甘肃省会宁县分级诊疗试点模式及效果评价

姚进文，彭丽霞，丁国武，闫宣辰，刘 玉，李芸芸，朱 梦



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

甘肃省会宁县分级诊疗试点模式及效果评价

姚进文，彭丽霞，丁国武，闫宣辰，刘 玉，李芸芸，朱 梦

建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源以及促进卫生服务公平性的重要措施，但在实施过程中存在着很多的困难，以致分级诊疗制度的发展不尽如人意。本研究介绍了甘肃省会宁县分级诊疗试点模式，并评价了分级诊疗试点效果，在此基础上，探索促进分级诊疗制度顺利推行的措施，从而为甘肃省分级诊疗制度的发展提供建议。

分级诊疗；实施效果；会宁县

姚进文，彭丽霞，丁国武，等.甘肃省会宁县分级诊疗试点模式及效果评价[J].中国全科医学，2016，19(22)：2632-2635.[www.chinagp.net]

YAO J W,PENG L X,DING G W,et al.Hierarchical diagnosis and treatment pilot model and effects evaluation of Huining County of Gansu Province[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2632-2635.

建立“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式是近年来我国医改的重大课题，全国各地正在大力推行，甘肃省也在积极推进。2014年甘肃省卫计委印发《甘肃省新农合部分住院病种分级诊疗工作指导意见(试行)》(《指导意见》)，确定2014年2月在平凉市、定西市、白银市会宁县试点推行新农合分级诊疗制度。本研究介绍了会宁县分级诊疗试点模式，对会宁县分级诊疗试点后的医疗服务、患者就医费用及新农合医保基金情况等进行分析，探讨分级诊疗制度实行过程中存在的问题，并以此为例，为构建甘肃省分级诊疗体系提供政策建议。

1　会宁县分级诊疗试点模式及医疗资源情况

1.1会宁县分级诊疗试点模式介绍自甘肃省卫计委发布《指导意见》并确定会宁县为分级诊疗试点后，会宁县根据《指导意见》的精神，结合新农合的实际情况发布了《会宁县新型农村合作医疗部分住院病种分级诊疗工作实施方案(试行)》，积极开展分级诊疗试点工作。在工作中制定“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标，确定全县参合农民、合管管理机构以及省、市、县三级卫生行政部门核定的新农合定点医疗机构为分级诊疗方案的适用范围，并制定了具体的工作措施，主要有：

第一，实行首诊医师负责制。首诊医师负责参合患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作。第二，确定分级诊疗病种并按标准进行付费。会宁县根据本县具体情况，确定县级定点医疗机构和基层医疗机构诊治的病种以及对应定额付费标准。由于本次分级诊疗制度试行过程中村卫生室涉及较少，因此下文中的基层医疗机构不含村卫生室，特指除外。第三，实行分级诊疗范围内病种按级诊治定额付费、越级诊治降低比例补偿。对于病种范围内的患者，只能在县内相应级别的定点医疗机构诊治，并按分级诊疗病种付费标准进行报销补偿；对于病种范围内的患者越级到省、市、县级医疗机构就诊、转诊的，报销比例按省、市、县级别依次降低20%、15%、10%，并且不享受新农合住院最低报销比例达到50%的保底补偿政策。第四，分级诊疗范围外病种鼓励到县内医疗机构优先诊治制度。对于危、急、重症患者确需转外治疗的，应三日内补办县内县级医疗机构出具的转院审批表。对于不便在县内就医的参合人员，因病住院后，需在三日内向县合管办电话登记备案，并需开具在外务工、居住、就读证明等证件，按《新农合实施办法》规定报销；未登记备案或资料不齐全的，报销比例降低10%。第五，实行双向转诊制度。对因医疗条件等原因需要向上转诊的患者，要严格执行向上转诊制度。患者病情稳定后，上级医疗机构应及时将患者转回下级医疗机构进行康复治疗。第六，实行多元化拨付制度。各定点医疗机构要加强医疗质量和安全，有效控制医疗费用。对县内分级诊疗发生的费用，县合管办对医疗机构按定额标准拨付，若实际费用达到、超过定额标准，患者按定额标准交纳自付费用；若实际费用未达到定额标准，患者按实际发生费用交纳自付费用；医疗机构超支自负，结余部分留作医疗机构分级诊疗病种平衡备用金。医疗机构对符合分级诊疗病种规定、擅自越级转诊的，新农合基金不予拨付，由医疗机构自行承担；合理转诊的，转出医疗机构承担该费用的10%。此外政府要明确职责，即加大对分级诊疗制度的宣传力度，加强实施监管以及做好分级诊疗绩效考核。

