对比四大组织针对血糖管理的两项联合声明

徐赫男

对比四大组织针对血糖管理的两项联合声明

徐赫男

【编者按】上期我们给出了AACE/ACE糖尿病综合管理流程图中文版，本期将结合国内外专业组织的其他指南，进行对比分析，以帮助大家更好地掌握指南，更灵活地应用到临床实践中。

在2 0 1 5年，除了美国临床内分泌医师学会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合发布了糖尿病综合管理流程（以下简称AACE/ACE流程），美国糖尿病协会（ADA）还联合欧洲糖尿病研究学会（EASD）发布了《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者为中心的治疗立场声明》（以下简称ADA/EASD声明）。两个内分泌组织与两个糖尿病组织所发布的两项指南/声明中，针对血糖管理存在着一些差异。

HbA1c控制目标

表1.中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议

AACE/ACE流程将糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标的切点定为6.5%：对于无合并严重疾病及低血糖风险低的人群，HbA1c控制目标为≤6.5%，对于合并严重疾病且有低血糖风险的人群，HbA1c控制目标定为＞6.5%。而ADA/EASD声明所选择的HbA1c切点则为7%：为减少微血管并发症，一般情况下糖尿病患者的血糖控制目标值为HbA1c ＜7.0%，对于糖尿病病程短、预期寿命长、无严重并发症的患者，可采用更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%），而对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重血管并发症、糖尿病病程长的患者，控制目标可适当放宽至8%。

尽管这两个声明所给出的HbA1c控制目标有所不同，但都体现了以患者为中心的治疗理念，强调个体化和安全性。中华医学会糖尿病学分会（CDS）也在2015年正式发布了《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，其中对HbA1c的控制目标推荐采用了和ADA/EASD声明相同的标准，而中华医学会内分泌学分会（CSE）则在《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中对HbA1c控制目标给出了更细化的标准（见表1）。

一线和二线药物的首选

AACE/ACE流程将二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-4 （DPP-4）抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖同向转运体-2（SGLT-2）抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）或磺脲类/格列奈类（SU/GLN）促泌剂共同列为了一线药物，建议HbA1c ＜7.5%的初诊患者可根据具体情况选用其中之一，如治疗三个月仍不达标，则进行两药联合治疗。不过，在二联方案中，GLP-1受体激动剂被列为第一选择，而且已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准的考来维仑和溴隐亭也被纳入备选。（见图1）

图1 AACE/ACE推荐的高血糖治疗路径

图2 ADA/AACE推荐的高血糖治疗路径

而ADA/EASD声明则指出，在无禁忌证和可耐受时二甲双胍是首选的、性价比最高的一线用药，应在确诊时首选使用，尤其对于生活方式干预后HbA1c仍不能达标的患者；如二甲双胍不耐受，可选择磺脲类、TZD、DPP-4抑制剂、SGLT-2、GLP-1受体激动剂等二线降糖药物；单一药物治疗3个月HbA1c水平不能达标时，应及时联合两种或三种药物治疗；对于二线药物，并未给出选择时的优先顺序（见图2）

CDS的推荐与ADA/EASD声明类似，也将二甲双胍列为了首选的一线药物，不过在《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》中推荐的一线备选药物未纳入DPP-4抑制剂和TZD，二线用药中也没有纳入GLP-1受体激动剂，所推荐的药物也没有纳入SGLT-2，这是出于药物经济学、疗效、安全性和我国国情等因素的综合考虑。（见图3）

胰岛素治疗

在AACE/ACE管理流程中，当血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）时即可在二联或三联方案中考虑使用基础胰岛素，如初诊时HbA1c≥9.0%可考虑直接起始胰岛素。而 ADA/EASD声明虽然也将胰岛素纳入了二联（基础胰岛素）和三联（通常为基础胰岛素）方案，但指出当HbA1c≥9%，为了迅速改善严重高血糖，特别是患者有症状或临床指征（体重减轻、酮症）时，胰岛素应作为联合方案的优先选择，当血糖≥16.7～19.4 mmol/L和/或HbA1c≥10%～12%时，考虑使用联合注射方案，即基础胰岛素联合餐时胰岛素或GLP-1受体激动剂。相对来说，AACE/ACE对胰岛素使用指征的建议更宽松，而CDS的建议似乎要更严格一些，其未将胰岛素列入二线药物（见图3）。

图3 CDS推荐的高血糖治疗路径

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.003