后腹腔镜下单纯肾肿瘤剜除术治疗肾嗜酸样细胞腺瘤的临床观察

张立进，张士伟，赵晓智，刘光香， 纪长威，孟凡青，郭宏骞

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院：1.泌尿外科，2.病理科，江苏 南京　210008)



·临床研究·

后腹腔镜下单纯肾肿瘤剜除术治疗肾嗜酸样细胞腺瘤的临床观察

张立进1，张士伟1，赵晓智1，刘光香1， 纪长威1，孟凡青2，郭宏骞1

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院：1.泌尿外科，2.病理科，江苏 南京210008)

摘要：目的探讨肾嗜酸样细胞腺瘤(RO)的临床、病理特征及评估后腹腔镜下肾肿瘤剜除术对于此病的疗效和预后。方法回顾性分析2010年3月至2012年10月于我科接受后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗的15例肾嗜酸样细胞腺瘤患者的临床资料，其中男9例、女6例；中位年龄51(34～72)岁；肿瘤位于左肾10例，右肾5例；肾上极7例，中极3例，下级5例；肿瘤中位直径3.7(2.2～5.6)cm，远离集合系统，无远处转移，临床分期为T1a ～ T1b。结果所有患者肿瘤均被成功剜除，手术平均时间为(130±13)min。11例患者术中行肾动脉阻断，中位阻断时间为25(21～27)min；中位出血量为175(87～251)mL，未输血。术后平均住院时间(7±1.3)d，期间无继发出血、慢性肾功能不全等并发症发生。术后病理均提示肾嗜酸样细胞腺瘤，免疫组织化学染色为：Cytokeratin(+)、EMA(+)、PAX8(+)、Vimentin(-)。术后平均随访19.5(16 ～ 28)个月，术后复查示患者均无瘤生存，无肿瘤组织残留或复发。结论RO作为一种十分少见的良性肾脏病变，其临床及CT等影像学表现均缺乏特征性，必须依靠病理检查确诊。后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗肾嗜酸样细胞腺瘤是安全有效的，且预后良好，但仍需要密切随访。

关键词：后腹腔镜；肾肿瘤；剜除术；肾嗜酸样细胞腺瘤

肾嗜酸细胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是一种来源于远曲小管和集合管的良性肿瘤，本病较少见，发生率仅次于肾血管平滑肌脂肪瘤，约占肾脏疾病的12%，临床上大多数为偶然发现[1]。目前，对该病的治疗以手术治疗为主，根治性肾切除或者保留肾单位的手术是较为理想的手术治疗方法。本文回顾性研究分析了15例RO患者，均采用后腹腔镜下肾肿瘤剜除术成功治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析南京大学医学院附属南京鼓楼医院自2010年3月至2012年10月收治的15例RO患者，其中男9例、女6例；平均年龄(51±12)岁。所有患者无临床特异表现，均为体检时B超或者CT发现肾脏实质性占位。肿瘤直径2.2～5.6 cm，平均(3.7±1.4)cm，肿瘤直径>4 cm 3例，余均<4 cm。其中左肾上极4例，右肾上极3例，左肾中极3例，左肾下极3例，右肾下极2例，所有肿瘤均为单发。患者术前均行患侧肾小球率过滤(glomerular filtration rate，GFR)检查，术前平均GFR(52±9)mL/min，均未见明显异常。

1.2影像学资料15例患者术前均行B超、CT等检查证实肾脏肿瘤存在，排除远处转移。所有肿瘤均位于肾脏外周，呈外向性生长，且远离集合系统，其中5例肿瘤偏肾脏腹侧，余均生长于肾脏背侧。B超提示肿物呈圆形或椭圆形，肿物内部为实质不均的等回声团块。彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)示：肿块周边血流信号丰富，呈“抱球征”，其内可见散在血流信号。CT可见肿瘤包膜完整，边界清楚，增强后可见肿瘤边缘明显强化，肿块中央不规则强化，部分可见不规则瘢痕灶，延迟期中央瘢痕区范围缩小(图1)。

图1同一肾嗜酸细胞腺瘤患者术前及术后CT表现

A:术前CT增强扫描可见右肾中极实质内一圆形肿瘤，直径约1.7 cm，其内可见明显不均匀强化，瘤体中央内可见一不规则瘢痕灶；B、C：延迟期(B)与排泄期(C)呈现稍低密度影，中央瘢痕灶稍减小，瘤体与周边正常肾实质边界尚清；D:术后增强CT显示病灶区未见明显异常强化，箭头所指为肿瘤所在区域。

