察组康复方法 （1）协调功能强化训练：在强制性运动的基础上减少健侧肢体的固定时间，强调健侧和患侧的协调运动，增强健患协调训练，进而提升脑卒中偏瘫患者上肢功能。固定方法与强制性运动疗法相同，只是限制时间有所不同，仅在治疗时间内给健侧上肢配戴限制性手套。（2）强化训练：采用塑形技术给予集中强化的塑形训练。集中、重复、强化训练患侧肢体。塑性动作：上肢包括：①使用筷子或餐勺；②手持杯子、握球、堆杯；③捡玻璃球或黄豆；④套圈；⑤拧螺丝；⑥书写毛笔字；⑦填颜色；⑧下棋等。下肢包括：①起坐训练；②运动平板训练；③室外步行训练；④上下楼梯训练；⑤平衡训练；⑥单腿负重训练。（3）训练要求：每日进行2～3个塑形动作训练，在训练室中强化练习1 h，其余时间在日常生活活动中进行，包括转移、入厕、穿衣、进食等，时间为2 h/d，5 d/w，连续训练6 w，共60 h。

作者单位： 河南大学附属南石医院康复医学科，河南 南阳 473000

1.3观察项目及评定标准

1.3.1评测方法 在治疗前后均有同一位不参与治疗、经过专业培训的康复医师对两组患者进行单盲评定。

1.3.2评测项目及标准 评测上肢功能障碍患者的项目：Fugl-Meyer运动评估表（FMA）和wolf运动功能测试量表（Wolf motor function test，WMFT）以及改良Barthel指数（MBI）。（1）FMA：Fugl-Meyer运动功能评估主要判定患者运动模式改变情况，最高2分（充分完成），最低0分（不能完成），1分表示部分能完成，分数越高运动功能越好。上肢33项66分，下肢17项34分。＜50分：严重运动障碍；50～84分：明显运动障碍；85～95分：中度运动障碍；96～99分：轻度运动障碍。（2）WMFT：WMFT主要用来评价上肢运动功能情况，有15个项目，l～6为简单的关节运动，7～15为复合的功能动作，动作由简单到复杂，包括近、远端关节，测试患者完成动作的质量和速度。当场计时和动作质量打分，共6个分级（0～5分），以健侧上肢动作为正常标准。分数越高表示患肢功能水平越高，恢复潜力越大。（3）MBI：改良Barthel指数主要评价患者的日常生活活动能力，包括进食、洗澡、个人卫生（修饰）、穿衣、肛门控制、膀胱控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等10项内容。总分100分，分数越高，独立能力越高。

1.4统计学方法

本研究数据均采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）（±s）的形式表示，计数资料则采用［n（%）］的形式表示，组间数据的比较采用χ2检验、t检验或多组F检验。检验水准设定：α=0.05。

表1　两组患者一般资料对比

表2　两组患者康复治疗前后各项指标变化［（±s），分］

表2　两组患者康复治疗前后各项指标变化［（±s），分］

注：“*”表示各组治疗前后比较；“▲”表示观察组与对照组比较

FMA评分　　　　　　　　　　WMFT评分　　　　　　 　　　　 MBI评分组别　　例数治疗前 　治疗后　　　 　治疗前 　治疗后 　治疗前 　治疗后观察组 　28 　34.56±6.05　　60.75±6.34*　　40.13±6.02　　60.41±6.50*　　37.64±4.05　　60.74±6.23*对照组 　28　　34.55±5.98　　56.54±6.22* 　40.55±6.00 　58.65±6.73*　　37.62±5.13　　55.65±6.50*▲P　　　 　　＞0.05　　　　＜0.05*　　 　＞0.05　 　＜0.05*　　 　＞0.05　　 　＜0.05*▲

2 结果

康复治疗后，两组患者FMA评分、WMFT评分、MBI评分均较治疗前增高（P＜0.05），其中观察组MBI评分平均为（60.74±6.23）分，较观察组的（55.65±6.50）分高，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者康复治疗后FMA评分和WMFT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体情况见表2。

3 讨论

强制性运动疗法在1963年提出，主要来源于灵长类动物神经行为学的实验研究，在对灵长类动物患侧肢体的去感觉神经的传入实验中，研究者发现“习得性废用”现象。继而在克服“习得性废用”后，发现动物患侧肢体的功能逐步恢复。因此，把这种治疗方法拓展到人脑卒中及脑外伤的康复中，且得到较好的评价。

强制性运动疗法主要方法：限制健侧肢体运动（吊带、夹板限制健侧上肢活动）的同时进行大量、重复、密集训练。通过运用限制健侧肢体装置，迫使患者在平时生活中多使用患侧肢体，并进行短期强化集中练习，重复训练患侧肢体。期间注重训练项目的生活化，对脑卒中患者的日常生活活动能力及运动功能均具有提高和促进恢复作用。通过对神经病理学的研究发现，强制性运动疗法可募集大量支配患侧肢体的神经元参与活动，在损伤病灶周围，运动功能区发生了重塑现象，填补了其在脑卒中康复中的神经病理学理论基础［4］。

