骨痹活血汤辅治高龄肾功能不全患者合并急性痛风性关节炎疗效分析

周叶 洪鸣鸣 高越 王晓楠 于晓红

骨痹活血汤辅治高龄肾功能不全患者合并急性痛风性关节炎疗效分析

周叶 洪鸣鸣 高越 王晓楠 于晓红

目的评价骨痹活血汤辅治高龄肾功能不全患者合并急性痛风性关节炎的效果及其可能机制。方法高龄（≥80岁）肾功能不全合并急性痛风性关节炎患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组予复方倍他米松针1mL肌注1次。治疗组在对照组基础上加用骨痹活血汤口服。比较两组治疗前后临床疗效、肾功能、血糖以及血清白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化。结果（1）治疗后，两组WOMAC骨关节指数评分、关节肿痛评分较治疗前均有明显下降（P＜0.01）。治疗组疗效优于对照组[疼痛评分：（5.42±1.07）分比（8.85±1.22）分，P＜0.01；关节僵硬度评分：（2.27±0.98）分比（3.87±1.15）分，P＜0.01；日常活动评分：（25.4±3.74）分比（33.25± 4.29）分，P＜0.01；综合评分：（27.4±4.12）分比（42.52±6.24）分，P＜0.01；关节休息痛评分：（1.14±0.22）分比（1.74±0.35）分，P＜0.05；关节压痛评分：（1.85±0.37）分比（2.28±0.49）分，P＜0.05；关节肿胀评分：（0.42±0.19）分比（0.78±0.18）分，P＜0.05]。（2）治疗前后，两组肾功能、空腹血糖差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组血尿酸水平治疗后均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）治疗后，两组血清IL-1β、TNF-α水平均有明显下降（P＜0.05）。治疗组优于对照组[IL-1β：（13.14±4.22）pg/mL比（18.52±3.35）pg/mL，P＜0.05；TNF-α：（82.17± 9.19）pg/mL比（95.02±10.18）pg/mL，P＜0.05]。结论骨痹活血汤联合复方倍他米松注射液治疗高龄慢性肾功能不全患者合并急性痛风性关节炎，临床症状迅速缓解，安全性高。

高龄；慢性肾功能不全；急性痛风性关节炎；骨痹活血汤

痛风是一种嘌呤代谢障碍所致关节组织损伤的代谢性疾病。老年人多患有多种影响肾功能的慢性疾病，肾小球滤出和肾小管重吸收的尿酸减少，体内血尿酸水平升高，在饮食或者起居不当时，可诱发急性痛风性关节炎发作。本研究应用骨痹活血汤联合复方倍他米松注射液治疗高龄肾功能不全合并急性痛风性关节炎患者，观察其临床疗效以及对肾功能、血糖等的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取我院2011年8月—2015年9月老年病房及老年门诊80岁以上肾功能不全合并急性痛风性关节炎患者60例，随机分为对照组30例，男16例，女14例，平均年龄（82.5±4.1）岁，平均病程（7.6±3.7）年；治疗组30例，男17例，女13例，平均年龄（81.3±4.6）岁，平均病程（7.4±4.1）年。临床表现：受累关节表现不同程度红、肿、热、痛及活动受限。对照组膝关节受累13例，踝关节受累12例，多关节受累5例；发热14例，体温37.5～39.1℃。治疗组膝关节受累11例，踝关节受累13例，多关节受累6例；发热16例，体温37.4～38.7℃。两组性别、年龄、病程及关节肿痛程度（WOMAC综合评分）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：所有患者符合慢性肾功能不全诊断标准[1]和急性痛风性关节炎诊断标准[2]。中医辨证标准[3]：血瘀热阻，脾肾亏虚。入选患者年龄均≥80岁。排除标准：重度肾功能不全；药物过敏史者；严重心、肝功能不全者；6个月内合并心脑血管意外史者；风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、甲状腺功能低下、骨增殖性疾病等疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法两组患者均予低嘌呤饮食，碳酸氢钠1片，口服，1天3次，碱化尿液，嘱患者多饮水促进尿酸排泄。对照组予复方倍他米松针1mL，肌注1次。治疗组在对照组基础上加用自拟骨痹活血汤治疗。组成：党参9g，茯苓、当归、川芎、川牛膝各15g，地龙10g，蜈蚣2条（3g）。1天1剂,水煎300mL，早晚分2次口服。两组均两周为1个疗程。

