输尿管镜技术在小儿泌尿系结石中的应用体会

周树明+杨景勋+吕文选+王丽琴+屈国欣

【摘要】 目的 探讨输尿管镜技术治疗小儿泌尿系结石的疗效。方法 84例小儿泌尿系结石患儿， 在全身麻醉下通过输尿管镜应用气压弹道、钬激光碎石。观察治疗效果。结果 56例结石原位一次碎石成功， 14例输尿管结石上行至肾盂碎石成功， 8例结石上移至肾盏无法碎石， 6例因输尿管相对狭窄， 首次进境失败后， 留置双“J”管2周， 再次进镜碎石成功。术后14例肾盏残留结石， 10例经保守治疗结石排出， 4例下移至输尿管再次经输尿管镜碎石成功。结论 输尿管镜在处理小儿泌尿系结石方面创伤小、风险小， 安全可靠， 具有可重复性。

【关键词】 输尿管镜技术；小儿泌尿系结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.085

随着输尿管镜的临床应用及操作技术的熟练， 采用腔镜技术治疗小儿输尿管结石逐渐取代了以开放手术为主的治疗方法。自2008年6月～2013年1月本院应用输尿管镜腔内碎石术治疗小儿泌尿系结石84例， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组小儿泌尿系结石患儿84例， 其中男58例， 女26例。年龄2～14岁， 平均年龄（7±3）岁。左侧输尿管结石34例、右侧20例， 上段20例、中段18例、下段16例；膀胱结石12例；左输尿管、膀胱并尿道结石4例；右肾盂结石12例；右肾盂结石伴右输尿管下段结石2例。结石横径6～13 mm， 纵径6～14 mm。70例以腰腹部疼痛痛、血尿就诊， 14例以体检发现。84例均经B超、腹部平片检查确诊。

1. 2 手术方法 静脉全身麻醉， 取截石位。采用F8/9.8、F6/7.5输尿管硬镜、EMS气压弹道碎石装置、科医人钬激光及国产液压灌注泵。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱， 有尿道结石则将其推进膀胱内， 明显嵌顿则击碎后冲回膀胱内或直接钳取出。仔细观察输尿管口， 膀胱结石应用气压弹道碎石， 若移动幅度较大， 用钬激光碎石， 采用高频低能；输尿管镜经尿道沿导丝引导进入输尿管， 若输尿管口狭窄， 可先用较细的输尿管镜身硬性扩张， 到达结石部位后， 从工作通道将气压弹道探针或钬激光置入输尿管， 微用力将结石压向一侧输尿管壁， 适当固定进行结石。结石粉碎至2 mm以下， 尽量减少取石次数， 避免输尿管损伤。输尿管结石碎石结束后留置输尿管导管或双“J”管， 如留置 F3-5 双“J”管， 留置4周后复查B超、腹部平片， 拔除双“J”管。若输尿管狭窄， 不能上行， 可顺导丝置入双“J”管扩张， 2周后再次进镜碎石。

2 结果

84例患儿中， 56例在原位一次性成功完成碎石治疗， 14例因进镜冲水时结石上移至肾盂， 在肾盂内碎石成功；8例因结石较小上移至肾盏内， 术中无法找到结石。6例因输尿管相对狭窄， 首次进境失败后， 留置双“J”管2周， 再次进镜碎石成功。70例术后拔除双“J”管后1～14 d内结石排净；14例术后肾盏残留结石， 保守排石治疗， 定期随访、观察， 其中10例3个月内结石排尽， 4例结石排至输尿管形成梗阻， 再次经输尿管镜碎石治疗。所有患儿未出现输尿管穿孔及输尿管黏膜撕脱。

3 讨论

1988年， Rictchey等[1]报道输尿管镜下经尿道输尿管气压弹道碎石术（URS）治疗小儿输尿管结石， 目前输尿管镜技术治疗小儿输尿结石已较为常见[2， 3]。有文献报道输尿管镜手术的最小年龄为5个月[4]。输尿管镜技术主要适合于小儿中下段输尿管结石及体外冲击波碎石术（ESWL）后石街病例， 对部分肾盂结石也有指征， 也是治疗膀胱结石的首选方法。多数认为小儿>4 mm的输尿管结石自然排出的可能性很小， 应采取ESWL或URS等外科干预[5] 。通过URS不但可以处理输尿管结石， 还可以处理部分肾结石， 本组泌尿系结石直径均>4 mm， 通过输尿管镜技术治疗疗效满意。URS治疗小儿泌尿系结石有以下优点：①创伤小， 避免了开放手术的创伤， 术后恢复快， 住院时间短， 可重复操作；② 对输尿管黏膜损伤低， 术后输尿管狭窄的几率少见；③对多发结石， 如并发膀胱结石、尿道结石及双侧输尿管结石者可一并处理， 其他治疗方法无法比拟。

熟悉小儿泌尿系解剖、具备高水平的腔镜技术是手术成功的关键[6]。结石上移以及结石下端输尿管狭窄、粘连、扭曲、炎性息肉包裹结石是导致手术失败的主要原因[7]。小儿输尿管镜操发生输尿管损伤最为常见， 主要集中在输尿管膀胱壁段， 其次发生在壁段与盆段之间， 由于小儿输尿管口发育与成人尚有差别， 进镜时易造成假道， 甚至输尿管穿孔。进镜过程一定要顺着导丝， 如果形成“抱镜”状态， 需立即停止操作， 使输尿管镜保持输尿管行程位置， 几分钟后再拔出或轻轻抖动顺势拔出。出现输尿管损伤后， 需停止操作， 将输尿管镜后退并通过输尿管镜留置输尿管导管或双“J”管至肾盂后， 退出输尿管镜。

小儿输尿管由于发育情况进镜失败率较成人偏高， 一般留置双J管2～4周基本可进镜成功， 目前出现的小儿输尿管镜提高了手术成功率。结石移位也是常见的并发症之一， 为防止结石上移， 在输尿管镜通过输尿管口以后， 立即关闭水泵， 等待输尿管蠕动扩张时进镜， 或者根据输尿管扩张的情况间断低流速冲水， 直至结石下方。

综上所述， 小儿泌尿系结石多发病急、症状重， 治疗相对困难， 利用输尿管镜碎石能有效迅速地解除泌尿系梗阻， 排出结石， 有效保护肾功能。

参考文献

[1] Rictchey M， Patterson DE， KelalisPP， et al. A case ofPediatric ureteroscopic laser-tripsy. J Urol， 1988， 139（6）：1272-1274.

[2] 安尼瓦尔·牙生， 哈木拉提·吐送， 王玉杰， 等.输尿管镜下腔内治疗婴幼儿双侧输尿管结石.中华小儿外科杂志， 2009， 30（11）：774-776.

[3] 黄云腾， 徐卯升， 耿红全， 等.输尿管镜下碎石术治疗儿童输尿管结石的疗效和安全性探讨.第二军医大学学报， 2009， 30（12）：1389-1392.

[4] 刘国庆.输尿管镜在儿童泌尿系结石中的应用.中华实用儿科临床杂志， 2011， 26（11）：821-823.

[5] Schuster TG， Russell KY， Bloom DA， et al. Ureteroscopy for the treatment of urolithiasis in children . J Urol， 2002， 167（4）：1813-1816.

[6] Walsh PD.坎贝尔泌尿外科学.第7版.北京：科学出版社， 2001： 2768-2769.

[7] 徐苗， 成泽民， 何俊， 等.输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石.现代泌尿外科杂志， 2002， 7（2）：88-89.

[收稿日期：2016-01-04]