随着临床应用的发展，也发现强制性运动疗法存在的弊端。强制性运动疗法以“习得性废用”和“中枢神经系统可塑性”为理论基础，强制性运动疗法重在强调患侧肢体的单独运动，而忽略了双侧肢体的协同、配合。由于医院这种特定治疗环境，相对家庭及社区，患者住院期间的训练效果往往比较好，强制性运动疗法注重限制健侧肢体以及短时间高强度的运动练习，忽视了双侧肢体在活动中的协同与配合，患者出院后的依从性会有不同程度的降低，且后续效果往往不佳。怎样将患者在医院的康复效果延续到日常生活中，是很多康复同道亟待解决的问题。由于强制性运动疗法在实际临床上有限制，以强制性运动疗法为基础，改良强制性运动疗法应运而生。

改良强制性运动疗法是在强制性运动的基础上演化出来的一种康复治疗技术［5］，采用低强度、长时间的模式，改良和优化强制性运动疗法对健侧肢体的限制方式，仅在治疗时间内给予健侧上肢配带限制性手套限制，固定方法与强制性运动疗法相同，同时给予集中强化的塑形训练，根据患者功能缺损情况选择合适的塑形任务，结合限制健肢活动，对患侧肢体进行大量的、重复的和密集的行为再塑技巧训练［6］。充分调动脑卒中偏瘫患者的主动性和积极性，注重健侧与患侧肢体的协调与配合，从而提高患肢在日常生活环境中使用的频率。康复治疗过程中根据患者的病情与实际功能水平，设计出符合患者个体情况的且具有一定任务指向性塑形动作，训练过程中的执行动作都是日常生活中常见行为，着重培养患者在真实生活环境中的独立性，提高将其取得的康复疗效最大化地应用到真实日常生活的能力。相关研究显示［7］：改良强制性运动疗法通过对患肢进行大量、重复和密集的行为再塑技巧练习，使大多数患者在训练过程中克服了习得性废用，对脑卒中患者上肢功能恢复具有积极的治疗作用［8-9］。本研究也证实：改良强制性运动疗法与强制性运动疗法相比运动功能改善方面没有明显优势，但可以更显著地提高患者的日常生活自理能力。

［1］Brokes JG，Lankhorst，Rumping K，et al. The long termoutcome arm function after stroke: results of a follow-up study［J］. Disabil Rehabil，1999，21（8）：357-364.

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［4］ 毛庆友，徐兆丹. 强制性运动疗法对慢性脑卒中患者上肢运动功能的影响［J］. 临床医药实践，2014，23（9）：670-671.

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［7］瓮长水，潘小燕，王军，等. 强制性使用运动疗法对亚急性期脑卒中患者上肢运动功能的影响［J］. 中国临床康复，2005，9（37）：20-22.

［8］ 徐琳峰. 强制性运动疗法对脑卒中后偏瘫患者上肢功能及ADL的影响［D］. 杭州：浙江大学，2007：16-17.

［9］李雅琼，张婧，王保宏. 护理干预对高龄脑卒中偏瘫患者肢体功能及生活质量的影响［J］. 中国继续医学教育，2015，7（24）：237-238.

Effect of Improved Mandatory Training Therapy to Upper Limb Function of Hemiparetic Stroke Patients

WANG Jianhui Department of Rehabilitation Medicine， Nanshi Hospital Affiliated to He’nan University， Nanyang He’nan 473000， China

Objective To observe the effect of modified compulsory exercise therapy on upper limb function of stroke patients with hemiplegia. Methods 56 hemiparetic stroke patients were divided into observation group （28 cases） and comparative group （28 cases）， comparative group

normal rehabilitation training and observation group

extra improved mandatory training and comparative group

extra mandatory training， all patients’ upper limb function are evaluated by Fugl-Meyer （FMA-A） exercise method and Wolf motor function test （WMFT）， daily viability are evaluated by meliorate Barthel index （MBI） before and after the therapy. Results After therapy， FMA-A value， WMFT value and MBI are increased （P＜0.05）， average value of observation group was （60.74±6.23） and comparative group was（55.65±6.50）， the difference is significant （P＜0.05）， the comparison of FMA and WMFT of the two groups after therapy is no statistical meaning （P＞0.05）. Conclusion Improved mandatory training therapy have better effect than to mandatory training therapy on upper limb function of hemiparetic stroke patients.

Improved mandatory training therapy， Hemiparetic stroke，Upper limb function， Mandatory training therapy

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.126

R743

A

1674-9308（2016）19-0196-03