1.2会宁县医疗资源情况截至2014年底，会宁县共有429个医疗卫生机构，其中2个县级医院，30个乡镇卫生院，284个村卫生室，与三级医疗服务的理念一致。从人力资源的情况来看，全县共有1 568名卫生技术人员，其中县级医院有524人(33.4%)，基层医疗机构(含村卫生室)有869人(55.4%)。全县共有348名执业医师，其中县级医院有123人(35.3%)，基层医疗机构(含村卫生室)有165人(47.4%)。整体来说无论是卫生技术人员数还是医师数，均主要集中在基层医疗机构。从床位资源的布局情况来看，会宁县医疗机构共有床位1 512张，其中县级医院有807张(53.4%)，基层医疗机构有678张(44.8%)。在每千人口床位数配置方面，乡镇卫生院床位数为每千人口1.26张，与建议乡镇卫生院床位数应达到每千人口1.2～1.5张的标准[1]相符。

2　分级诊疗试点效果评价

2.1医疗服务情况与2014年上半年相比，2015年上半年会宁县县级医院的总诊疗人次减少13.42%，乡镇卫生院的总诊疗人次增加54.36%；县级医院的住院人次增加28.28%，乡镇卫生院的住院人次减少8.70%(见表1)。

表1　会宁县县级医院、乡镇卫生院的医疗服务情况(万人次)

2.2患者就医费用情况与2014年上半年相比，2015年上半年会宁县县级医院的次均门诊费用增加42.52%，乡镇卫生院的次均门诊费用减少10.82%；县级医院的人均住院费用增加19.15%，乡镇卫生院的人均住院费用增加23.36%(见表2)。

表2　会宁县县级医院、乡镇卫生院的患者就医费用情况(元)

2.3新农合医保基金运行情况会宁县医保患者2014年上半年、2015年上半年县域外就诊率分别为24.65%(298 686/1 211 710)、22.28%(331 447/1 487 647)。与2014年上半年相比，2015年上半年县域外就诊率降低，但离10%的目标[2]还有很大差距。2014年上半年，有36.55%的医保基金流向县级医院， 7.82%的基金流向乡镇卫生院；2015年上半年，有42.98%的医保基金流向县级医院，7.74%的基金流向乡镇卫生院。

2.4医疗卫生机构收入情况与2014年上半年相比，2015年上半年会宁县县级医院的医疗收入增加45.63%，其中药品收入增加34.24%，基本药物收入增加52.62%，药品收入占医疗收入的比例减少2.56%，基本药物收入占药品收入的比例增加7.44%；乡镇卫生院的医疗收入增加26.91%，其中药品收入增加30.23%，基本药物收入增加29.44%，药品收入占医疗收入的比例增加1.47%，基本药物收入占药品收入的比例减少0.58%(见表3)。

表3　会宁县县级医院、乡镇卫生院的收入情况

2.5双向转诊和医师多点执业情况在与会宁县双向转诊负责人的访谈中了解到，会宁县的双向转诊严格按照转诊的标准执行。第一，会宁县县级医院和乡镇卫生院之间的转诊实施较为顺利。2015年上半年上转率为3.21%，下转率为2.10%。第二，2015年上半年县级医院与省市级医院之间上转率为8.00%，下转率为2.09%，存在“转上不转下，以单向转诊为主”的局面[3]。

