冠脉分叉病变介入治疗时小直径半顺应性球囊应用的临床分析

徐辉

【摘要】 目的 比较小直径半顺应性球囊和单纯指引导丝边支保护降低冠状动脉（冠脉）分叉病变边支闭塞率的效果。方法 42例冠脉分叉病变患者， 随机分成A组和B组， 各21例。A组低压力扩张小直径半顺应性球囊保护边支， 即小直径半顺应性球囊放置分支开口处低压力扩张保护分支下完成主支支架植入术；B组双导丝技术保护边支， 即单纯指引导丝保护分支下完成主支支架植入术。比较术中两组分支血管开口狭窄加重的发生率及边支闭塞率。结果 A组1例（4.7%）发生边支闭塞， B组4例（19.0%）发生边支闭塞。分支血管开口狭窄加重发生率：A组2例（9.5%）， B组6例（28.5%）， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 冠脉分叉病变介入治疗中应用低压力扩张小直径半顺应性球囊保护边支， 防止边支血管开口狭窄加重， 有效降低边支闭塞率， 提高了冠脉分叉病变介入治疗的安全性。

【关键词】 小直径半顺应性球囊；双导丝技术保护；冠脉介入治疗技术；分叉病变

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.031

在冠脉介入治疗中分叉病变非常常见， 但手术难度大， 处理比较棘手， 术中并发症多。主要见于边支血管丢失， 发生冠脉介入手术相关的急性心肌梗死， 患者再次出现胸痛， 甚至心律失常、心力衰竭、甚至猝死等可能， 会增加心脏事件的发生率。如何防止边支血管开口狭窄加重， 介入医生在不断探索研究。作者采用低压力扩张小直径半顺应性球囊保护边支血管， 改进了术式， 降低了边支血管闭塞率， 减少了边支支架植入几率， 提高了手术安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 搜集本院2010年1月～2015年9月冠脉分叉病变完成冠脉支架植入术患者42例。其中男29例， 女13例。随机分成A组和B组， 各21例。

1. 2 方法 术前常规口服阿司匹林肠溶片300 mg， 氯吡格雷片300 mg， 术中按每公斤体重100 IU补充普通肝素， 手术每超过1 h补充普通肝素2000 IU。选用6F TERUMO上肢动脉鞘， 采用Seldinger 技术穿刺右侧桡动脉成功后完成冠脉造影检查。A组沿指引导管将2根指引导丝分别送入主支和边支， 于边支送入小直径半顺应性球囊于主支-分支开口， 在低压力扩张小直径半顺应性球囊保护下完成主支支架植入术。B组沿指引导管将2根指引导丝分别送入主支和边支， 然后在边支导丝保护下完成主支植入支架术。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

A组患者有1例发生边支血管闭塞， 撤除小直径球囊， 交换导丝后重新送入小直径半顺应性球囊至主支-分支开口， 主支内送入非顺应性球囊， 行主支、分支对吻扩张， 分支前向血流恢复。B组4例发生分支血管闭塞， 冠状动脉内注入硝酸甘油后， 交换导丝后送入小直径半顺应性球囊至主支-分支开口， 主支内送入非顺应性球囊， 行主支、分支对吻扩张， 分支前向血流恢复TIMI 1级1例， 最终闭塞3例（14.2%）。分支血管开口狭窄加重的发生率：A组2例（9.5%）， B组6例（28.5%）， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

