新生儿与婴幼儿髋关节发育不良的院内筛查

刘秋亮 王义生 刘玉峰 张梦真 高剑波 常建民 田培超 张永高 贺晓 陈新让 王家祥 秦攀范应中 高敬尧 汪奇 史龙彦 张蛟

. 髋关节发育不良 Dysplasia of hip joint .

新生儿与婴幼儿髋关节发育不良的院内筛查

刘秋亮 王义生 刘玉峰 张梦真 高剑波 常建民 田培超 张永高 贺晓 陈新让 王家祥 秦攀范应中 高敬尧 汪奇 史龙彦 张蛟

目的 总结近期院内 0～36 个月的新生儿与婴儿髋关节发育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 筛查情况，形成规范的新生儿与婴儿 DDH 筛查流程。方法 我院出生新生儿由产科医师进行DDH 的初步筛查，儿内科 0～36 个月住院患儿及儿外科 0～36 个月的门诊就诊患者分别由儿科医师、儿外科医师进行 DDH 的初步筛查，可疑或异常者转诊至我院儿童骨科复筛，由儿童骨科医师对转诊儿童再次进行临床检查，并行双髋关节 B 超或者 X 线片进一步检查，可疑者定期复查直至确诊或排除。结果 2012 年 1 月至 2014 年 12 月，共筛查婴幼儿 22 396 例，2699 例行髋关节 B 超筛查，B 超检查可疑和异常 591 例 （755 髋）转诊到儿童骨科。可疑患儿中 61 例 （89 髋） Ortolani 或 Barlow 试验阳性，94 例 （131 髋） 骨盆正位 X 线片显示髋臼发育不良，最终 76 例 （121 髋） 确诊为 DDH。其中男 21 例 （29 髋），女 55 例 （92 髋）；左 91 髋，右30 髋；1～6 个月 13 例 （其中新生儿 3 例） 1.95‰ （13 / 6676），7～18 个月 49 例 7.09‰ （49 / 6909），19～36 个月 14 例 1.59‰ （14 / 8811），76 例明确诊断 DDH 患儿中，7～18 个月者 49 例，占 64.47%；DDH 的发病率为 3.39‰ （76 / 22 396）。结论 本次筛查对象是 0～36 个月的新生儿与婴幼儿，这种筛查模式实现了对儿童DDH 的早发现、早诊断，形成了符合本地区实际情况的规范筛查流程。

髋关节；髋脱位，发育性；新生儿筛查；婴儿；儿童，学龄前 （2～5）；普查；髋关节发育不良

髋关节发育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 是小儿髋关节常见的发育异常，DDH 的早期诊断是保证治疗效果的关键，要做到早期诊断则必须早期筛查，这已经形成共识。近年来我院成立了婴幼儿 DDH 筛查协助组，开展了婴幼儿 DDH的院内筛查，并且逐步形成了小儿 DDH 筛查的规范流程，报告如下。

资料与方法

一、筛查对象

对我院 2012 年 1 月至 2014 年 12 月儿外科所有0～36 个月门诊儿童、儿内科住院 0～36 个月所有婴幼儿和产科出生的新生儿进行筛查。年龄均取整月数，新生儿按月计算，1 个月以上婴幼儿按照实月龄计算 （按照出生日期，出生日期在每月 15 日以前者按＜1 个月计算，出生日期在 15 日以后者按＞1 个月计算）。共筛查 22 396 人，平均年龄 （11.7± 4.7） 个月，其中：男 12 017 人，女 10 379 人；≤6 个月 6676 人，7～18 个月 6909 人，≥18 个月 ≤36 个月 8811 人。

二、筛查流程 （图 1）

图 1 新生儿及婴幼儿 DDH 筛查流程图Fig.1 DDH screening fuidogram in infant and young children

三、筛查执行者

参加筛查所有人员集中进行理论学习与操作培训，统一执行标准和操作规程，所有参加筛查人员进行现场操作、训练并考核合格后方可上岗。

四、筛查器械

B 超声检查仪为 HITACHI HIVISION Preirus 型号，8.0 MHz 线阵探头。

五、筛查内容［1-5］

1. 一般检查：询问发育史并记录体格检查情况：是否婴儿臀位产、是否女婴、有无 DDH 家族史。

2. 体格检查：双侧大腿内侧皮纹及臀纹是否对称、髋部是否对称、双下肢长短及粗细是否一致（大体观）、髋关节活动度检查 （包括双侧髋关节屈曲、伸直、外展、内收、外旋、内旋角度等）。