1.3手术方法所有患者均于全麻下行后腹腔镜下单纯肾肿瘤剜除术，术中情况：术前予患者留置导尿，全身麻醉生效后，患者取健侧卧位，腰部垫高后行头低脚低侧身位。分别于腋中线髂嵴上方2 cm处做皮肤切口，手指钝性分离腹膜后脂肪，放置自制橡胶充气球。人工注射气体约500 mL，待腰部明显鼓起后放空气体，完整取出充气球，留置腹腔镜。在腔镜监视引导下分别于12肋下腋后线、腋前线穿刺放置5 mm或10 mm个Trocar。根据本中需要，另置一个5 mm Trocar 用于助手辅助操作。在电视镜监视下，进入肾周脂肪囊，分离肾周组织，显露肾脏和肿瘤，充分游离肾脏动静脉，留置肾动脉束带，为阻断肾动脉血流做准备。在距瘤体0.5～1 cm正常肾组织处以电凝钩或超声刀在肾脏表面标出切除范围，采用肾动脉阻断夹阻断肾脏动脉后，延肿瘤假包膜分离正常肾脏，行肾肿瘤剜除术。在开始剜除阶段，如果出血过多，则行肾动脉阻断，以减少出血，如整个剜除过程中出血量不多，则不行肾动脉阻断。剜除结束后，对肿瘤创面较小部位的出血点我们进行电凝止血，而对较宽的静脉出血和/或较大的动脉出血点，则予以2-0薇荞连续缝合肾实质。确认缝合处无出血后，取出肾动脉阻断夹，恢复肾脏血流，记录热缺血时间。采用专用标本取出器取出肿瘤后，留置乳胶引流管。手术完成后再行超声造影，确定肿瘤组织无残留。

1.4术后随访术后定期复查双肾B超、增强CT及GFR，1年内每3个月随访1次，之后每6个月复查1次。

2结果

15例患者均成功行后腹腔镜下肾肿瘤剜除术，无中转开放，手术平均时间为(130±13)min，中位出血量为175(87～251)mL，术中均未输血。肾动脉中位阻断时间为25(21～27)min。术后平均出院时间(7±1.3)d，无继发出血、慢性肾功能不全等并发症发生。术后第1、3、6个月复查CT或B超，均未见肿瘤复发，并行GFR检查，患肾GFR(53.6±5)mL/min，与术前GFR(52±9)mL/min比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后病理均提示肾嗜酸样细胞腺瘤，实体肿瘤直径2.5～7.2 cm，所有肿瘤均见假包膜，4例肿瘤累及但未穿透包膜，余均局限于包膜内，肿瘤切缘阴性率100%。HE染色可见胞质内富含线粒体，有丰富的嗜酸颗粒，免疫组化示：细胞角蛋白(cytokeratin，CK)强阳性7例，阳性3例，弱阳性(散在阳性)2例；上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)强阳性12例，阳性3例；配对盒基因8(paired box gene 8，PAX8)强阳性8例，阳性3例，弱阳性(散在阳性)4例；波形蛋白Vimentin均为阴性(图2)。

图2肾嗜酸细胞腺瘤患者术后病理HE及免疫组化染色

A:嗜酸性细胞弥漫性分布，其内尚可见典型包膜结构(HE，×100)；B:胞质内可见丰富嗜酸性颗粒，细胞核大小均一，肿瘤细胞呈腺体样结构排列(HE，×200)；C:肿瘤细胞中CK位于细胞膜中呈弥散阳性表达(EnVision法， ×200)；D: 肿瘤细胞中EMA于细胞膜中呈强阳性表达(EnVision法,×200)；E:肿瘤组织PAX8于细胞核呈弥漫阳性表达(EnVision法，×200)；F: 肿瘤组织内Vimentin于胞质内呈阴性表达(EnVision法，×200)。

3讨论

作为一种临床上较少见的良性肾脏肿瘤，肾嗜酸细胞腺瘤自1942年ZIPPL首次报道，直至KLEIN于1976年正式报道后，才正式被公众认识为一种肾脏良性病变[2]。虽然到目前为止，此病在世界范围内已累计报道超过千例，但国内相关文献研究报道仍有限。RO的病因至今不明，临床表现无特异性，少数有肉眼血尿、高血压等肾功能损害表现。本病以男性发病较多，文献报道其发病男女比例约为3∶1，肿瘤单侧的发生率为82%～94%[3]。本组研究男女发病率较文献报道高，但均为单侧发病，因病例数较少，故男女及单侧发病率比文献报道稍高。

