机器人辅助腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿的临床体会

刘　竞，李　波，李利军，史梦曦，邱明星，王　东

(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川成都　610072)



·临床研究·

机器人辅助腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿的临床体会

刘竞，李波，李利军，史梦曦，邱明星，王东

(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川成都610072)

摘要：目的探讨机器人辅助腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿的临床疗效。方法回顾性分析我院2014年10月至2015年5月9例肾盂旁囊肿患者行机器人辅助腹腔镜肾盂旁囊肿切除术的临床资料。手术均采用经腹腔途径，分析患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间及复查随访等情况。结果手术均获成功，手术时间45～70(57±13.5)min；术中估计失血量10～50(25±5.7) mL；术后肠道排气时间1～2(1.5±0.5) d；住院天数1～3(2±1)d；术后1 d拔除引流管及尿管。无中转开放病例，未出现肾盂及肾动脉等损伤。随访1～6月，囊肿无复发。结论机器人辅助腹腔镜肾盂旁囊肿切除术具有创伤小、恢复快、解剖暴露容易、视野清晰、操作稳定、安全有效，可作为手术治疗肾盂旁囊肿的首选微创治疗方法。

关键词：肾盂旁囊肿；机器人；腹腔镜

肾盂旁囊肿是一种特殊类型的肾脏囊性病变，发病率低。临床治疗方法多样，腹腔镜肾盂旁囊肿去顶减压术较其他某些方式创伤小、恢复快、安全可行已成为首选方法[1-2]。但肾盂旁囊肿因其位置深在且与肾动脉及输尿管紧邻，手术操作难度较大，常因肾窦外囊壁范围分离不够容易致术后复发。机器人手术系统能提供3D视野，清晰显示囊肿与周围组织的关系，具有转腕功能的器械可避免因分辨不清引起的肾血管及肾盂的损伤，因其独特优势常用于复杂手术。我院自2014年10月至2015年5月共收治9例肾盂旁囊肿患者，均采用机器人辅助腹腔镜技术行手术治疗，技术安全、效果确切，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组9例患者中男性6例，女性3例；年龄36～72岁，平均(52±13)岁；6例为体检发现，3例因腰痛行彩超检查发现；左侧肾盂旁囊肿5例，右侧4例；囊肿大小4.5～7.5 cm，平均(6±1.5)cm。病程8个月～7年，平均(3.4±2.6)年。术前均行彩超、静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)、腹部CT检查，了解囊肿的部位、大小、与周围组织的关系。

1.2手术方法

1.2.1体位静脉复合全身麻醉成功后，先采用截石位，膀胱镜下行患侧输尿管外支架管临时置管，留置F20尿管，改为健侧卧位，升高腰桥。向背侧倾斜，与床面形成110°夹角，头尾两侧分别用约束带妥善固定。

1.2.2操作通道建立及器械连接机器人镜头Trocar切口取脐旁或脐水平腹直肌旁1 cm长纵切口，气腹针穿刺建立气腹，注入CO2气体，保持腹内压在15 mmHg，直视下放置各个机器人手臂，间距至少10 cm且夹角>120°。肋下3 cm为机器人手臂1，髂前上棘内侧3 cm为机器人手臂2，依据术者习惯使用机器人手臂3。通常使用两个辅助孔，分别定位于镜头孔外侧5 cm前正中线上，如右侧病变，需剑突下放置5 mm Trocar托举肝脏。处理完一侧病变，变换侧卧位，重新建立气腹，机器人1、2臂的操作孔依照前述方法重新选点建立，不增加辅助孔(图1)。完成机器人系统的对接后1、2号臂分别连接单极弯剪、双极钳[3]。

图1机器人辅助腹腔镜上尿路手术Trocar穿刺部位示意图

1.2.3手术步骤打开结肠旁沟，切断肝(脾)韧带，将结肠翻向内下方，显露肾周筋膜；沿腰大肌表面寻找、游离输尿管上段，切开肾周筋膜，游离显露肾门处的肾动静脉及肾盂，充分显露及肾盂旁囊肿；于预置输尿管支架管注水，观察肾盂旁囊肿是否随注水变化，确认为囊肿后，保护好周围结构，切开囊壁，洗尽囊液，提起囊壁，距肾实质边缘5 mm处完整切除囊肿顶壁，切缘电凝防止出血；再次注水确认囊肿与肾盂不相通后拔除输尿管支架管，取出标本送病理检查，留置腹腔引流管，逐层缝合皮肤，完成手术。

2结果

9例患者均顺利完成手术，手术时间45～70 min，平均(57±13.5)min；术中估计失血量10～50 mL，平均(25±5.7) mL；术后肠道排气时间1～2 d，平均(1.5±0.5) d，住院天数1～3 d，平均(2±1)d；无中转开放病例，未出现肾盂及肾动脉等损伤，术后1～3(2±1)d 拔除引流管及尿管。随访1～6月，囊肿无复发。

3讨论

肾盂旁囊肿是一种特殊类型的非遗传性肾囊性疾病,位于肾盂邻近部位的肾实质，一般不与肾盂相通。可因先天发育异常(肾胚胎组织残余)或后天性肾内梗阻形成。任何年龄段均可发病，通常为单侧和单发， 亦有多发和双侧发生，男女发病无差异[4]。该病发展缓慢，常无自觉症状，可因囊肿挤压肾集合系统或肾蒂血管，出现患侧腰腹部疼痛、血尿、泌尿系感染、结石、肾盂肾盏积水及高血压等症状[5]。肾盂旁囊肿主要根据影像学诊断，泌尿系超声可见肾门附近或肾窦内光滑整齐的无回声区，有完整的囊壁； IVP能提示囊肿与肾集合系统是否相通；泌尿系三维重建(computer tomographic urography,CTU)临床应用价值较大，能更准确地提供囊肿的位置及与肾蒂血管的关系等。通常认为，囊肿直径较大(>4 cm)或出现压迫症状及并发症时，应积极手术治疗。常见的手术方法有：超声引导经皮穿刺抽液注射硬化剂、微创内引流术、囊肿去顶减压术等。