3. 特殊体格检查：双下肢 Allis 征、双髋外展试验、Ortolani 或 Barlow 试验、川德伦堡试验、行走步态等。

4. 相关合并症检查：有无肌性斜颈、脊柱畸形、先天性心脏病 （参考出生后心脏超声结果）、泌尿系统畸形、足部畸形、跟骨外翻、跖骨内收等。

六、双髋关节 B 超检查方法［1-4］

1. Graf 超声检查：对 6 个月月龄以内婴幼儿，采用 Graf 超声检查方法。婴儿安静侧卧位，受检侧下肢自然屈曲，轻度内旋。探头放置于受检下肢的外侧大转子处，探头平行于身体长轴；图像测量：（1） 确定基线：在髂骨骨膜与软骨膜移行处做髂骨的切线；（2） 骨顶线：过髋臼内的髂骨下缘点做髋臼骨顶的切线，骨顶线与基线的夹角即为 α 角；（3）软骨顶线：髋臼骨顶边缘的转折点与软骨盂唇中心的连线，软骨顶线与基线的夹角即为 β 角。分型：根据 Graf 标准对每个髋关节进行 B 超分型，分为正常 （I 型）、可疑 （II a 型） 和异常 （II b、II c、D、III、IV 型） 三种。

2. 骨盆正位 X 线片检查：对 6 个月月龄以上的婴幼儿，拍摄骨盆正位 X 线片。平卧位 （部分患儿无法静卧，口服 10% 水和氯醛 0.5 ml / kg 催眠），双下肢自然伸直，双髌骨向正上方，摄片时遮挡会阴部，屈髋约 30° （大腿下垫薄木块），观察有无髋臼发育不良；双下肢外展约 40° 内旋约 35° 拍摄双髋正位 X 线片，观察髋臼对股骨头的覆盖包容情况。

七、确诊标准［1-5］

确诊或排除诊断由儿童骨科副主任以上医师完成。根据 Terjesen 标准对于 1～11 个月的婴儿，髋臼指数≥32° 视为髋臼发育不良。检查如髋关节外展受限 （阳性）、Barlow 或 Ortolani 试验阳性、B 超检查 （II b～IV 型） 小儿、部分经髋关节 X 线片检查后确诊为 DDH。

结　　果

髋关节 B 超筛查 2699 例，591 例 （755 髋） B 超检查可疑和异常转诊到儿童骨科，可疑患儿中 61 例（89 髋） Ortolani 或 Barlow 试验阳性，94 例 （131 髋）骨盆正位 X 线平片显示髋臼发育不良，最终 76 例（121 髋） 确诊为 DDH，平均月龄为 （12.8±4.3） 个月。其中男婴 21 例 （29 髋），女婴 55 例 （92 髋）；左 91 髋，右 30 髋。1～6 个月 13 例 （其中新生儿3 例） 1.95‰ （13 / 6676），7～18 个月 49 例 7.09‰（49 / 6909），19～36 个月 14 例 1.59‰ （14 / 8811）；此次筛查 DDH 的发病率是 3.39‰ （76 / 22 396）。76 例明确诊断 DDH 患儿中，7～18 个月者 49 例，占 64.47%。确诊 DDH 患儿中合并足部畸形 17 例、先天性心脏病 12 例、跟骨外翻 5 例 （8 足）、脊柱畸形 7 例、肌性斜颈 8 例、泌尿系统畸形 4 例、跖骨内收 2 例。

讨　　论

新生儿与婴幼儿 DDH 早期筛查、早期发现和干预已经成为国内外学者的共识，一些地区对所有适龄幼儿全部纳入普遍筛查，也有一些地区则只对高危人群进行选择性筛查［1，6-9］。国内多数倾向于对所有适龄幼儿进行 DDH 普遍筛查，北京、天津等地区将 DDH 纳入政府儿童体检计划之中，其它地区也在以各自的方式，积极开展 DDH 早期筛查［1，10］。