2.2 观察指标及方法所有患者分别于治疗前及治疗两周后空腹取血5mL，酶联免疫吸附剂测定法检测血清白介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，分光光度法检测血清血糖、血尿酸、尿素氮、肌酐变化。比较两组治疗前后WOMAC（Western OntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritis Index，西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表）指数评分及关节症状评分。WOMAC评分量表[4]是目前国际上较通用的评价骨关节炎治疗效果的方法,通过患者对24个(包括5项疼痛、2项僵直、17项进行日常活动难度)问题的回答进行评分。没有困难为0分,轻微困难为1分,中等困难为2分,非常困难为3分,极端困难为4分。关节肿痛评分[5]：计算标准参照卫生部《新药西药临床研究指导原则》。关节休息痛评价：0分为无疼痛；1分为轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠；2分为不活动有明显疼痛，可以忍受，不影响睡眠；3分为不活动有不可忍受的疼痛，影响睡眠，稍作活动疼痛加剧。关节压痛评价：0分为无疼痛，重压或作最大被动活动时无疼痛；1分为轻度痛，在关节边缘或触及韧带时重压，称有压痛，但被动活动时不受限；2分为中度痛，重压称有压痛，且皱眉表示不适，活动轻度受限；3分为重度痛，重压称有压痛且退缩，被动活动严重受限。关节肿胀评价：0分为无肿胀；1分为软组织肿胀(即滑膜肿胀，无明显关节积液)；2分为在1级肿胀基础上，伴关节积液。

2.3 统计学方法应用SPSS12.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差（） 表示，组间比较采取成组t检验，组内比较采取配对t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（分，）

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（分，）

注：与治疗前比较，**P＜0.01；与对照组比较，△△P＜0.01；WOMAC：西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表

组别对照组例数30治疗组30治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛评分18.26±2.21 8.85±1.22** 17.56±2.35 5.42±1.07**△△关节僵硬评分6.33±2.02 3.87±1.15** 7.05±2.56 2.27±0.98**△△日常活动评分52.76±6.52 33.25±4.29** 50.76±5.82 25.4±3.74**△△综合评分78.69±8.52 42.52±6.24** 76.78±7.82 27.4±4.12**△△

3 结果

3.1 两组患者疗效评价结果比较治疗后两组患者疼痛评分、关节僵硬评分、日常活动评分及综合评分均较治疗前明显下降（P＜0.01）；治疗组上述各项评分下降较对照组更显著（P＜0.01），见表1。两组治疗后关节休息痛评分、压痛评分以及肿胀评分与治疗前比较均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组各症状评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后关节肿痛评分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后关节肿痛评分比较（分，）

注：与治疗前比较，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

组别对照组例数30治疗组30治疗前治疗后治疗前治疗后关节休息痛2.63±0.52 1.74±0.35** 2.55±0.44 1.14±0.22**△关节压痛2.98±0.53 2.28±0.49** 3.01±0.48 1.85±0.37**△关节肿胀1.55±0.33 0.78±0.18** 1.47±0.26 0.42±0.19**△

3.2 两组患者治疗前后血清IL-1β、TNF-α比较

治疗后，两组血清IL-1β和TNF-α水平较治疗前均有明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；并且治疗组血清IL-1β和TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后IL-1β、TNF-α水平比较（pg/mL，）

表3 两组患者治疗前后IL-1β、TNF-α水平比较（pg/mL，）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别对照组例数30治疗组30治疗前治疗后治疗前治疗后IL-1β 26.08±4.47 18.52±3.35* 26.04±3.86 13.14±4.22*△TNF-α 119.36±17.68 95.02±10.18* 121.78±12.26 82.17±9.19*△