随着泌尿外科腹腔镜技术泌尿外科的进步，腹腔镜肾盂旁囊肿去顶减压术已成为治疗肾盂旁囊肿的最佳治疗方式[6]。腹腔镜视野清晰，能直观地分离、解剖肾门部组织，清晰的术野下可快速发现，暴露肾盂旁囊肿，组织损伤小、出血少、术后并发症少、康复快、疗效确切。达芬奇(da Vinci)手术机器人系统是目前广泛应用于全球的一种智能化手术平台，相对于传统腹腔镜其具有明显优势，体现在以下几方面，首先它突破了人眼的局限，放大10倍以上的直视三维立体操作视野，术者自行调整镜头；其次它突破了人手的局限，七自由度的腕式活动机械手能在360°的空间下完成左右、前后、上下、旋转、紧握等动作，且滤除人手的疲劳颤抖，尤其是在狭窄的解剖区域中，比人手更灵活[7]；这些特点有助于行精细解剖，精准的吻合，从而减少创伤，缩短住院时间，有利于患者的康复。泌尿外科因其器官位置深在，且重建手术复杂，故da Vinci机器人手术系统可充分发挥其准确显露和精细重建的优越性[8-10]。

由于肾盂旁囊肿位置深在，且与肾动静脉及输尿管关系紧密，传统手术方式寻找囊肿难度较大，囊肿位置较深且肾门解剖结构复杂，肾动脉搏动，极易损伤肾蒂血管、肾盂、输尿管，造成肾盂输尿管梗阻、大出血等并发症，对较大囊肿疗效不佳，容易复发[11]。其它方式如开放手术治疗肾囊肿疗效确切，但常采取经腰切口，损伤较大且术中出血多、住院时间长、术后并发症增加[12]。da Vinci机器人手术系统提供的3D视野，可清晰显示囊肿位置及与肾蒂的关系，灵活的转腕器械能精准解剖切除囊肿，其滤颤功能可最大限度避免对肾蒂结构的意外损伤。目前我们采用da Vinci机器人为9例肾盂旁囊肿患者行了手术治疗，体会如下：手术均采用经腹腔途径，操作空间大，解剖暴露肾动静脉、输尿管及囊肿较为容易；囊肿位置均较深在，常规从肾下极开始暴露，清除肾窦脂肪，清晰显露囊肿与肾蒂的关系，因器械末端均有转腕功能，故解剖分离较其他手术方式更为容易安全，囊壁的切除亦较其他方式彻底；手术开始前，常规行患侧输尿管逆行插管，切开囊壁前注水，观察囊肿是否与肾盂相通，切开后再次注水确认，避免误切导致术后出现漏尿等并发症。

总之，肾盂旁囊肿解剖结构复杂，手术操作难度较大。da Vinci机器人辅助技术较传统腹腔镜手术等方式具有创伤小、恢复快、解剖暴露容易、视野清晰、操作稳定等优势，尤其适用于高难度手术，但该技术处于起步阶段，费用偏高，且机器人系统触觉反馈体系的缺失、机器臂固定后操作范围有限，解决这些缺陷需进一步完善系统[13]，故临床普及尚需时日。

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[13] REILEY CE, AKINBIYI T, BURSCHKA D, et al.Effects of visual force feedback on robot-assisted surgical task performance[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135(1):196-202.

(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-06-24修回日期：2015-09-16

通讯作者:王东，主任医师，硕士研究生导师.E-mail：wangdongdoctor@yeah.net

作者简介:刘竞(1982-),男(汉族)，医学硕士，主治医师，研究方向：泌尿系肿瘤及微创泌尿外科.E-mail:020810908@163.com

中图分类号:R692.7

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.010

Clinical experience of robot-assisted laparoscopy in the treatment of parapelvic cyst

LIU Jing, LI Bo, LI Li-jun, SHI Meng-xi, QIU Ming-xing, WANG Dong

(Department of Urology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the curative effect of robot-assisted laparoscopy in the treatment of parapelvic cyst.MethodsClinical data of 9 cases of parapelvic cyst treated during Oct.2014 and May 2015 were retrospectively analyzed.All operations were performed transperitoneally.The operation time, estimated blood loss, postoperative hospital stay and follow-up were recorded and reviewed.ResultsAll operations were successful.The mean operation time was(57±13.5)min, ranging 45-70 min.The mean estimated blood loss was(25±5.7) mL, ranging 10-50mL.The gastrointestinal ventilation time was(1.5±0.5)d, ranging 1-2 d.The postoperative hospital stay was(2±1) d, ranging 1-3 d.The urinary catheter and drainage tube were removed 1 day after operation.There was no conversion to open surgery, and no injury of pelvis or renal arteries was observed.During the follow-up of 1-6 months, no recurrence occurred.ConclusionsRobot-assisted laparoscopy in the treatment of parapelvic cyst has advantags of minimal invasive, fast recovery, easy dissection, clear visual field, and stable operation.It is safe and effective.It can serve as the primary minimal invasive method in the treatment of parapelvic cyst.

KEY WORDS:parapelvic cyst; robot; laparoscopy