双Amplatzer动脉导管未闭封堵器治疗外伤后室间隔穿孔1例

何晋　郑昭芬　朱鲜阳　郭莹　潘宏伟　付庆华



双Amplatzer动脉导管未闭封堵器治疗外伤后室间隔穿孔1例

何晋郑昭芬朱鲜阳郭莹潘宏伟付庆华

动脉导管未闭；封堵器；室间隔穿孔；介入治疗

1　临床资料

患者男，25岁，因胸部外伤2个月，突发言语不清6 d于2013年4月收治于湖南省人民医院心内科。2个月前刀刺伤后出现心脏贯通伤合并心脏压塞，失血性休克，行急诊心脏修补术，术中心脏停搏40 min后恢复，术后出现痴呆，手脚发抖现象，合并气促及心悸。本次入院超声心动图示：室间隔近心尖部肌部缺损(图1～2)，为12～14 mm，缺口呈楔形，二、三尖瓣未受影响，左心室射血分数45%。诊断：心脏破裂修补术后室间隔穿孔，NYHA心功能Ⅱ级，缺血缺氧性脑病。

给予患者利尿剂、洋地黄、硝普钠、血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)改善心功能；高压氧等改善神经功能；因家属不愿意再次外科手术，择期于术后4个月行介入封堵治疗。右心导管检查示肺动脉压34/12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺动脉平均压23 mmHg。按照室间隔穿孔常规操作，在右冠状动脉导管支撑下从左心室面探测缺损部位，建立股动脉-主动脉-左心室-室间隔穿孔-右心室-下腔静脉-股静脉轨道；沿股静脉侧送入12 F输送长鞘并与右冠状动脉导管相连，使传送鞘管头端进入左心室。沿鞘送入16～18 mm 动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)封堵器(上海记忆合金)。逐步回撤输送鞘释放封堵器，保留输送导丝(图3)。听诊仍可闻及心脏杂音。超声心动图再次探测发现，第1个封堵器位置良好，未见残余分流，但在左心室前间隔靠近前壁的位置有残余分流(图4)。再次造影证实。同样，拟从左心室面寻找另一个穿孔部位不成功，改从右心室面进入右冠状动脉导管6 F JR 4.0(图5)，送泥鳅导丝经穿孔部位至升主动脉，并沿股动脉送入圈套器，抓捕导丝，建立股静脉-下腔静脉-右心室-室间隔穿孔-左心室-主动脉-股动脉轨道，从股静脉侧送入12 F输送长鞘(COOK公司)，退出扩张鞘后，再送入20～22 mm PDA封堵器，逐步回撤输送鞘，释放封堵器。再次心脏彩超及造影，未见残余分流(图6～9)。术后服用阿司匹林(200 mg,每日1次)抗栓治疗6个月。患者出院后定期门诊及电话随访，心悸、气促症状完全消失，精神恢复正常，言语清楚。1年后超声随访提示封堵器位置固定，未见残余分流，左心室射血分数60%(图10～11)。

2　讨论

外伤性室间隔穿孔在心脏损伤中少见，常发生于严重的胸部外伤，或因胸部撞伤、爆震伤、高空坠落伤等钝性暴力，使心脏在舒张时瓣膜关闭，心室内压骤增致室间隔穿孔或心脏瓣膜损伤。也可造成室间隔挫伤引起局部血运障碍，在伤后数日内产生继发性室间隔穿孔。此类患者临床表现较复杂，因早期病情危重，常被胸部合并伤或心房、心室壁损伤的表现所掩盖。在贯穿性心脏损伤中，创伤性室间隔穿孔发病率约4.3%[1]。创伤性室间隔穿孔部位常位于近心尖的肌隔上，常为单个破口。本例为两个破口，十分少见。小的穿孔，可无明显症状，较大的破口可出现急性心功能不全，并迅速导致死亡[2]。但创伤性室间隔穿孔的早期诊断并不容易,大部分患者仅表现为急性心脏压塞及失血性休克,病情危重,循环不稳定,听诊杂音可能并不典型或不明显,有时推迟4～7 d才出现[3]，一般在术后2～3个月左右采取修补术。

