多次发作肛瘘三种术式疗效比较

娄颍博，金伟森



多次发作肛瘘三种术式疗效比较

娄颍博1，2，金伟森2

1.230032合肥，安徽医科大学研究生学院武警总医院临床学院；2.100039北京，武警总医院肛肠疾病研究所

【摘要】目的比较三种术式治疗多次发作肛瘘的临床疗效。方法选取2013-05 至 2014-05本院收治的多次(≥3次)发作的脓肿性肛瘘患者240例，按入院顺序编号，分组为A(编号3N-2)、B(编号3N-1)、C(编号3N)组，1≤N≤80,且为整数；每组各80例；A组患者行肛瘘切除一期缝合术，B组患者行肛瘘切除基底缝合术，C组患者行肛瘘切除半深缝合术，对比各组患者术后各项资料进行统计分析。结果C组有效率高达98.75%,且无后遗症，术后平均恢复时间最短为6.5 d，且瘢痕平均宽度最窄为3.5 mm；B组效果次之，A组效果最差。3组有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论肛瘘切除半深缝合术对多次发作的肛瘘患者疗效最优。

【关键词】肛瘘切除一期缝合术；肛瘘切除基底缝合术；肛瘘切除半深缝合术；肛瘘

目前，肛瘘主要依靠手术治疗，但术后复发率高、易感染，切口愈合慢[1]。绝大部分肛瘘属于脓肿性肛瘘，分期明显，已经得到肛肠科医师普遍认可。本研究目的是寻求多次发作性肛瘘最有效手术方法，以期降低肛瘘再发风险。

1对象与方法

1.1对象选择2013-05至2014-05武警总医院收治的多次(≥3次)发作的肛瘘240例，男166例，女74例；年龄18～58 岁，平均(30.8±1.2)岁；病程6～46个月，平均(15.2±2.8)个月。入院前均未行手术治疗。按入院顺序编号，并分为A(编号3N-2)、B(编号3N-1)、C(编号3N)3组，1≤N≤80,且为整数。术前均行电子纤维结肠镜检查确定患者无肠道相关疾病。本研究经武警总医院医学伦理委员会批准，所有纳入试验的患者均签订知情同意书。3组患者性别、年龄、疾病严重程度组成无统计学差异。术后均行病理学检查：化脓性感染237例，结核性3例。

1.2术前准备常规化验血常规、尿常规、便常规+潜血，生化全项，凝血四项、肝炎六项及性病两项，并行胸透、心电图电子显微肠镜、盆腔MRI[2]或直肠超声定位[3]等；术前常规禁食、水；并行肠道准备：手术前晚口服复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)24套清洁肠道。

1.3手术方法采取截石位或患侧卧位，消毒铺巾后，扩肛至3～4指。将探针经外口进入，经内口探出；以探针探及外口为标志，切开瘘管外口周围皮肤、皮下，再沿探针方向用电刀V形切开瘘管外肛管外括约肌皮下部、部分肛管内括约肌[4]。术中若发现肛瘘内口在肛直环下1/3 位置以下，离断瘘管下括约肌；若肛瘘内口在肛直环上2/3 位置，顺瘘管经括约肌切除瘘管，避免损伤过多的括约肌。各组具体方法为：(1)A组行肛瘘切除一期缝合，肛瘘切除术后修剪整理创缘，电凝止血，先用7-0丝线封闭内口，再用3-0 可吸收线间断全层缝合，关闭创腔，用碘伏纱球消毒肛管及直肠下段，外用纱布包扎固定。(2)B组行肛瘘切除基底缝合术，修剪整理创缘，电凝止血，先用7-0丝线封闭内口，再用3-0 可吸收线间断缝合皮下正常组织，皮肤创缘敞开，关闭创腔，用碘伏纱球消毒肛管及直肠下段，外用纱布包扎固定。(3)C组行肛瘘切除半深缝合手术，用7-0丝线封闭内口，使用3-0 可吸收线缝合肛缘创面底4/5层，正中部缝合创面底1/2层，远端缝合创面底2/5层，不留死腔。所有患者如遇高位则在创缘内通过细引流管负压吸引。手术完成后，肛门均塞入油纱包裹的PVA棉棒压迫，并于创面处放置明胶止血海绵，并覆盖无菌纱布，绑“丁”字绷带压迫止血。

