促纤维增生性小圆细胞肿瘤1例病例报道

张 乐 刘凯东 白月奎（北京市海淀医院，北京 100080）

促纤维增生性小圆细胞肿瘤1例病例报道

张 乐 刘凯东 白月奎
（北京市海淀医院，北京 100080）

促纤维增生性小圆细胞肿瘤；病例报道

1 病例资料

患者男性，24岁，因“右下腹痛20 d，加重伴发热5 d”于2013年10月10日收入院。患者入院20 d前无明显诱因出现右下腹胀痛，5 d前上述症状加重，伴发热，体温最高39 ℃，行腹部CT（图1）：大网膜成饼状，腹腔内多发淋巴结，腹腔内多发种植转移灶，查体：腹部膨隆，下腹部可见多发皮疹。右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张，腹部可触及直径15 cm包块，质硬，边界不清，不可推动。CA125 494.9 U/mL，于2013年10月15日全身麻醉下行“剖腹探查术+肿瘤细胞减灭术”，术后病理（图2）：肿瘤呈多结节灶状生长遍布大网膜；结节直径0.3～17 cm，总体积24 cm×19 cm×9 cm，免疫组化染色结果calretinin（++），vimentin（+），AE1/AE3（灶状+），EMA（灶状+），desmin（-），NSE（-），WT1（-），CK5/6（-），CD99（-），myoD1（-），Ki67（25%+）。术后病理送医科院肿瘤医院会诊病理诊断：（大网膜）小细胞性恶性肿瘤，主要呈巢片状分布，部分似有上皮样分化，考虑为促纤维增生性小圆细胞肿瘤。分子病理检测结果：EWSR1（22q12）染色体易位。患者术后恢复良好，3 d排气，7 d进流食，术后伤口愈合良好。术后化疗：2013年11月7日、2013年11月28日、2013年12月20日、2014年1月13日予以环磷酰胺+表阿霉素+顺铂方案化疗，复查发现肿瘤进展，予以紫杉醇300 mg D1+VP16 250 mg D1-D5+恩度15 mg D1-D14+希罗达2000 mg BID D1-D14方案化疗1个周期，化疗后复查腹部B超腹水较前增多，2014年2月26日予以顺铂60 mg D1+恩度30 mg D3+5-FU 2000 mg D3腹腔灌注化疗，每7 d 为1个周期，共6个周期，后因化学性腹膜炎经肿瘤医院专科会诊后改为伊立替康320 mg D1+希罗达1500 mg BID D1-D10+替莫唑胺300 mg D1-D14+恩度15 mg D1-D14+沙利度胺200 mg D1-D14化疗，21 d为1个周期，共化疗4个周期，后于医科院肿瘤医院参加药物临床试验，口服CM082药物4个周期，因肿瘤进展，于2015年2月死亡。总生存期16个月。

图1 术前CT

图2 术中标本

2 讨 论

促纤维增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）是一种少见的起源不明的软组织肿瘤，由小的圆形细胞构成，由于染色体上t（11；22）（p13；q13）转位，导致EWS-WT1混合基因的表达，男女发病比例约为4∶1［1］。

最早由Sesterhenn等发现，作为未分化的上皮细胞来源的恶性肿瘤，多见于青年男性阴囊和腹膜浆膜面。1989年Gerald和Rosai 发表了第1例明确定义DSRCT的病例报道。Gozalez-Crussi报道了3例腹腔来源的病例［2］。目前多组病例报道了DSRCT在腹腔内，腹腔外，包括卵巢、睾丸、腹膜、软组织、头颈部等多部位均可出现。

DSRCT是一种高度恶性肿瘤，免疫组化可表现为上皮、浆膜、神经等多种分化，大多数累及青年男性的腹腔内组织，临床进展快，复发率高，远处转移少见，手术、放疗、化疗等常规治疗效果不佳。它的特征性的组织学表现是小圆细胞肿瘤，周围由硬化的纤维组织包绕。

患者临床表现为腹胀，腹部肿块，腹水，排尿困难，发热，体质量减轻，偶尔表现为肝脏肿大，压迫其他组织器官时可引起肠梗阻，肾积水，肾功能不全等异常。

DSRCT是小圆细胞肿瘤的一种，小圆细胞肿瘤（神经母细胞瘤，EWING肉瘤）具有特征性的免疫组化表现，有特殊的染色体移位，将DSRCT与其他小圆细胞肿瘤相鉴别非常重要，因为DSRCT是一种高度恶性肿瘤，平均生存期＜2年。组织学上来说，DSRCT有分化良好的细胞巢、细胞岛或是细胞带。由大量纤维组织包绕，细胞和纤维组织的比例可以有很大变化，可以观察到组织坏死、囊性变、出血。明显的增生性的间质血管是其特性的表现，免疫组化染色对鉴别有一定帮助，DSRCT免疫组化染色表现为WT1阳性，细胞质和核周染色，NSE和CD15常为阳性，CD99在DSRCT中为阳性，这点不同于EWINGS肉瘤和PNET。