3.3 两组患者治疗前后生化指标比较治疗前后，两组肾功能、空腹血糖差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组血尿酸水平较治疗前均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

4 讨论

尿酸在组织和关节中沉积是痛风性关节炎的始动因素，抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。痛风性关节炎急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药物（别嘌呤醇等），因为急性期机体排泄尿酸的能力已经达到极致[6]。秋水仙碱、非甾体类抗炎药是临床痛风急性期的首选用药。但是非甾体类药物可能会引起急性肾脏毒性和加重肾功能恶化，包括水钠潴留、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、蛋白尿、高血压、高血钾、慢性肾脏损害等，因此，对于高龄慢性肾功能不全患者，应该避免使用任何非甾体类药物[7]。同时，在肝肾功能不全的患者中，秋水仙碱的清除率明显降低，可能会使药物在细胞中蓄积而导致毒性[8]。研究[9]发现，对于慢性肾病患者，如果肾小球滤过率（GFR）＜50mL/min，应尽量避免使用秋水仙碱。复方倍他米松注射液是倍他米松磷酸钠和二丙酸倍他米松的复合制剂，研究[10]发现，复方倍他米松仅肌注1次便能迅速达到抗炎镇痛的效果，还能显著改善患肢的关节活动度。研究[11]表明，短期使用糖皮质激素的副作用甚小。

痛风属中医“历节病”、“白虎节”、“痹证”等范畴，“痛风”一词最早见于粱代陶弘景《名医别录》中[12]。刘孟渊[13]指出，脾肾失常、水谷不归正化、湿浊毒邪内生是痛风发病的重点。年老脏腑能失调致脾肾亏虚，脾失运化湿浊功能和肾泻浊功能减弱，湿聚而成痰浊邪毒；湿热或痰浊毒邪（尿酸）流注于关节、肌肉，造成关节气血运行不畅、闭阻不通而发为红肿、热痛、屈伸不利、肌肉疼痛、麻木活动不灵等症状，导致痛风关节炎发生。骨痹活血汤中党参、川芎、川牛膝活血化瘀、疏通经络，能够改善肾脏的血供及局部营养，从而改善肾脏微循环及肾小球滤过功能促进尿酸排泄。茯苓健脾利湿，当归补血活血，通经活络，地龙、蜈蚣活血行气，通络止痛，减轻关节疼痛症状。全方合用补肾健脾，通络止痛，标本兼治，使肾强脾健，湿浊得以泄化，瘀血得以清除，从而达到促进尿酸排泄，减轻关节疼痛的目的。药理显示，川芎有抗炎作用，可抑制毛细血管通透性，提高组织抗炎能力[14]。牛膝可扩张下肢血管和改善血液黏度和微循环[15]，降低实验小鼠腹腔毛细血管通透性和关节内免疫复合物浓度[16]。

表4 两组患者治疗前后生化指标比较（）

表4 两组患者治疗前后生化指标比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别对照组例数30治疗组30治疗前治疗后治疗前治疗后空腹血糖（mmol/L）5.8±1.52 5.7±1.68 5.4±1.65 5.5±1.71血尿酸（mmol/L）575.1±51.3 448.8±61.2* 560.3±48.7 435.1±56.9*尿素氮（mmol/L）12.03±13.04 12.34±2.85 12.47±2.97 12.50±2.74肌酐（μmol/L）288.56±112.34 290.31±99.80 290.79±102.84 292.50±97.78

