部分脾动脉栓塞术后继发脾脓肿的CT表现研究

张鹏

【摘要】 目的 探讨部分脾动脉栓塞术（PSE）后继发脾脓肿的CT表现， 提高诊断与鉴别诊断的临床符合率。方法 对16例PSE术后继发脾脓肿的患者进行64排CT检查， 采用多平面投影（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、曲面重建（CPR）方式处理， 对其影像学特征进行分析。结果 本文16例PSE术后继发脾脓肿患者中单发者14例（87.5%）， 多发者2例 （12.5%）；病灶分布于脾脏各部， 其中6例分布于脾门区， 3例分布于周围区， 7例分布于全脾范围内。CT平扫所见该组患者病灶密度大部分低于正常脾实质 ， CT平扫显示密度为均匀或不均匀 ， 平扫15例病灶呈低密度， 1例病灶呈等密度；边缘清楚者1例 ， 边缘不清者15例；病变区密度不均13例， 积气或（和）气-液平面影形成者11例， 病变密度均匀3例。结论 CT可将PSE术后正常的病理生理变化与脾脓肿准确鉴别， 术后定期复查CT， 可提早发现脾脓肿。

【关键词】 部分脾动脉栓塞术；脾脓肿；CT表现

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.008

【Abstract】 Objective To investigate CT feature of secondary splenic abscess after partial spleen artery embolism （PSE）， and to improve clinical coincidence rate of diagnosis and differential diagnosis. Methods A total of 16 patients with secondary splenic abscess after PSE received 64-slice CT for examination， processed by multiple planar preconstruction （MPR）， maximum intensity projection （MIP）， volume rendering （VR） and curve planar reconstruction （CPR）. Their imaging characteristics were analyzed. Results Among 16 cases with secondary splenic abscess after PSE， 14 cases had single lesion （87.5%） and 2 cases had multiple lesions （12.5%）. Lesions situated various parts of spleen， as 6 cases in hilus lienis， 3 cases in peripheral area and 7 cases with full spleen range. CT plain scan showed lower lesion density than normal spleen parenchyma. CT plain scan also showed uniform or non-uniform density， as 15 cases with low density and 1 case with equidensity； 1 case with clear boundary， 15 cases with unclear boundary； 13 cases with non-uniform lesion density， 11 cases with pneumatosis or （and） gas-liquid level image， and 3 cases with uniform lesion density. Conclusion CT can provide accurate identification of normal pathological and physiological changes and splenic abscess after PSE. Regular postoperative examination can detect splenic abscess early.

【Key words】 Partial spleen artery embolism； Splenic abscess； CT feature

PSE作为一种新兴的医疗技术手段， 自1973年由Maddison首次应用以来， 经过多年的临床应用已成为治疗脾功能亢进的主要临床手段[1]。PSE术后的并发症（特别是脾脓肿的形成）往往给治疗效果造成严重影响， 甚至危及患者的生命， 早期及时准确的做出诊断是治疗的关键， 本研究探讨PSE术后继发脾脓肿的CT表现， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年11月～2015年11月收治的行PSE术后继发脾脓肿的患者16例， 所有病例均经过手术或临床诊断证实， 其中男11例， 女5例， 年龄35～67岁， 平均年龄46.5岁， 原发病均为脾功能亢进， 发现脾脓肿时间为栓塞术后5～23 d， 平均时间为术后12 d， 临床表现：腹痛14例， 低热7例， 高热5例， 实验室指标：白细胞计数增高12例。所有病例均行CT平扫及增强检查。

1. 2 检查方法 采用美国GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT机对以上病例分别行CT平扫和CT增强扫描， 包括全部上腹部， 采集层厚5 mm， 增强扫描使用高压注射器， 以5 ml/s的速度从前臂静脉注入碘海醇（350 mg/ml）， 总量75 ml， 采用对比剂触发技术， 自动触发动脉期扫描， 延迟20 s后进行静脉期扫描， 80 s后行延迟期扫描， 获得常规横断图像。

1. 3 脾脏的解剖和脾动脉栓塞术 脾脏组织学上主要为血窦和淋巴组织[2]， 根据脾动脉分支的结构关系将脾实质由内而外划分为脾门区、中间区、周围区[3]， 全部病例均采用Seldinger法经皮股动脉穿刺， 单纯应用明胶海绵栓塞者9例， 应用明胶海绵+弹簧圈栓塞者7例， 栓塞面积60%～80%。

1. 4 图像评价 由本科两名从事影像诊断的专家进行诊断， 重点分析脓肿部位、形态、大小、数目和增强表现， 特别是脓肿壁和交界区的强化特点， 脓腔内是否有积气或（和）气-液平面影形成， 邻近组织的改变， 是否有胸腹腔积液等。

2 结果

2. 1 发病部位 本组16例PSE术后继发脾脓肿患者中单发者14例（87.5%）， 多发者2例（12.5%）；病灶分布于脾脏各部， 其中6例分布于脾门区， 3例分布于周围区， 7例分布于全脾范围内。

