我院“创三甲”期间门诊中药处方规范度调查

邱月恒潘沙沙

（1广州中医药大学附属骨伤科医院，广东 广州 510000；2广州中医药大学深圳临床医学院，深圳 518000）

我院“创三甲”期间门诊中药处方规范度调查

邱月恒1潘沙沙2

（1广州中医药大学附属骨伤科医院，广东 广州 510000；2广州中医药大学深圳临床医学院，深圳 518000）

目的：调查我院中药处方规范化程度，发现中药处方中主要存在的问题，探讨三级甲等医院评审期间医院各层次部门在完善中药处方规范水平方面所承担的任务角色。方法：参考中药处方点评的相关国家规定、办法，根据简单随机抽样方法从2014年7月 -2015年4月每月随机抽取约100张共1 034张中药处方，调查中药处方的书写规范情况和用药合理情况。结果：抽取的中药处方中，不合格中药处方为435张，占总样本的42.07%，分为书写不规范处方和不合理用药处方。其中两者兼具的处方有57张，书写不规范处方292张，不合理用药处方200张；不合格因素中缺少或错误临床诊断/证型、患者资料不全或缺项、特殊煎法未注明/不正确、处方超7天用量没注明4项问题突出，缺少或错误临床诊断/证型这一问题尤其明显。结论：我院需进一步重视和提高中药处方的规范水平。

中药处方；调查；三级甲等医院；不合格因素

中药处方是指包含了患者的基本信息、中药名称、药物剂量等内容的医疗文书，是中医临床辨证的书面记录和凭证［1]。处方是具有法律效应的，尤其在医患关系比较紧张的环境下，处方的书写水平关系到医患双方的切身利益。而且处方的质量在一定程度上反映了医生的业务水平和医院的总体医疗水平。特别是中药处方，其整体的规范水平体现了中医院的特色优势，我院作为中医医院，正在积极创建三级甲等综合医院，各项工作必须围绕“创三甲”规范严格执行，中药处方的规范性直接反映了我院“创三甲”的整体效率。为了调查我院中药处方规范化程度，进一步做好我院中药处方规范度，达到三级甲等医院标准的要求，现对中药处方进行抽样调查，对不合格的中药处方进行归纳总结，并分析存在的主要问题。

1资料与方法

1.1资料来源

从我院2014年7月 -2015年4月共10个月的处方中每月随机抽取约100张门诊中药处方，共1 034张门诊中药处方。其中剔除中成药处方、颗粒剂处方和简易门诊开具的中药处方，使资料更具客观性和可比性。

1.2随机方法

利用Excel软件将处方流水号按日期先后顺序排序编号（保留日期）；把每个月分为上、中、下旬3个时间段，每月从3个时间段中无规则地任选一个时间段，分别从选取的时间段的每天逢编号末尾数字为0的样本中抽取10份中药处方，抽完即止。因每月情况不同，每月抽取约100份，共1 034份，作为抽样总处方数。

1.3分析方法

依据《医院处方点评管理规范》［2]（试行）《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》［3]（以下称“两份文件”）的要点，找出抽取的中药处方中不合格的中药处方，根据“两份文件”要点进行评价分析。将不合格中药处方存在的主要问题列举出来，通过图表形式进行归纳总结，并从医院各层次部门的职责出发探讨三级甲等医院评审期间其承担的完善中药处方规范水平职责。

2结果与分析

在 1 034张处方中，共调查出 435张不合格中药处方，占总样本处方的42.07%。把不合格中药处方按“两份文件”要求归纳为两类：书写不规范处方和不合理用药处方。其中书写不规范和不合理用药两者兼具的处方有57张；书写不规范处方292张，存在的主要问题见表1；不合理用药处方200张，存在的主要问题见表2。

表1　　书写不规范中药处方类型

表2　　不合理用药处方类型

2.1我院中药处方中不合格的主要因素与医院管理关系

按照表1、表2所列的因素占不合格处方总数的比例，降序排列如图1。由此可以直观看出不合格中药处方的主要突出问题：缺少或错误临床诊断/证型、患者资料不全或缺项、处方超7天用量没注明、特殊煎法未注明或不正确。

图1　　各因素占不合格中药处方百分比

2.1.1缺少或错误临床诊断/证型在所有不合格处方的因素中（表1～ 2），缺少或错误临床诊断/证型因素占总不合格处方的48.97%，是不合格处方中所占比例最大的一部分。在样本处方中，以证型不详为主要因素，如处方中只有病名，没有证候名。周学琴等［4]、禤昭银等［5]、刘滢等［6]均对门诊中药处方做出调查分析，均发现临床诊断不清晰或错误的现象，说明此现象普遍存在于临床中，残缺的或错误的诊断轻则影响处方的有效性，重则伤及病人的生命安全。证型是体现中医辨证施治的重要环节，证型缺失表明我院在中医特色建设方面工作不够完善，在西医成为主流的形势下，保持中医传统特色是中医院生存的基础，决不能掉以轻心。缺少或错误临床诊断/证型这一现象与医院相关的处方规范制度是否完全落实，临床医师对中药处方书写水平之重要性不够重视，或与处方电子系统需进一步完善自动审核处方功能等有关。

2.1.2患者资料不全或缺项这一问题占样本中不合格处方的16.55%。通过调查发现这类处方中患者地址、联系方式、初次就诊或复诊、医保类型、药物过敏史等未填写明确，导致有些信息的缺漏。这与挂号处登记工作、信息电子系统不完善有关，临床医师在诊治期间未必能兼顾，需要挂号处或登记处、信息科等部门协调配合。