染色体t（11；22）（p13；q13）转位，导致EWS-WT1混合基因的表达，这种基因可以通过反转录-多聚酶链反应，FISH检测，和分子序列检测等方法来检测。过表达的WT1蛋白，是肾脏和性腺转录基因的激活因子，它调节肾脏从髓质到皮质的转变。所以DSRCT中过表达的WT1蛋白，可能与肿瘤细胞中皮质和髓质标志物的表达有关。最近研究表明：这种蛋白能够激活胰岛素样生长因子1，所以，这种蛋白可能与DSRCT细胞增殖有关［3］。

影像学 CT平扫表现为多发的软组织包块。内有低密度的点状区域。在增强CT表现为不均匀的强化，反映了肿瘤的坏死。MR T1像表现为等密度或低密度病灶，T2像表现为高密度信号。PET-CT有助于准确的分级，并证实其他影像学检查可疑的病灶。DSRCT的影像学表现与其他腹腔原发肿瘤相似。需要与穿刺活检病理相结合以进一步确诊。

多种分级方法可应用于DSRCT的分级，通常根据肿瘤的大小和数目分级。Per Gilly分级是根据肿瘤大小和累及腹膜的程度分级。文献中提到的还有PCI分级［4］。通常用于评估腹膜肿瘤扩散后的严重程度。PCI的分级标准包括解剖位置，数目和病变大小。但PCI的准确性有待进一步评估。见表1。

标1 DSRCT的per Gilly分级

由于文献报道有限，目前并没有充分的循证医学证据。手术、放疗、化疗都是可采用的选择。①手术：R0切除几乎不可能，大多数患者手术方式为减瘤术。外科手术对于是否提高生存期仍是未知数，曾有文献报道R0切除后显著改善生存期。但对肝转移的患者，根治肿瘤是不可能的，文献报道：外科减瘤术后中位生存期34个月，而单纯活检术后中位生存期仅14个月。Lal等的荟萃研究入组66例患者，其中腹盆腔来源63例，27例合并远处转移，29例行减瘤术，外科手术后3年生存期为58%，而未手术组3年生存率为0［5］。虽然手术效果不错，但手术和化疗后复发仍非常普遍，术后仍需辅助治疗甚至二次手术，当肿瘤占位效应明显时，减瘤术能明显改善症状。②化疗：DSRCT对化疗不敏感。在DSRCT曾尝试过许多高强度的联合化疗方案。但都没有取得理想的效果，Biswas等报道化疗的有效率为39%［6］。许多其他中心采用P6方案化疗，包括6种化疗药物。1、2、3、6周期采用环磷酰胺2100 mg/（m2·d），阿霉素24 mg/（m2·d），长春新碱0.67 mg/（m2·d），4、5、7周期采用异环磷酰胺1800 mg/（m2·d），依托泊苷100 mg/（m2·d），Kushner等对12例手术后患者采用P6方案化疗，所有12例患者都有效，但并没有病理学完全缓解的病例。所以减瘤术是综合治疗的重要组成部分，他们认为长期的无病生存期得益于减瘤术和P6化疗。③腹腔灌注：对于控制腹膜转移，外科减瘤术和腹腔灌注化疗也是静脉化疗之外的一种选择，Simon对3例患者进行手术联合腹腔灌注化疗，其中2例在术后4～5个月死亡［7］，Hayes-Jordan等报道，2例患者在多个周期全身化疗后进行手术和腹腔灌注化疗，达到了R0切除，获得了长期生存［8］。但随访时间较短，尚需要进一步研究。④放疗：放疗并没有像手术和化疗一样广泛的应用。Goodman等报道了减瘤术，化疗结合腹盆腔放疗的21例病例，剂量为30 Gy。平均随访28个月，3年生存率48%，无复发生存率19%，平均复发时间为19个月，绝大多数复发部位为腹腔和肝脏，其中81%的患者有上消化道毒性反应，71%的患者有下消化道毒性反应，所有患者均出现骨髓抑制，发生4级血小板减少，白细胞减少，红细胞减少的概率分别为76%、29%、33%［9］。

Lal等报道联合3种治疗方法，3年生存率为55%，而以上3种方法单独采用时，生存率仅27%，有10例（34.5%）患者平均随访2.4年后未见复发转移［10］。

总之，DSRCT是一种极为罕见的肿瘤，病死率高，预后差，诊断较困难，治疗上可采用手术、化疗、放疗、腹腔灌注等联合治疗，可取得一定效果，该疾病的诊治还有待进一步临床研究。

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1671-8194（2016）18-0207-02