2. 2 CT表现

2. 2. 1 CT平扫 CT平扫所见该组16例患者病灶密度大部分低于正常脾实质， CT平扫显示密度为均匀或不均匀， 平扫15例病灶呈低密度， 1例病灶呈等密度；边缘清楚者1例， 边缘不清者15例；病变区密度不均13例， 积气或（和）气-液平面影形成者11例， 病变密度均匀3例。

2. 2. 2 增强扫描 ①动脉期：脾内低密度病灶边缘脾组织呈明显强化， 病灶中心为无强化低密度区， 并可见细线样不规则血管增强影。②静脉期：靶环征：表现为类圆形低密度区周围环形强化， 外周是明显强化的环状高密度影， 厚度均匀， 最外围是环状低密度晕影， 形如靶环状；本组共15例可见靶环征， 其中呈单环者8例， 双环者7例；多发病灶时可表现为多个小环形病灶聚集， 边界模糊， 中间为未强化的低密度区， 本组1例表现为此征象；本组9例患者病灶壁表现为分层征象， 随着脓肿壁厚度的增加， 靶环征的表现则越明显， 壁厚范围约3～8 mm， 其中1例囊壁部分不光整。③延迟期：腔壁环形强化程度减低， 部分可与正常脾组织呈等密度表现， 病灶周围水肿带消失或模糊。

3 讨论

PSE术后脾脏正常的病理生理变化随时间演进， 表现为脾脏肿大、脾实质内小灶性出血、坏死、液化囊变等。脾脓肿在临床的发病率较低， 脾是血液中微生物的高选过滤器和吞噬活动中心， 又是机体重要的免疫器官， 具有抵抗局部感染的能力， 一般难以发生感染， 脾脓肿在临床比较罕见[4， 5]， 但PSE术作为脾功能亢进、门静脉高压的一种治疗手段， 导管直接侵入人体并超选至脾脏， 属医源性侵袭性操作技术， 而此类患者的免疫力比较低下， 较之其他人群更易发生感染， 故PSE术后肝硬化患者的脾脓肿发生率明显增高[6]。

脾脓肿是脾栓塞术后最严重的并发症， 一旦发生， 后果十分凶险， 但PSE术后正常的病理生理变化可以表现为在栓塞的早期呈现多灶性楔状出血区， 1周后发生凝固坏死及点状出血， 2～3周后坏死区内肉芽组织形成， 继之出现纤维化， 脾体积缩小， 外周的纤维瘢痕似盔甲般限制脾组织再生[7-9]；基于上述PSE术后的病理生理演变过程， 在术后1～3周的过程中， 正常的栓塞术后CT表现与同时期脾脓肿的CT表现有一定的重叠， 容易造成误诊， 准确的鉴别脾脓肿和栓塞术后正常的病理生理变化则有明确的诊断必要性。

PSE术后脾脓肿的CT表现[10]：脾脓肿病理上分早、中、晚三期。早期仅表现为脾脏肿大， 与栓塞术后早期的脾脏体积增大无明显鉴别点， 进展期可以在动脉期增强扫描时出现细线样不规则血管增强影， 晚期可表现为单发或多发性囊或囊实性低密度灶， 圆形或类圆形， 壁较厚， 腔内积气或气-液平面影形成， 增强扫描可以见靶环征， 表现为类圆形低密度区周围环形强化， 脓肿多发时表现为多个小环形灶聚集， 边界模糊。

PSE术后脾脓肿发生的可能原因分析：①脾功能亢进伴发门静脉高压患者， 行PSE术后， 正常的脾脏实质发生医源性梗死， 使得脾脏一部分的免疫能力缺失， 容易导致感染的发生；②脾栓塞术后， 脾静脉回流受限， 血流速度减低， 来自于肠道内的细菌可经脾静脉逆流进入脾脏内， 造成感染；③栓塞范围的大小决定了脾脓肿发生的风险性[11-13]， 本组病例中， 有2例的栓塞面积>80%， 术后5 d即出现了脾脓肿， 可能与脾脏实质部分的大范围坏死导致厌氧环境的产生， 来自于肠道的厌氧性微生物更容易生长有关， 同时也是脓腔内积气或气-液平面影形成的病理基础；④导丝、导管和栓塞材料的污染[14]， 使得感染源直接进入脾脏内， 造成脾脓肿的发生。

综上所述， PSE术后因为各种易感因素的综合效应， 可导致脾脓肿的发生， 脾脓肿的形成有其病理学基础， 在CT图像上有一定的特征性， 可将PSE术后正常的病理生理变化与脾脓肿准确鉴别， 术后定期进行CT复查， 尽早发现脾脓肿的发生， 可挽救生命， 减少医疗不良事件的发生。

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[收稿日期：2016-02-26]