1.4术后处理3组术后均进行3～4 d 抗感染治疗，各组术后18～24 h拔出PVA棉棒并去除“丁”字绷带，术后2 d尽量控制排便，于术后第2 d开始服用聚乙二醇4000散剂(商品名：福松)，10 g/次，2 次/d，多饮水、进粗纤维食物及蛋白质类及脂肪类食物；同时排便后用中药水(黄连、黄柏、黄芩、红花熬制)洗浴15 min，换药时使用碘伏消毒，切口或缝合口放置碘伏或浓盐水纱条，深达肛瘘内口处，外涂抹红霉素软膏。于术后5～9 d拆缝合线，创面经换药而逐渐愈合[5]。术后随访6～8个月。

1.5临床疗效及后遗症诊断标准(1)临床疗效：显效，患者治疗后，临床症状和体征均消失，切口愈合，且患者未出现症状复发；有效，患者治疗后，临床症状和体征得到改善，病灶和切口缩小；无效，患者治疗后，临床症状和体征没有改善。临床治疗总有效率= 有效率+显效率。(2)后遗症诊断标准：依据肛门是否完全失禁来衡量。肛门不完全失禁是指维持肛门括约功能的肌肉部分受到损伤,导致排气和排稀便不能受到控制；肛门完全失禁是指维持肛门括约功能的主要肌肉被切断, 导致排气、排干便和排稀便都不能受到控制[6]。

2结果

2.1疗效手术治疗后C组总有效率(98.75%)明显高于A组及B组,差异有统计学意义(表1)。

表1　治疗多次发作肛瘘三种术式疗效比较　(n;%)

注：A组行肛瘘切除一期缝合术，B组行肛瘘切除基底缝合术，C组行肛瘘切除半深缝合术。与C组比较,①χ2=5.713,P<0.05； ②χ2=4.610,P<0.05

2.2后遗症C组无后遗症发生。A组发生9例，发生率为11.25%，其中肛门功能不完全失禁6例，完全失禁3例。B组发生6例，发生率为7.50%，其中肛门功能不完全失禁4例，完全失禁2例。C组后遗症发生率明显低于A组和B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3住院时间、瘢痕宽度C 组住院时间(6.6±2.1)d，明显短于A 组(9.5±2.5) d和B组(8.7±1.5)d。C组瘢痕宽度(3.5±0.4) mm明显窄于 A 组(5.9±0.2) mm和 B 组(5.3±0.2) mm，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

肛瘘是临床最常见、最多发的直肠肛管良性疾病之一，是由肛门直肠周围间隙感染、损伤等因素形成的肛门直肠与肛周会阴皮肤相通的炎性肉芽肿通道。该病占肛门疾病患者的1.7%～3.6%，以20～40岁青壮年人群多见，男性多于女性，可能与男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关[7]。肛瘘一旦形成很难自愈,手术仍为治愈肛瘘的最有效彻底方法[8]。初次发作肛瘘患者如若不行手术清除炎性管道，会导致其再次发作，给其生活及工作带来诸多不便。

由于复杂性肛瘘具有病变部位高且深(病灶累及甚至超过肛门直肠环), 主、支管数目多且走行复杂,解剖结构复杂，内口与瘘道上皮部位之间的肉芽组织不足，易导致术后愈合缓慢[9]。肛瘘手术方式很多，有瘘管切开术、肛瘘挂线疗法、肛瘘切除术等，虽然都可以达到较好的疗效，但各种术式在治疗多次发作性肛瘘时，均可能造成切口凹陷、对合欠佳，术后瘢痕加大，严重者还会影响肛门收缩，不易被患者接受。因此，寻找一种针对多次发作性肛瘘有效率高的术式非常有意义。

肛瘘的治疗要尽量保全肛门括约肌完整性，避免术后出现肛门失禁[10]。采用三种术式治疗多次发作性肛瘘，均能保证完整切除肛瘘组织，但由于肛瘘多次发作，瘘管走行比较复杂，且周围炎性组织较大，要达到一次切除干净，需要切除组织较多，导致切口相对较深，对肛门周围神经及组织的创伤也相对较大。肛瘘切除一期缝合术，因为创口较深，创缘缝合时从皮肤进针，难度较大，难免会有创口底部留有死腔，导致桥形愈合，炎性渗出物易于积存与死腔内，增加术后复发的风险，导致手术失败；同时切除肛瘘组织较大，切口较深，缝合后皮缘间张力较大，有切口对合不良、水肿、创面渗出难以引出的风险，容易导致切口皮下感染，并波及肛门括约肌，引起括约肌功能受损；因其常切口对合不良，愈合后形成的瘢痕较宽。

