B超引导下锁骨下静脉穿刺术在特殊患者中的应用价值

裴　芩　胡红梅　邹继杰江西省新余市人民医院麻醉科，江西新余　338025

B超引导下锁骨下静脉穿刺术在特殊患者中的应用价值

裴芩胡红梅邹继杰
江西省新余市人民医院麻醉科，江西新余338025

目的探讨特殊患者在B超引导下穿刺锁骨下静脉的可行性、安全性及成功率，并与传统盲穿法锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管进行比较。方法40例拟行胃癌、肺癌（其中包括肥胖、胸廓畸形、恶液质）等较大手术患者以及恶性肿瘤化疗后晚期（血小板计数＜30×109/L）等住院患者，根据不同方式的穿刺，随机分为实验组（A组）和对照组（B组）各20例。A组：锁骨下静脉穿刺是在B超引导下进行并置管；B组：锁骨下静脉穿刺是按传统方法盲穿并置管。结果在B超引导下行锁骨下静脉穿刺成功率提高、并发症减少，更加安全：A组穿刺成功率显著高于B组（P＜0.05）；两种方法锁骨下静脉穿刺置管并发症比较，A组并发症显著少于B组（P＜0.05）。结论B超引导锁骨下静脉穿刺置管术简单、直观、安全，置管成功率高，尤其对于那些如恶性肿瘤化疗后血小板低、肥胖、胸廓畸形、恶液质患者，可减少置管失败和穿刺并发症的发生，对提高临床救治质量、降低医疗风险具有较高应用价值。

B超引导；盲穿；锁骨下静脉；穿刺置管术；特殊患者

随着科学技术的不断发展以及诊断设备的不断更新，大量新技术新设备被临床广泛采用，尤其是微创诊疗手段在各科患者中采用［1］，像B超已广泛用于各个临床科室。相比传统方法（盲穿法），锁骨下静脉在B超下更直观，穿刺时更安全，成功率更高，同时并发症少、穿刺时间短，相比之简单；尤其对肥胖患者、桶状胸等胸廓畸形患者、极度消瘦的恶液质患者以及有血管变异患者，优势更明显［2］。现将我科锁骨下静脉穿刺置管对比情况报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年1月～2015年10月期间需行锁骨下静脉穿刺的体型肥胖、胸廓畸形、极度消瘦等特殊患者共40例，其中男28例、女12例，年龄16～92岁。随机分为实验组和对照组：实验组（A组）20例（男14例，女6例）在B超引导下进行锁骨下穿刺置管，对照组（B组）20例（男14例，女6例）按传统方法“盲穿”进行锁骨下穿刺置管。

1.2物品准备

广东百合医疗科技股份有限公司生产的一次性无菌中心静脉导管及附件（商品名ABLE艾贝尔），主要组件：单腔或双腔中心静脉导管（带滑扣），穿刺针：18G 1.3 mm×1.06 mm×65 mm，导丝：0.86 mm×600 mm，扩张器8F：2.7 mm×1.1 mm等；以及深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司（mindray）生产的全数字便携式超声诊断系统（规格型号DP-30），线阵探头，电源功率：100～240 V、50/60 Hz、1.0～0.5 A。

1.3操作过程

患者仰卧，不能耐受者肩甲下垫枕头，取20°～30°卧位或侧卧位，头尽量偏向另一侧，穿刺侧手臂紧贴身体放置，肩尽量低平［3，4］，以便锁骨下静脉显示清晰。A组患者在超声下仔细观察锁骨下静脉的位置、管壁情况、静脉内是否有血栓、管腔是否狭窄等解剖变异［5］，常规消毒、铺无菌巾，2%利多卡因3～5 mL在准备穿刺血管下1～1.5 cm做局麻，再在B超引导下，用18G带蓝空注射器的静脉穿刺针刺入静脉，见针进入锁骨下静脉后回抽静脉血，确认通畅则置入导引钢丝15～20 cm，退静脉穿刺针，放扩张器扩张皮肤及皮下组织，顺着导丝送入中心静脉导管，拔出导丝，留置中心静脉导管12～13 cm，缝针固定贴敷料。B组患者则以锁骨切迹下1～1.5 cm处为穿刺点，常规消毒、铺无菌巾，2%利多卡因3～5 mL做局麻，用18G带蓝空注射器的静脉穿刺针在局麻处进针，针尖对准颈6（男人喉结）或同侧胸骨头方向，针干与皮肤呈10°～20°角，当针尖滑过锁骨后边进针边回抽，见血回抽通畅且确定是静脉血则置入导引钢丝15～20 cm长，退静脉穿刺针，放扩张器扩张皮肤及皮下组织，顺着导丝送入中心静脉导管，拔出导丝，留置中心静脉导管12～13 cm，缝针固定贴敷料。