除了外科手术，近几年随着介入技术的不断成熟，介入治疗在室间隔穿孔中得到广泛应用。朱鲜阳等[4-5]率先在国内开展急性心肌梗死后室间隔穿孔封堵治疗，并取得良好的临床效果。但对外伤后室间隔穿孔的介入封堵治疗鲜见报道。

外伤性室间隔穿孔与先天性室间隔穿孔的介入封堵治疗特点不同，外伤后因穿孔位于心尖部位室间隔肌部,室间隔较厚,且多为斜行的通道,在建立轨道时可能有一定难度。本例患者在封堵第2个孔时，轨道的建立十分困难，从左心室进入失败后，改从右心室面送导丝到左心室至升主动脉建立轨道，此种方法在遇到复杂的介入治疗时不失为一种很好的选择。

外伤性室间隔穿孔实施介入封堵治疗如何选择封堵器,是术前比较关切的问题。目前，已有肌部室间隔穿孔封堵器成功应用于外伤性室间隔破裂的报道[6-7]。但本例患者未选择这类封堵器,是因为肌部缺损封堵器腰部窄且较硬,在缺损中难以塑形。而选用动脉导管封堵器,保证了封堵器可以完全贴合在室间隔左心室面,而其柔软的腰部结构可以在室间隔异常通道中塑形,保证了封堵的完全性,且选用的封堵器大于穿孔测量直径4～6 mm,在室间隔肌性组织的作用下,其腰部凹陷,封堵器的右心室面释放直径大于腰部直径,保证了封堵器的牢固性。术后1年随访中，封堵器形态保持良好，未见残余分流，室间隔运动正常；患者心功能恢复正常，心悸和气促症状完全消失，言语不清症状消失，生活质量良好。本例证明经导管封堵外伤后室间隔穿孔是一种可行且有效的方法。

图1　术前超声左心室长轴切面示室间隔肌部近心尖段过隔血;图2　术前左心室短轴切面示穿孔靠近前间隔，呈楔形;图3　释放第1个16～18 mm动脉导管未闭封堵器;图4　术中超声监测示残余分流;图5　送6 F JR 4.0从股静脉-右心室-室间隔穿孔-左心室-升主动脉-降主动脉-股动脉建立轨道;图6　释放第2个20～22 mm动脉导管未闭封堵器;图7　术后即刻未见残余分流;图8后前位投照;图9　左前斜体位投照显示封堵器位置;图10　术后1年随访封堵器位置良好;图11　左心室长轴切面超声未见残余分流，心功能改善

[1] Olsovsky MR, Topaz O, Disciascio G, et al. Acute traumatic ventricular septal rupture.Am Heart J,1996,131(5):1039-1041.

[2] 汪曾伟，刘维永，张宝仁，等 . 手术学全集心血管外科卷. 北京: 人民军医出版社，1995：169-179.

[3] 邬志勇,叶丁生.创伤性室间隔缺损的手术治疗.中华创伤杂志,2000,16(3):176-177.

[4] 朱鲜阳，韩秀敏，侯传举，等.介入法成功治疗1例心肌梗死后室间隔穿孔.沈阳部队医疗，2003，16(6)：528.

[5] 朱鲜阳，韩秀敏，侯传举，等.心肌梗死后室间隔穿孔介入治疗成功一例.中国介入心脏病学杂志，2004,12(2)：125.

[6] 马东江, 张玉顺, 成革胜, 等. 经导管介入法封堵外伤性肌部室间隔破裂三例. 中华心血管病杂志, 2008, 36(12): 1128-1129.

[7] Szkutnik M, Kusa J, Biakowski J. Percutaneous closure of post-traumatic and congenital muscular ventricular septal defects with the Amplatzer Muscular VSD Occluder. Kardiol Pol，2008，66(7):715-720.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.013

410005湖南长沙，湖南省人民医院心内科(何晋、郑昭芬、郭莹、潘宏伟、付庆华)；沈阳军区总医院先心病内科(朱鲜阳)

·病例报告·

R541.1

2015-12-01)