本研究显示，治疗后治疗组WOMAC评分、关节疼痛、僵硬、活动度、肿胀、压痛缓解明显优于对照组。骨痹活血汤与复方倍他米松联用，较单用倍他米松注射液能够更加快速有效地缓解痛风急性期症状并且未产生血糖波动，对肾功能无影响，有助于内环境稳定。研究[17]表明，IL-1β和TNF-α是前炎症网联中的一级细胞因子，IL-1β有强大的促炎症作用，在痛风性关节炎的发生、发展过程中起重要作用。TNF-α水平的变化既可反映关节炎症的轻重，也是急性痛风性关节炎的发病机制之一[18]。本研究发现，骨痹活血汤联合复方倍他米松的抗炎程度更强，较单用倍他米松更有效降低上述两种炎症因子的水平，也与临床症状的好转相符。

本研究中，急性痛风性关节炎患者口服碳酸氢钠片碱化尿液、促进尿酸排泄，同时骨痹活血汤联合复方倍他米松针在镇痛和改善关节功能方面效果更加显著，并且复方倍他米松注射液使用方便，仅需肌注1次，便可维持3～4周的作用时间，有助于提高高龄患者的顺应性，保证治疗效果。对于合并糖尿病、高血压的患者，在使用糖皮质激素的同时需要监测血糖、血压，并相应调整降糖降压药物的用量。透析患者往往是发生脓毒败血症感染的高危人群，这类人群使用糖皮质激素时，无论是局部给药抑或全身给药，均需谨慎[19]。

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（收稿：2015-11-25修回：2016-02-24）

Adjuvant Therapy of Gubi Huoxue Decoction in the Treatment of Acute Gouty Arthritis in Elderly Patients with Chronic Renal Insufficiency

ZHOU Ye,HONG Mingming,GAO Yue,WANG Xiaonan,YU Xiaohong.De－partment of Comprehensive Health Care,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou(310006),China

ObjectiveTo investigate the effect of Gubi Huoxue Decoction in the treatment of acute gouty arthritis in elderly patients with chronic renal insufficiency.MethodsSixty acute gouty arthritis elderly patients（more than 80 years old）with chronic renal insufficiency were randomly divided into control group and treatment group, with 30 cases in each group.The patients in control group adopted intramuscular injection of compound betamethasone 1 mL once,with 2 weeks as one cycle.The treatment group took additional Gubi Huoxue Decoction on the basis of control group.Clinical efficacy was compared and renal function,blood glucose,and the levels of interleukin-1β（IL-1β）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）were determined and compared between two groups before and after treatment.ResultsThe WOMAC bone-joint evaluation scores and articular pain scores were reduced in both groups after treatment（P＜0.01）.Compared to patients in control group,those in treatment group had lower scores of pain（5.42±1.07 vs 8.85±1.22）,joint stiffness（2.27±0.98 vs 3.87±1.15）,daily life（25.4±3.74 vs 33.25±4.29）,comprehensive evaluation（27.4±4.12 vs 42.52±6.24）,joint pain（1.14±0.22 vs 1.74±0.35）,joint tenderness（1.85±0.37 vs 2.28±0.49）,joint swelling（0.42±0.19 vs 0.78±0.18）,with all P＜0.01.The levels of fastingblood-glucose and kidney function in two groups had no significant difference before and after therapy（P＞0.05）. After therapy,a lower blood uric acid in both group was found with statistically significant differences（P＜0.05）;but no statistically significant difference was noted between the two groups（P＞0.05）.The levels of serum IL-1β and TNF-α in two groups obviously declined after treatment（P＜0.05）,and significant differences in these two index were found between treatment group and control group（IL-1β：3.14±4.22pg/mL vs 18.52±3.35pg/mL;TNF-α：82.17± 9.19pg/mL vs 95.02±10.18pg/mL;all P＜0.05）.ConclusionGubi Huoxue Decoction combined with betamethasone to cure acute gouty arthritis in elderly patients with chronic renal insufficiency proved to have quick and safe therapeutic results with minor side-effects to renal function.

elderly patients;chronic renal insufficiency;acute gouty arthritis;Gubi Huoxue decoction

浙江省中医药科技计划项目（No.2012EA104）

杭州市第一人民医院综合保健科（杭州310006）

洪鸣鸣，E-mail：hmm1957@163.com