2015年4月会宁县开始实施分级诊疗制度医师多点执业工作。县级医院共有多点执业医师94人，要求1名医师负责两个执业地点，1个季度6 d，利用周末时间到乡镇卫生院进行义诊、查房等工作，由乡镇卫生院和医师自己联系。在访谈中了解到，医师1个季度多点执业的平均时间为4 d。对于省市级医师到县级医院执业的情况不容乐观，部分医生表示同时还有行政事务在身，工作较忙，联系比较麻烦；尤其是省级医院的医生，县级医院一些急诊病症处理不了时需要专家的诊断，却由于时间急、路程远，无法使患者得到及时的诊治。

3　讨论

会宁县作为甘肃省分级诊疗制度的首批试点县，在分级诊疗试点的1年多时间里，对这项制度进行了各种探索，成效显著。

3.1合理的医疗资源布局是确保分级诊疗制度顺利开展的前提保障要想使分级诊疗顺利推行，至关重要的一环就是该地区必须有合理的医疗资源配置，不仅医疗机构的数量要合理，基层还要有足够的医务人员。就医疗机构数目来说，会宁县乡镇卫生院、村卫生室的数量占较大比例，与建立分级诊疗体系应首先保障基层医疗服务资源这一研究结果相一致[4]。人力资源方面，会宁县的基层医务人员数量也占较大比例，与基层医疗机构的数目相辅相成；病床设置也符合国家标准。合理的医疗资源布局，为分级诊疗的推进提供了首要保障。

3.2明确定位医疗服务机构分工是分级诊疗体系建立的重要环节分级诊疗体系难以构建的其中一个原因为各级医疗机构功能定位不明确。因此，明确区域内各医疗机构的功能定位是建立合理的分级诊疗体系的重要环节[5]。从会宁县情况来看，与2014年上半年相比，2015年上半年县级医院的总诊疗人次减少，乡镇卫生院的总诊疗人次增加；县级医院的住院人次增加，乡镇卫生院的住院人次减少。可见，分级诊疗制度的实施使得患者流向基层，合理地利用了卫生资源，这是分级诊疗制度实施的效果所在。基层医疗机构承担了主要的门诊服务，而大量的住院服务主要由县级医院承担。可以看出会宁县各级医疗机构分工明确，基层首诊基本见效，基层医疗机构“守门人”的职责得以体现。

3.3分级诊疗制度的实施缓解了群众“看病贵”的局面建立分级诊疗制度，可在基层解决大部分的医疗需求，有利于降低医疗费用，解决“看病贵”的难题[6]，这是分级诊疗制度实施的又一显著效果。2015年上半年，会宁县县级医院的次均门诊费用为96.30元，人均住院费用为3 042.58元；乡镇卫生院的次均门诊费用为36.09元，人均住院费用为1 189.85元，可见基层的医药费用远低于县级医院。分级诊疗制度能够在基层大力推行，这与基层医疗机构实行的基本药物制度有很大的关联。基本药物制度的实施使得全部药物均按进价销售[7]，可以缓解群众“看病贵”的难题。2015年上半年县级医院基本药物收入占药品收入的比例较2014年上半年增加了7.44%；乡镇卫生院的基本药物收入更为突出，无论是2014年上半年还是2015年上半年，基本药物收入占药品收入的比例均在93.00%以上。

3.4新农合医保基金流失严重从医保患者的县域外就诊率来看，患者的县域外就诊率较高，医保基金向县域外流失严重。2015年上半年，在县域内有42.98%的新农合医保基金流向县级医院，基层医疗机构获得的份额较低。这种现象表明基层医疗机构的服务能力和积极性需要进一步提高[1]。