冠脉分叉病变作为复杂病变的亚组占日常经皮冠状动脉介入治疗总量的15%～20%[1]。分叉病变行冠脉介入治疗时， 当送入球囊或支架在主支扩张时， 往往造成边支开口的狭窄或闭塞。当边支开口有严重狭窄或边支与主支成角大时更容易发生。其处理是经皮冠状动脉介入治疗的难点之一， 也是近年来研究较多的热点， 分叉病变的特殊在于， 一支血管的冠脉介入治疗会影响另一支血管， 造成或加重狭窄， 甚至导致闭塞。另一支血管是否需要处理， 如何处理， 也是近年来讨论的主题。分叉病变的发生与冠脉分叉处易形成涡流和血流剪切力升高有关。介入医生处理策略主要是依据分叉病变的角度、分叉血管直径。根据患者分叉病变的特点选择不同的术式， 如单支架或双支架。目的是降低边支血管开口狭窄程度， 降低边支血管支架植入率， 提高手术成功率。同时， 分叉病变再狭窄率高， 尽管冠脉分叉病变植入药物支架的即刻成功率较高， 但远期效果仍不理想， 也没有一致公认的技术策略[2]。上述问题中， 边支血管发生闭塞是一个较为严重的并发症。决定对边支血管是否采取保护措施是分叉病变介入治疗决策的主要内容之一。是否有必要保护取决于边支血管重要性， 如边支血管的直径、干预主支时边支血管是否闭塞和边支血管发生闭塞导致后果的严重程度， 多数遵循以下原则：①根据血管供血范围界定主支和边支：如果解剖边支供血范围大于主支， 边支视为主支对待。②边支血管直径：如果边支血管直径≥2.0 mm， 列入考虑之内， 但要注意边支血管供血范围及是否为其他血管提供侧支循环而定。③边支血管形态特点：对于直径≥2.0 mm， 边支血管开口狭窄重或与主支血管夹角大者应予以保护。④补救性保护：主支球囊扩张后边支闭塞率高者应予以补救性保护。⑤其他：术中有疑问难以作出决定的边支最好选择保护。

既往处理冠脉分叉病变比较传统的方法是应用双导丝技术保护边支， 其目的是防止干预主支时边支血管闭塞， 同时如果边支闭塞， 分支血管内的导丝也可以作为交换导丝的路标， 方便处理边支血管。但是实际操作中发现， 应用双导丝技术保护边支几乎无法预防扩张主支时边支血管闭塞， 而且也不容易交换导丝， 主要原因是处理主支时边支开口狭窄程度加重甚至闭塞， 特别是大压力球囊扩张主支血管时更容易发生， 即便是导丝通过了， 再次推送球囊入分支也很难， 而且会使手术时间延长， 术中患者会有胸痛症状。

小直径半顺应性球囊推送至主支-分支开口， 扩张主支血管时以3～4个大气压（1大气压=101.3 kPa）扩张边支球囊， 然后交换导丝后行对吻技术。此种处理策略优点：①可以非常有效地预防边支血管开口狭窄程度加重或闭塞。预扩张主支血管或主支植入支架时常会有斑块移位加重边支血管开口狭窄程度， 甚至造成边支闭塞， 低压力扩张小直径半顺应性球囊可以有效预防斑块移位。②低压力扩张小直径半顺应性球囊后便于交换导丝、球囊或支架通过。原因是低压力扩张小直径半顺应性球囊保护分支血管， 处理主支血管时对边支血管影响很小， 同时也缩短了手术时间。③方便主支血管高压后扩张， 可以有效预防支架贴壁不良。因为如果术中发现主支支架贴壁不良， 可以低压力扩张小直径半顺应性球囊保护分支下行主支高压力后扩张。但是如果是指引导丝患者， 处理主支病变时边支应用双导丝技术保护， 高压力后扩张主支血管时会使分支血管开口狭窄程度加重， 容易造成边支血管丢失甚至主支支架贴壁不良， 并且在处理主支血管迂曲或和分支血管成角大的病变时要使小直径半顺应性球囊略超出主支支架， 这样可以避免发生球囊回撤困难。

综上所述， 应用低压力扩张小直径半顺应性球囊保护边支血管可以有效的预防边支血管开口狭窄程度加重甚至闭塞， 同时便于交换导丝和重新植入球囊和支架， 可以减少手术并发症。而应用双导丝技术保护分支血管， 术中会有斑块移位加重分支血管开口狭窄甚至闭塞风险， 并且一旦分支血管闭塞， 很难快速有效地恢复前向血流。应用低压力扩张小直径半顺应性球囊保护分支血管手术安全性高， 优势明显， 值得临床推广。

参考文献

[1] 王伟民.分叉病变介入治疗策略及技术.海南医学， 2002， 13（12）： 27-30.

[2] 聂绍平， 马长生.冠心病血运重建——循证2004（一）.中国心血管病研究杂志， 2005， 3（2）：83-85.

[收稿日期：2016-03-01]