1.4观察指标

观察两组在穿刺时一次成功率、并发症种类及发生率、导管置入其他静脉情况。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，以均数±标准差（）表示计量资料，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组病例1次穿刺成功、2次及以上穿刺成功率

见表1。两组1次穿刺成功率比较，差异有统计学意义（χ2=4.329，P=0.037）；两组2次及以上穿刺成功率比较，差异有统计学意义（χ2=3.496，P=0.016）。

表1　两组成功穿刺情况比较［n（%）］

2.2两组发生并发症种类及导管置入其他静脉情况比较

见表2。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=10.157，P=0.001＜0.05）。两组气胸发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.444，P=0.035＜0.05）；两组误穿锁骨下动脉发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.444，P=0.035＜0.05）；两组肩和手臂异感发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.026，P=0.311＞0.05）；导管置入其他（颈内静脉或头臂静脉）发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000＞0.05）。

表2　两组并发症发生率及导管置入其他静脉情况比较

3　讨论

锁骨下静脉穿刺置管术是一项临床应用广泛的技术，多年前已作为ICU、血透室、麻醉科医生必须掌握的常规技术，拥有了丰富的操作经验。目前锁骨下静脉穿刺置管采用的是传统方式盲穿，虽然穿刺技术不断改进，其误穿动脉、肺尖导致的出血、气胸并发症常常发生［6］，并发症多，一次成功率低，特别是对肥胖者、桶状胸等胸廓畸形者、极度消瘦的恶液质以及有血管变异患者更甚。超声下颈部的动脉、静脉、神经及周围组织显示清晰，穿刺时在B超下可以制定穿刺针的方向、角度和进针深度，让穿刺变得直观、准确、针对性强，既可避免穿剌时误入锁骨下动脉、刺破肺尖或进入胸腔，又可提高一次穿刺的成功，防止血肿、气胸的发生，减少穿刺及置管并发症［7］。

经B超引导锁骨下静脉穿刺置管术的优势已被广泛报道［8-10］，我们认为：无论是首次还是反复多次置管的恶性肿瘤患者以及肥胖者、胸廓畸形者、恶液质患者，做好充分的术前准备，锁骨下静脉置管在超声引导下都能穿刺成功。本研究对照发现，穿刺并发症的发生率两组患者较国内文献报道［11，12］差异不大。两组患者气胸并发症发生率差异却较大，特别是对那些消瘦、恶液质患者，盲穿很容易越过锁骨而刺破胸膜产生气胸；而对特别壮实或肥胖的患者，因胸部组织特别发达导致穿刺时穿刺针误入动脉产生动脉出血。两组患者穿刺过程中导丝误入同侧颈内静脉者发生率均较高，却无统计学差异，若导丝误入颈内静脉或头臂静脉，应及时调整，否则导管将随导丝方向置入此静脉，患者会主诉穿刺侧颈部不适，感觉有东西向耳后穿行，甚至出现头痛等症状［13］。故此，在置入导引钢丝时，要通畅无阻力以确保其到达位置正常，静脉导管才能沿导丝送入［14］。为防止发生误入其他静脉，我科的经验是：在导丝正常置入后，即用超声探查同侧颈内静脉及头臂静脉，若发现颈内静脉或头臂静脉内有导丝影，则在超声显示下先将导丝退回至锁骨下静脉，再轻轻将导丝前端送到静脉汇合处，慢慢旋转导丝调整其前进方向，使其向近心端推进，按此方法即能成功。

并发症处理及预后：①4例气胸患者被发现时有3例胸片报告肺被压缩了70%～80%，紧急行胸腔闭式引流，3 d后复查胸片肺复张良好，拔除胸腔闭式引流管；另1例胸片示肺压缩＜20%，嘱患者平躺休息让其自行吸收。5 d后再次复查胸片，4例患者肺充盈正常。②盲穿时有4例患者误入了动脉，立即将穿刺针拔出，在穿刺部位用力按压，30 min后颈部及穿刺部位未见血肿。③有1例患者穿刺时出现肩和手臂异感，立即退穿刺针调整穿刺方向后，患者未再出现类似情况。④患者因病情需要复查CT时发现有1例静脉导管在右头臂静脉，患者主诉未有任何不适。另有1例是在B超引导穿刺置管时误入了颈内静脉，当时就将导管退回到锁骨下静脉，再在B超下调整方向缓慢置入至正确位置［15］。

B超下锁骨下静脉穿刺引导置管术，无论是首次穿刺还是对于需多次重复置管特殊患者（即那些有血管变异、胸廓畸形、恶液质、肥胖等）更能体现其优势，均具有较高的成功率和安全性，值得临床广泛应用。

［1］董艳平，宫文艳.彩色多普勒超声引导下经锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用价值［J］.中国民族民间医药，2011，20（6）：5.