早期筛查开始年龄，不同地区有不同纳入标准，比如德国、奥地利等是出生后 72 h 内及出生后6～8 周分别进行普遍筛查，国内大多是出生后 6 周（幼儿进行体检、免疫接种之时） 进行早期筛查，认为这可避免过度诊断和过度治疗及股骨头坏死等医源性并发症［1，2，8，11］，国外一些学者也主张出生后 6～8 周进行筛查［12］，本研究对新生儿出生后立即进行筛查。从 DDH 诊疗原则来说诊断愈早，对异常者干预愈早，愈可能降低手术率及在治疗上取得满意的远期效果；从筛查实际操作来讲 （尤其是我国），可能生后 6 周进行早期普遍筛查更有利于操作及推广［1］。

Graf［13］首先将 B 超检查用于新生儿期 DDH 的诊断，并进一步提出和完善了 DDH 筛查的 B 超分型标准，之后应用 B 超进行新生儿 / 婴儿的 DDH 筛查便风靡世界，并逐渐成为已成为公认的 DDH 早期影像诊断的金标准和早期筛查的主要手段［14］，并被后来的筛查工作证实其确是简单、安全、经济、有效的筛查手段。也有学者认为 DDH 筛查方法需要改进和补充，如测量股骨近端和耻骨的距离、应用超声测量冠状位上的髋臼深度、有 DDH 高危因素和体检有异常体征者再行 B 超检查［15］。

此次筛查结果显示 DDH 发病率为 3.39‰，稍高于国内其它地区，与亚洲其它国家相似，其原因是纳入本次筛查的儿童骨科的门诊人群比例大，而不是对我地区年龄段内的所有婴幼儿全部筛查。确诊的 DDH 患儿最小 1 个月 （实际年龄 3 天），最大年龄 36 个月，平均年龄 （12.8±4.3） 个月，较其他学者筛查出的 DDH 患儿年龄大，考虑是本研究纳入筛选的人群范围大所致。筛查确诊 DDH 中女婴约为男婴的 2.6 倍，左髋为右髋的 3.0 倍，与国内其它报道基本一致。确诊的 76 例中 2 例生后有襁褓捆腿史。本筛查还显示，大腿内侧皮纹及臀纹不对称可作为DDH 筛查的重要线索之一，髋部下肢体检症状、女婴、DDH 阳性家族史、臀位产等可列为 DDH 的独立高危因素［16-17］。

在本研究实践的过程中，笔者认为：动态中熟练的、正规的下肢和髋关节体格检查是非常重要的，超声则是必要的辅助。体检时，良好的光线、安静轻松的环境、父母对体检的知情了解与配合、留给父母相对充足的问询时间、较小的经济负担、了解父母的期望和担心、重复体检等对于降低假阴性率和假阳性率也是至关重要的。尽可能通过一些途径让父母懂得超声检测髋关节是一项健康体检，而不是在检查一种疾病，这样可能使家长更能自觉地参加 DDH 的筛查［4，11］。

筛查开展较好的地区大多以儿童预防接种、妇幼保健、社区医疗机构等为主体，而新生儿与婴幼儿 DDH 的治疗则以各级别医院 （儿童医院、骨科医院、综合性医院） 的儿童骨科为主，目前国内各级别医院的儿童骨科医疗人员既是儿童 DDH 早期筛查的主体，又是 DDH 治疗的主力军，但他们往往力不从心，难以胜任如此巨大的工作量，所以以儿童骨科人员为主体开展 DDH 早期筛查的地区很难做到广覆盖的要求，更别提全覆盖所有适龄儿童了。笔者认为在我国，政府主导下的以儿童预防接种、妇幼保健、社区医疗机构等为主体的早期筛查机制更符合实际情况。

作为综合性医院，我院开展小儿 DDH 早期筛查，就必须依靠产科、儿内科、儿外科的所有力量，才可能将院内的适龄筛查儿童纳入筛查，其间儿童骨科起到了倡导、主导、领导的角色，筛查工作自 2010 年开始以来，基本作到了 DDH 筛查的院内全覆盖，所以筛查扩展到了 36 月龄以内发病的新生儿与婴幼儿，以补偿之前工作缺失的遗漏病例，本研究明确诊断 DDH 的 76 例中，7～18 个月者49 例，占 64.47%。