肛瘘切除基底缝合术，由于缝合进针位置在真皮层以下，缝合深度相对较浅，降低了缝合难度，减少了形成死腔导致桥形愈合的风险，同时可避免缝合张力过大、对合欠佳的缺点，所以其愈合后瘢痕较窄。但由于肛门特殊排便功能及患者排便后清洗不及时，容易导致污物残留于两侧皮缘之间，导致切口污染，减缓创面愈合速度，甚至感染向深部延伸波及肛门括约肌，导致其功能受损，所以必须保证创面清洁、引流通畅，才能避免造成切口感染。

采用肛瘘切除半深缝合术，由于其缝合深度由内向外逐渐变浅，术者缝合操作难度明显降低，同时也能减小缝合张力及创面对合欠佳的风险，从而导致桥形愈合的概率较A组、B组均低，其创面缝合后，人为的形成一个内高外低的坡度，有利于术后炎性渗出物的引流及排便后容易清洗，利于切口的一次性愈合，提高了一次手术成功率，同时切口愈合后瘢痕最窄。

【参考文献】

[1]薛雅红，丁曙晴，刘飞，等. 三维腔内超声对肛瘘手术指导价值的研究[J].实用医学杂志，2013，29(20)：3360-3362.

[2]姚琼，汪庆明，詹松华，等. MRI、直肠腔内超声检查在高位肛瘘术前诊断中的应用比较[J].山东医药, 2015(12): 84.

[3]赵化捷，陆泽华，郭玉香.经直肠超声在肛瘘定位中的临床应用[J].医学研究杂志,2014,43(4):154-157.

[4]董宁.112例肛瘘切除Ⅰ期缝合疗效分析[J].重庆医学,2009,38(5):580-581.

[5]任东林.肛瘘治疗的手术治疗方式选择及评价[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(6)：510-511.

[6]万廷军.旷置加切开挂线治疗肛瘘的临床观察及疗效分析[J].中外医疗，2013,32(6)：63-65.

[7]曾宪东，张勇.肛瘘的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(12):1164-1166.

[8]李春雨，李玉博. 肛瘘手术方式的选择及技巧[J].中国临床医生杂志,2015(4): 20-22.

[9]宋平亮，周志伟，崔敏，等.虚拟瘘道移位内口封闭术治疗肛瘘26例[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(12)：1305-1306.

[10]张爱晖，刘振华，刘建玲.切缝挂线术治疗复杂性肛瘘78例[J].中国医疗前沿，2010，4(17):34.

(2015-11-25收稿2016-03-21修回)

(责任编辑梁秋野)

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作者简介：娄颍博，硕士研究生。 通讯作者：金伟森，E-mail：wjwsj2013@163.com

【中国图书分类号】R657.16

Clinical efficacy of three kinds of surgical treatment for multi-episode anal fistula

LOU Yingbo1,2and JIN Weisen2.

1. Clinical College of Anhui Medical University Graduate School of the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230032, China; 2.Anorectal Diseases Research Institute, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of three kinds of surgical treatment for multi-episode anal fistula.Methods240 patients with anal abscess fistula admitted in this hospital from May 2013 to May 2014 treated over three times were recruited. They were divided, according to admission order, into flu group A (coded no. 3 N-2) group B (coded no. 3 N-1) group C (coded no. 3 N), 80 patients in each group. Group A underwent anal fistula resection with stage I suture and group B received basal decompression anal fistula resection. Group C were subjected to anal fistula resection and half deep suture technique. Statistical analysis of all postoperative information was carried out in the groups of patients.ResultsThe efficacy in Group C was as high as 98.75%, and no sequela, the average postoperative recovery time was shortest 6.5 d, and the scar average width the most narrow is 3.5 mm. Effect in group B was inferior, group A worst.ConclusionsThe clinical curative effect of anal fistula resection and half deep suture technique for multi-episode patients is the optimal.

【Key words】anal fistula resection of stage I suture technique; anal fistula resection decompression of the basement; anal fistula resection half deep suture technique; anal fistula