多镜联合取出遗忘输尿管支架管合并结石1例*

王瑞庆，王艳波，陶森，许文德，陈岐辉

（1.吉林大学第一医院 泌尿外一科，吉林 长春 130021；2.吉林省舒兰市人民医院放射科，吉林 舒兰 132600）

多镜联合取出遗忘输尿管支架管合并结石1例*

王瑞庆1，王艳波1，陶森1，许文德2，陈岐辉1

（1.吉林大学第一医院 泌尿外一科，吉林 长春 130021；2.吉林省舒兰市人民医院放射科，吉林 舒兰 132600）

目的探讨输尿管支架管遗忘管周结石壳形成，导致拔管困难的处理方法。方法该院收治1例输尿管支架管遗忘患者，经腹部平片、CT平扫检查证实输尿管支架管多发管周结石壳形成，该例患者经尿道膀胱结石钬激光碎石术、输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术、经皮肾镜支架管结石碎石取石术等多种方法处理。结果经多镜联合，患者输尿管支架管顺利取出。结论输尿管支架管因留置时间过长，管壁结石壳形成致拔管困难，可采用输尿管镜碎石取石术和经皮肾镜等多镜联合的方法取出输尿管支架管。

输尿管支架管；结石；多镜联合

内置输尿管支架管是目前泌尿外科最常用的内引流方法。但是支架管的经常使用常伴随一些并发症［1-2］，如支架管脱出、向上退缩、堵塞、断离、结石壳形成等［3］，其中输尿管支架管结石壳形成是留置支架管最常见和最严重的并发症之一。本科收治1例输尿管支架管遗忘1年致支架管形成多发结石的患者，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

患者男性，32岁，1年前于外院因右侧输尿管结石行经尿道输尿管镜钬激光碎石术，术后留置输尿管支架管，但未在规定时间内取出支架管。3周前因尿频、尿急、尿痛症状于当地医院就诊，行输尿管CT诊断输尿管支架管遗忘合并结石，于门诊行右侧输尿管支架管取出术，取出失败，为求进一步诊治来本院。

1.2体格检查

右侧肾区及输尿管走行区无压痛，叩击痛阳性，左侧肾区及输尿管走行区无压痛及叩击痛。

1.3辅助检查

1.3.1尿常规检查尿白细胞计数1 375.5μl，红细胞计数5.5μl。

1.3.2输尿管CT平扫示右肾、输尿管、膀胱内可见内置导管影，右肾内、输尿管上段内、膀胱内支架管可见多发致密高密度影，输尿管中段支架管未见致密高密度影，左肾、输尿管未见异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结，肝脏密度明显降低。见图1。

1.3.3泌尿系统腹部平片右侧肾区、输尿管走行区及膀胱内可见导管影，右侧肾区及上段输尿管处可见不规则高密度影，膀胱内见不规则高密度影。见图2。

1.4治疗

1.4.1抗炎治疗入院后予以尿培养+药敏，根据药敏结果给予抗炎治疗，复查尿常规提示患者泌尿系感染明显好转，尿培养无细菌生长。

1.4.2手术治疗全身麻醉下行经尿道膀胱结石钬激光碎石术、输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术、经皮肾镜支架管结石碎石取石术、支架管取出术。全身麻醉下首先行膀胱镜检查，膀胱镜见输尿管支架管膀胱部分长满结石，大小约2.0 cm，行经尿道膀胱结石钬激光碎石术，膀胱结石取出后再行输尿管镜检查，沿输尿管支架管边缘置入输尿管镜，边进镜边观察，输尿管中、下段处的支架管表面未见明显结石附着，上段处的支架管被结石完全包绕，堵塞输尿管，无法行输尿管镜钬激光碎石术。于是行经皮肾镜钬激光碎石、取石术，输尿管支架管取出术，在超声引导下穿刺成功，建立经皮肾24 F通道，经通道置入肾镜，观察见肾盂内输尿管支架管表面覆盖大量结石，经皮肾镜钬激光将肾盂内结石打碎，将打碎的结石冲出，用取石钳夹持输尿管支架管头端尝试将其取出，支架管上段结石附着较长，无法直接取出，后由经皮肾通道行输尿管结石钬激光碎石术，用钬激光将见到的结石碎掉，用肾镜的负压吸引装置将碎石块取出。用取石钳将支架管拔出一部分，再行碎石、取石。如此反复多次，逐渐将输尿管支架管取出，再次置入F6的输尿管支架管（见图3）。术后检查取出的双J管长约26 cm，输尿管支架管形状完整（见图4）。

图1输尿管CT

图2　术前泌尿系统腹部平片

图3　术后泌尿系统腹部平片

图4　术中取出的结石与输尿管支架管

2　结果

输尿管支架管内引流是泌尿外科比较常见的治疗手段。其可引发一些并发症，输尿管支架管结石壳形成是留置支架管最严重的并发症之一。有学者统计发现，结石患者术后留置双J管6周内约9.2%形成结晶，6～12周和＞12周分别有47.5%和76.3%形成结晶［4］。本例患者留置支架管1年，支架管膀胱部分、肾盂内、上段输尿管内被大量结石附着，治疗困难。输尿管支架管结石壳形成的原因为：①支架管留置时间过长，未在规定的时间内取出；②与支架管的材质有关；③患者的自身易感性。患者需行经皮肾镜、输尿管硬镜或者输尿管软镜、膀胱镜等多镜联合的方法将遗忘的输尿管支架管取出［5-6］。多镜联合的优势在于：①通过微创的方法能够最大限度地降低患者的创伤和痛苦；②能够直视下碎石、取石、取支架管，避免造成副损伤，如输尿管剥脱；③多镜联合应用可以避免单一应用某一种内镜的局限性，尽量发挥多镜的长处；④多镜联合应用可以减少单一应用一种内镜带来的并发症。因此多镜联合应用，可以作为遗忘双J管合并结石的首选治疗方式。术后患者结石的分析结果为六水磷酸铵镁、碳酸磷灰石。结石属于感染性结石，10年复发率约为40%～50%。

3　结论

向患者交代拔管时间，以及患者在规定时间内拔管是避免支架管遗忘，形成结石壳并发症的关键所在［7-9］，并且留下详尽的联系地址及电话，尽可能做到即使患者遗忘，医生也可按时催促其来院拔管。多镜联合应用可以通过微创的方法最大限度地降低患者的创伤并安全地取出遗忘的输尿管支架管。

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（童颖丹 编辑）

R699.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.029

1005-8982（2016）09-0131-03

2016-01-28
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国家自然科学基金（No：51403074）；吉林省卫生厅青年基金（No：2013Q026）

陈岐辉，E-mail：cqh2988@126.com；Tel：13844985451