筛查之初，协助组制定了以儿童骨科为主的筛查流程和计划，儿童骨科医务人员的工作量很大，几乎难以承受，为此调整为可疑及异常者复查以儿童骨科为主，建立了各个参与科室各自独立又与儿童骨科紧密联系的工作机制。这样既保证了整个筛查的覆盖面，即使完全正常的孩子也要至少经历 2 次筛查，又减少了漏诊和误诊的几率，将对异常者制订治疗方案的儿童骨科放在了把关的重要位置。随着筛查的进行，不断调整流程，规范流程，经常对筛查参加人员进行培训和考核，定期对有争议者及确诊者进行会诊，最终形成了筛查的流程 （图 1），这一流程是本研究顺利进行，结果可信的保证。

此次筛查严格按照所制定的流程进行，对所涉及到的婴幼儿进行了正规的筛查，并形成了符合我地区的筛查流程，流程体现了在综合医院多学科协助的优势，但还需要在以后的工作中进一步修正和补充。

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（本文编辑：李贵存）

志谢：本课题在筛查流程制定及实施过程中，得到了北京儿童医院小儿骨科孙琳教授、天津医院小儿骨科杨建平教授、北京积水潭医院小儿骨科闫桂森教授的指点及帮助，在此一并感谢！

Screening of developmental dysplasia of the hip in infants and young children in hospital

LIU Qiu-liang， WANG Yi-sheng， LIU Yu-feng， ZHANG Meng-zhen， GAO Jian-bo， CHANG Jian-min， TIAN Pei-chao， ZHANG Yong-gao，HE Xiao， CHEN Xin-rang， WANG Jia-xiang， QIN Pan， FAN Ying-zhong， GAO Jing-yao， WANG Qi， SHI Long-yan，ZHANG Jiao. Department of Pediatric Surgery， the first Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou，Henan， 450052， PRC

Objective To summary developmental dysplasia of the hip （DDH） screening in 0 - 36 months children in our hospital， and formulate normative screening procedure of DDH in children. Methods Newborn infants were initially DDH screened by obstetrist with clinical physical examination （functional examination to double hip，abduction test， Ortolani or Barlow test） in our hospital. Children from 0 to 36 months in pediatrics department and outpatient clinic underwent initial screening by pediatrist and pediatric orthopedics doctors， and suspected and abnormal infants were transferred to pediatric orthopedics to be re-screened. Clinical physical examination， B ultrasound or DR were chosen for DDH fnal diagnosis or deplete. Results A total of 22 396 children were DDH screened from January 2012 to December 2014， and 2699 children were examined with colour ultrasound. Totally 591 suspected and abnormal children （755 hips） were transferred to pediatric orthopedics. Among suspected and abnormal children， 61 children （89 hips） were positive with Ortolani or Barlow test， 94 children （131 hips） were dysplasia of the hip， 76 children （121 hips） were fnally diagnosed as DDH. Among them， male 21 cases （29 hip）， female 55 cases （92 hip）； left hip 91， right hip 30； 1 to 6 months， 13 cases （3 newborn cases）， 1.95‰ （13 / 6676）； 7 - 18 months， 49 cases， 7.09‰（49 / 6909）； 19 - 36 months， 14 cases， 1.59‰ （14 / 8811）； 76 cases were diagnosed as DDH， 7 to 18 months in 49 cases， accounting for 64.47%. Disease incidence of DDH was 3.39‰ （76 / 22 396）. Conclusions We fnish early DDH screening to children from 0 to 36 months， and realize early discovering and diagnosis following screening mode，and formulate normative screening procedure of DDH in children based on our region actuality.

Hip join； Hip dislocation， developmental； Neonatal screening； Infant； Child pre （2 - 5）；Mass screening； Hip dysplasia

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.002中图分类号：R681

国家卫计委与河南省卫计委省部共建项目 （201401007）；郑州市科技局科技攻关项目 （131PPTGG409-23）

450052 河南，郑州大学第一附属医院小儿外科 （刘秋亮、陈新让、王家祥、秦攀、范应中、高敬尧、汪奇、史龙彦、张蛟），骨科 （王义生），儿科 （刘玉峰、田培超），产科 （张梦真），放射科 （高剑波、张永高），超声科 （常建民、贺晓）

2016-05-16）