3.5双向转诊进展缓慢，医师多点执业实施状况不佳双向转诊是分级诊疗评价的重要依据，转诊是患者在医疗服务体系中为获得良好医疗服务的流动行为[1]。作为医疗服务体系龙头的县级医院，在双向转诊中担当着中枢作用。会宁县在双向转诊制度试行下，县内向上转诊的情况稍好于下转情况；且向县外转诊的情况广泛存在，这一问题的存在距离 “大病不出县”的目标仍有很大的差距，双向转诊进展缓慢[1]。医师多点执业存在执业医师人数太少，执行力度不够，效果不佳，执业医生与执业地点信息沟通不畅等问题。

综上所述，会宁县分级诊疗制度的实施缓解了群众“看病难、看病贵”的局面，基层首诊初见成效，但同时仍存在转诊制度与标准不够完善、医保基金流失严重及医师多点执业落实不到位等问题。针对以上存在的问题，建议如下：第一，制定详细统一的双向转诊标准与程序，让双向转诊有据可依。第二，完善医保制度，合理使用“医保杠杆”进行调节，调整医保价格报销比例，探索合适的医保支付方式，引导患者合理流动，避免医保基金过度流失。第三，加强信息化建设，构建医疗信息共享平台，为分级诊疗提供技术支持。通过信息平台进行远程会诊、远程监护、远程手术指导等[7]，这样可以更好地促进各级医疗机构之间的沟通协作，为医师多点执业提供一个技术平台，提高诊疗效率，同时也可以提高基层医疗卫生机构的医疗质量和服务水平。第四，相关部门应加强分级诊疗实施过程监督，并且监督医师多点执业的落实情况，将分级诊疗工作纳入绩效评价体系。整个制度的实施过程，尤其是在上下转诊的环节，由于存在利益的问题，监管至关重要。通过行政手段奖励或惩处双向转诊守约者、违约者，将双向转诊制度的实施效果与各级医疗机构及医务人员的绩效考核挂钩[3]，推进分级诊疗更好地实施。

作者贡献：姚进文、彭丽霞负责文章撰写；丁国武负责文章总体框架设计；闫宣辰负责文章修改；刘玉、李芸芸、朱梦负责整理数据。

本文无利益冲突。

[1]邹晓旭，韩健，李雪佳，等.我国县域分级医疗服务体系构建现状研究[J].中国医院管理，2015，35(7)：14-17.

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[6]刘佳，冯泽永.社区首诊制的实施困境分析及对策研究[J].中国全科医学，2012，15(7):720-722.

LIU J,FENG Z Y.Dilemma of community first contact care[J].Chinese General Practice,2012,15(7):720-722.

[7]冯飞.分级诊疗四川篇:致胜之道[J].中国医院院长,2014,10(20):51-52.

(本文编辑：闫行敏)

Hierarchical Diagnosis and Treatment Pilot Model and Effects Evaluation of Huining County of Gansu Province

YAOJin-wen,PENGLi-xia,DINGGuo-wu,YANXuan-chen,LIUYu,LIYun-yun,ZHUMeng.

StatisticalInformationCenter,HealthandFamilyPlanningCommissionofGansu,Lanzhou730030,China

Correspondingauthor:DINGGuo-wu,InstituteofSocialMedicineandHealthCare,SchoolofPublicHealth,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;E-mail:dinggw@lzu.edu.cn

Building hierarchical diagnosis and treatment system is the important measure to rationally allocate the medical resources and to promote the health service fairness,but the difficulties in the implementation process lead to the barely satisfactory development of the system.In order to provide suggestions for the development of the hierarchical diagnosis and treatment system in Gansu Province,the paper analyzes the pilot model and evaluates the pilot effects of the hierarchical diagnosis and treatment in Huining County of Gansu Province,and then explores the measures to promote the successfully implementation of this system.

Hierarchical diagnosis and treatment;Implementation effect;Huining County

730030 甘肃省兰州市，甘肃省卫生和计划生育委员会统计信息中心(姚进文，闫宣辰)；兰州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业研究所(彭丽霞，丁国武，刘玉，李芸芸，朱梦)

丁国武，730000 甘肃省兰州市，兰州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业研究所；E-mail：dinggw@lzu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.004

2016-04-20；

2016-06-24)