虽然CT等影像学检查对于RO的诊断尚无绝对特异性，有时甚至无法和肾癌等恶性病变相鉴别，但到目前为止，CT或B超检查对于术前RO的诊断仍具有一定的临床意义。文献研究报道认为，如果出现如下CT表现则高度考虑RO：①肿瘤位于肾脏皮质，且包膜完整，界限清晰；②平扫时呈均匀低密度，增强后不均匀强化，缺乏出血、坏死等征象；③增强时瘤体中央出现不规则形状瘢痕区，且肿瘤直径越大，瘢痕出现的频率越高；④瘤体内可出现钙化，无肾静脉侵犯或淋巴结及远处转移[4]。但相比CT而言，RO的B超典型表现较少，7%～25%的患者 B超检查可见星形强回声，虽然偶尔在肾细胞癌中也能见到，但研究认为这种星型表现是肾嗜酸细胞腺瘤的特征性改变，有此特征性改变时应高度考虑肾嗜酸细胞腺瘤的可能[5]。虽然目前无法根据影像学表现明确诊断肾嗜酸细胞腺瘤。但根据典型的影像学表现考虑本病时，可建议患者行穿刺活检，明确诊断。

通常情况下，RO通过病理检查可确诊。肉眼下观，实体肿瘤标本呈棕黄色，质地均匀，无出血、坏死，可具有完整假包膜。本组所有肿瘤均可见假包膜存在，虽然有4例肿瘤侵犯假包膜，但未穿透假包膜，余瘤体均局限于包膜内。光镜下，可见肿瘤细胞形态均一，含丰富的嗜酸性颗粒，可分为实性片状、 腺泡状和混合性三种类型。而电镜下肾嗜酸细胞腺瘤的一个重要特征是含大量均一、圆形的线粒体，除此之外，还可见大量高尔基体和粗面内质网，并且在胞质中发现少量的微泡。免疫组化在鉴别RO与肾癌方面具有重要意义，RO的免疫组化典型表现为Cytokeratin和EMA阳性，Hale铁染色与Vimentin阴性[6]。本组病例中，除PAX8外，余所有指标表现均与文献报道相符，本组报道中PAX8指标在所有标本中均呈阳性，部分显示为强阳性，虽然PAX8指标在鉴别RO与其他肾脏肿瘤方面特异性不高，但根据文献报道，PAX8在鉴别RO的敏感性可达83%[7]。值得注意的是，本病需与嫌色肾细胞癌、透明细胞癌等肾脏恶性病变相鉴别，特别是嗜酸性嫌色肾细胞癌和颗粒状的肾细胞癌。鉴别手段上除使用HE染色和电镜等方法鉴别外，免疫组化或者分子病理在上述病例的鉴别诊断中具有重要意义。

目前研究表明肾嗜酸细胞腺瘤是一种良性肿瘤，5年生存率可达100%[8]。虽然极少数病例可出现血管侵犯和包膜或周围软组织，然而研究发现这一改变对于RO的预后并无影响[9]。本组患者术后平均随访19.5月，均达到无瘤生存，且术后未见肿瘤复发、肾功能不全及其他相关并发症。因此从RO的良性生物学行为来看，治疗上如能明确诊断，对于早期肿瘤应尽量采取肾部分切除或肿瘤剜除术，避免不必要的肾切除。但遗憾的是在大多数情况下，根治性肾切除术仍是其最常见的治疗方式，显然存在过度治疗。

与传统肾肿瘤根治性切除术相比，肾肿瘤剜除术等保留肾单位手术更易为患者所接受，尤其对于小的良性肿瘤、孤立肾肿瘤等患者更加有意义。虽然目前对于剜除术过程中手术切缘的安全性问题仍存有争议，但研究认为这与肿瘤是否存有完整假包膜有关。相关研究证实对于直径小于4 cm的T1a期肾肿瘤，肾肿瘤剜除术与根治性切除术的远期手术效果相当，10年生存率可达91%～98%[10]。我科在肾肿瘤剜除手术方面开展较早，积累了一定的手术经验，同时也提出了将直径大于4 cm的T1b期肾肿瘤也纳入剜除术治疗标准，随访研究发现，其远期效果较根治术无显著差异[11]。因此，根据术前影像学结果的提示，本组肿瘤呈外向性生长，且远离集合系统。我们认为均可行肾肿瘤剜除手术，相关随访结果也符合我们的预期。