［2］Linton DM，Bea NE，Cronje CJ，et al.Central venous catheterization for parenteral nutrition.Experience at Groote Schuur hospital［J］.S Afr Med，2012，64（110）：351-354.

［3］刘炜.超声引导技术在急诊抢救室锁骨下静脉穿刺中的应用［J］.中外健康文摘，2014，1：145.

［4］张庆，钱林学，龚海马，等.彩超引导锁骨下静脉穿刺对重复置管患者的临床应用价值及安全性分析［J］.临床和实验医学杂志，2014，13（10）：850-852.

［5］孙凤芝，李永杰，李东，等.超声在锁骨下静脉中心静脉置管中的价值分析［J］.中华医学超声杂志（电子版），2011，8（3）：604-611.

［6］高金平.超声引导经锁骨下静脉穿刺的临床应用［J］.医学信息，2015，28（23）：317.

［7］王爱忠.超声引导锁骨下静脉穿刺置管［J］.临床麻醉学杂志，2010，（10）：911-912.

［8］孙凤芝，李永杰，李东.高频超声引导经锁骨下静脉中心静脉置管术的临床应用价值［J］.中国超声医学杂志，2009，25（9）：881-884.

［9］Miller AH，Roth BA，Mills TJ，et al.Ultrasound guidance versus thelandmark technique for the placement of central venous catheters in the emergency department［J］.Acad E-merg Med，2002，9（8）：800-805.

［10］Costantino TG，Parikh AK，Satz WA，et al.Ultrasonography guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access［J］.Ann Emerg Med，2005，46（5）：456-461.

［11］辛兆芹，李永杰，张改英，等.超声引导锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管在肥胖患者中的应用［J］.中华超声影像学杂志，2005，14（10）：767-768.

［12］邵春燕.超声引导锁骨下静脉穿刺置管术的应用［J］.临床超声医学杂志，2008，10（12）：852.

［13］罗辉遇，黎胜驹，谢长江，等.锁骨下静脉置管异位相关因素分析［J］.临床误诊误治，2009，22（3）：7.

［14］刘磊，林元强，隋国庆，等.超声引导下左、右侧锁骨下静脉穿刺置管的对比研究［J］.中国实验诊断学，2013，17（8）：1502-1503.

［15］蔡川奇，蔺佩鸿，郑建清，等.锁骨下静脉穿刺并发症的预防及处理［J］.医学信息，2014，27（11）：397.

Application value of B ultrasound-led subclavian vein punctures in special patients

PEI QinHU HongmeiZOU Jijie
Department of Anesthesiology，Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province，Xinyu338025，China

Objective To explore the feasibility，safety and successful rate of B ultrasound-led subclavian vein puncture，and to compare it with traditional subclavian vein puncture into central venous catheter via blinding puncture. Methods all 40 patients proposed to be given larger surgeries of gastric cancer and lung cancer（including obesity，chest deformity，cachexia）and hospitalized patients in advanced stage（platelet count＜30×109/L）after chemotherapy for malignant tumor were selected.They were randomly assigned to the experiment group（group A）and control group（group B）according to different types of puncture，with 20 patients in each group；group A:subclavian vein puncture was led by B ultrasound and catheterization was performed；group B:subclavian vein puncture was conducted via the traditional method of blind puncture and catheterization was performed.Results The successful rate of subclavian vein puncture led by B ultrasound was higher，complications were fewer and the safety was better:（1）the successful rate of puncture in group A was higher than that in group B（P＜0.05）；（2）in the comparison of complications induced by subclavian vein puncture and catheterization between the two methods，the complications in group A were significantly fewer than those in group B（P＜0.05）.Conclusion B ultrasound-led subclavian vein puncture is easy，straightforward，safe and has higher successful rate of catheterization，especially for the patients with low platelet count，obesity，chest deformity and cachexia after the chemotherapy for malignant tumors.This method is able to reduce the incidence of catheterization failure and complications of puncture，which is of high application value of improving clinical treatment quality and reducing medical risks.

B ultrasound-led；Blind puncture；Subclavian vein puncture；Catheterization；Special patients

R445.1

B

1673-9701（2016）14-0078-03

江西省新余市科技局指导性项目（20143090840）