2.1.3特殊煎法未注明/不正确这一问题在样本所有不合格处方中占到14.94%。样本处方中，一些中药的特殊煎法未有标明，影响了对疾病的治疗效果。临床医师在接待病人多时可能会忽略特殊药物的煎煮法，这要求中药师具备过硬的专业水平，当接到中药处方时，迅速核对，找出是否有不合格的药物搭配或煎煮法，熟记“十八反”“十九畏”等药物禁忌。

2.1.4处方超7天用量没注明根据原卫生部2007 年 5月 1日起施行的《处方管理办法》［7]的规定，医师一般不得开出超过7天的处方用量。在样本处方中，剂量超过7天的处方不在少数。在这些处方中，有7剂、10剂、14剂，更有甚者一次性开24剂。中药处方一般根据病人病情来决定用量，慢性病往往需要较长时间服用中药。建议医院对中药处方的管理根据中医的特色修改管理条例。中药处方超7天，可在处方标明用量超7天的原因、目的，或是在医院实行处方超7天的执行标准，让临床医师有参考条例可循。另外，药师调配处方时，需要准确读取处方，明确处方中是否有不适宜长期服用的中药，核对是否有说明药量超7天的理由等标注。

2.2我院中药处方规范之处

“修改处无签名”“药师未审核”“配伍禁忌”等的规范要点在抽取的样本中发现问题概率为0，我院自从申请三级甲等医院评审后全院高度重视，对处方的规范性逐步加强，说明全院的规范意识有了明显的进步。

3讨论

硬基础和软实力结合是决定三级甲等医院创建成功的前提之一［8]。以此为契机，全院必须高度重视院内的各种硬基础和软实力。对于中药处方，硬基础就是中药处方必须符合规范标准，软实力就是中药处方的有效性，包括医师开具处方功效有效性和药师配制中药处方的专业规范性。

3.1医院管理层

根据中医医院的特点制定和完善中药处方规范度的条例；完善中药处方点评制度和对处方的点评标准进一步统一和细化，建立处方点评长效机制，成立点评专家组，将中药处方点评作为全院的重要审核任务，定期进行中药处方点评活动。

3.2临床医师

为医院的诊疗系统加入不合格处方规范提示软件，定期考核各科室的中药处方不合格率并加强监督，由医教科组织加强对临床医师中药处方规范性的培训课程［9]。对刚参加工作的医师进行处方规范培训等。

3.3中药师

加强药师的专业素质，提高专业知识水平。药师的专业水准必须达到临床药师任职专业技术水平，并建立定期考核制度。

3.4医务信息科

加强对患者信息的管理，对于不规范的信息及时登记报备，并进行系统整理，寻找医院信息管理漏洞并及时修补。对于中药处方，寻找过去及现在病例中信息登记缺如处，做好归纳总结，在全院开展交流会，从而提高医务工作者处方书写规范和信息完整意识，避免出现医患关系紧张化的现象。

［1]傅喆暾，余自成，马明华.中药处方的调查与分析［J].中国医院用药评价与分析，2012，12（6）：553-555.

［2]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）［S].卫医管发〔2010〕28 号.2010-02-10.

［3]国家中医药管理局.国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知［S].国中医药医药发〔2010〕57号.2010-12-13.

［4]周学琴，李玲，张黎明.门诊处方中临床诊断项问题简析［J].基层医学论坛，2008，12（1）：72-73.

［5]禤昭银，钟志冰，陈宗武，等.我院1800张中药饮片处方分析［J].中国当代医药，2015，22（4）：160-162.

［6]刘滢，姚恩霞.我院1628张门诊中药处方分析［J].中医临床研究，2013，5（12）：97-98.

［7]卫生部.处方管理办法［S].卫生部令第53号.2007-02-14.

［8]钟剑萍.创建三甲医院的经验和体会［J].现代医院，2011，11 （8）：1-3.

［9]应海燕，陆秀萍.中医院中药处方不合理状况分析与对策［J].中医药管理杂志，2015，23（7）：82-84.

Investigation on Standardization Level of Prescriptions of Traditional Chinese Medicine during Establishment of A Third-grade Class A Hospital in Our Hospital

Qiu Yueheng1，Pan Shasha2（1 Orthopedics Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Guangzhou 510000，China；2 Guangzhou University of Chinese Medicine Affiliated Shenzhen Clinical School of Medicine，Shenzhen，518000）

Objective：To investigate the standardization level of prescriptions of traditional Chinese medicine （TCM）in our hospital，find the main problems and research the responsibility of various departments in improving the standardization level of prescriptions of TCM during establishment of a third-grade class A hospital.Methods：A total of 1 034 prescriptions of TCM were selected by randomly sampling from July 2014 to April 2015，about 100 for each month，and evaluated for standard writing and rational use of drugs.Results：A total of 435（42.07%）unqualified prescriptions were found，of which 57 were unqualified in both standard writing and rational drug use，292 in standard writing and 200 in rational drug use.The errors in prescriptions included wrong/missing clinical diagnosis/syndrome，incomplete/missing data on patients，unspecified/incorrect note to special method for decocting and no indication of dosage of drugs after administration for more than 7 d，of which wrong/missing clinical diagnosis/syndrome was prominent.Conclusion：We should be further paid attention and improved the standardizationlevel of prescriptions of TCM.

Prescriptions of Traditional Chinese Medicine；Investigation；Third-GradeClass A Hospital；Unqualified Factors

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.05.002

邱月恒，女，药师。研究方向：药学。E-mail：471016766@qq.com潘沙沙，女，硕士研究生在读。研究方向：中医内科学。通讯作者E-mail：1530430180@qq.com

2015-11-29）