自1993年KERBLE首次成功实施腹腔镜下肾癌根治性切除术以来，腹腔镜技术在泌尿外科得到了广泛应用。而与经腹腔途径相比，后腹腔途径患者创伤更小、操作简单，且在某些情况下可不阻断肾血流，最大限度较小肾功能损害。DESAI等[12]研究认为，腹腔镜下肾部分切除术须保证肾热缺血时间最多不超过30 min。本组患者中，只有4例患者在整体剜除过程中出血量较少，没有进行肾动脉阻断，其他11例患者均进行了肾动脉阻断。其中位肾脏热缺血时间为25(21～27)min，较文献报道稍低，最大限度的保护了正常肾脏功能。且本组患者肾脏肿瘤均存在完整假包膜，虽然未出现肿瘤包膜与周围肾实质粘连紧密的情况，但根据我们的手术经验，当发生上述情况下时，可转行肾部分切除术。本组肿瘤病理显示切缘阴性率达100%，虽然有4例肿瘤累及但未穿透包膜，但其仍局限于包膜内部，一定程度上仍能够保证瘤控。因此，我们认为只要肿瘤术前提示具有完整包膜，且尚未累及集合系统时，均可尝试行保留肾单位的肾肿瘤剜除术。

综上所述，RO作为一种肾脏的良性病变，其影像学表现无绝对特异性，绝大部分患者需经病理确诊，但尚凡术前检查考虑RO患者，情况允许下均应首选保留肾单位手术治疗。后腹腔镜手术在治疗肾肿瘤方面已取得显著疗效，对于本组RO的手术治疗均取得满意效果，但本组病例数较少，仍需较多相关病例观察研究。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-06-17修回日期：2015-09-25

通讯作者:郭宏骞，主任医师，教授，博士生导师.E-mail:dr.ghq@gmail.com

作者简介:张立进(1990-)，男(汉族)，硕士研究生.研究方向：泌尿生殖系统肿瘤.E-mail:stzlj913729553@163.com

中图分类号:R692.9

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.006

A clinical observation of simple enucleation for therenal oncocytoma by a retroperitoneal route

ZHANG Li-jin1, ZHANG Shi-wei1, ZHAO Xiao-zhi1, LIU Guang-xiang1, JI Chang-wei1, MENG Fan-qing2, GUO Hong-qian1

(1.Department of Urology，2.Department of Pathology, Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinicopathological characteristics of renal oncocytoma(RO) and evaluate the clinical efficacy and prognosis of enucleation by retroperitoneal laparoseope.MethodsClinical data of 15 RO patients treated with retroperitoneal laparoseope during Mar.2010 to Oct.2012 were retrospectively analyzed.The patients included 9 male and 6 female, and the average age was 51(34-72)years.Of all tumors, 10 were located in the left kidney, and 5 in the right kidney; 7 were located at the upper pole, 5 at the lower pole, and 3 at the middle pole.The median diameter was 3.7(2.2-5.6)cm.All tumors were distant from the collecting system, with no distant metastasis.The clinic stage were T1a-T1b.ResultsEnucleation was successfully performed in all cases.The mean operation time was(130±13) min.Renal arteries were blocked in 11 patients, with a median blocking time of 25(21-27) min.The median blood loss was 175(87-251) mL, with no need for blood transfusion.The mean time of hospital stay was(7±1.3) days, and no secondary hemorrhage and chronic renal insufficiency occurred.Postoperative pathology showed that all cases were RO, and immunohistochemical staining: Cytokeratin(+), EMA(+), PAX8(+), Vimentin(-).During the follow-up of 16-28 months(mean 19.5 months), no local residual tumor or recurrent tumor was observed.ConclusionsAs a benign renal lesion, RO is a rare neoplasm without specific clinical and CT imaging features.The final diagnosis depends on pathological examination.The enucleation by the way of retroperitoneal laparoseope is both safe and effective.Although the prognosis is good, long-term follow-up is still needed.

KEY WORDS:retroperitoneal laparoseope; kidney neoplasms; enucleation; renal oncocytoma