肾集合管癌和肾管状囊性癌的临床病理特点分析

陆金金 杨为民



肾集合管癌和肾管状囊性癌的临床病理特点分析

陆金金 杨为民

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

肾集合管癌(collecting duct carcinoma, CDC)和肾管状囊性癌(tubulocystic carcinoma，TCC)均比较罕见，其临床表现与其他亚型肾细胞癌类似，无特异性。与最常见的肾透明细胞癌相比，肾CDC和肾TCC的影像学、病理特征及预后都有很大的差异。因此，掌握此类肿瘤的生物学特性，选择适当的治疗方法甚为重要。

一、肾CDC

肾CDC也称Bellini CDC，是一种十分罕见的肾脏上皮性肿瘤。与起源于肾皮质的肾细胞癌不同, 肾CDC起源于肾髓质的集合管[1]。肾CDC具有独特的病理形态特征，在生物学行为上表现为恶性度高，早期即存在局部侵袭和远处转移，超过半数患者在肿瘤发现时已属晚期，约20%的患者初次发现即有转移，死亡率高，绝大部分患者于确诊后1年内死亡，其5年生存率约为43%，对化疗不敏感，靶向药物治疗效果不佳[2-4]。肾CDC已被WHO列为肾恶性上皮性肿瘤中的一个独立类型。

1.临床特点：肾CDC可发生于各个年龄段(5～84岁)，就诊时平均年龄为53岁，发病率男性略高于女性。临床表现与一般肾细胞癌类似，可表现为无痛性肉眼血尿或者腰腹部胀痛，发热，腹部肿块。部分患者可无任何症状，于体检时偶然发现。肾CDC较一般肾细胞癌大，平均7.7(1.5～19.0)cm，双侧发病率无显著性差异[2,5-7]。

2.影像学特点：肾脏彩超表现为低回声或者囊性，密度不均，边界不清[5,7-9]。肾CDC CT平扫见肿瘤起源于肾髓质，边界不清，形态不规则，密度等于或者稍高于正常肾皮质和肾髓质[7,10-11]。肿瘤内部密度不均，可能与肿瘤易出血、坏死有关。部分CDC呈现出囊性病变，易与肾积水混淆，其形成可能与肿瘤内集合管的分泌物有关[1,6,12]。有学者根据肾CDC浸润的部位将其分为单纯髓质型、皮质-髓质型和皮质-髓质-肾盂型，由于CDC起源于肾髓质，侵袭能力强，常累及肾皮质甚至肾盂黏膜[6]。CT增强扫描见强化程度明显低于肾实质和肾髓质，且肿瘤内部不均匀强化。与肾皮质的强化程度相比，肾CDC表现为相对的低血供。MRI检查T1加权表现为等信号，T2加权低信号，有学者认为MRI T2加权低信号应首先想到肾CDC，尤其是位于肾脏中央的CDC[6,13-15]。有关肾CDC的PET/CT检查国内外文献报道较少，Yang等[15]、Ye等[16]、胡裕效等[17]的研究均显示瘤灶处呈明显增高的18F-FDG摄取，同时还可以发现其他部位微小转移灶，故可能早期发现转移灶。

3.病理特征：肿瘤位于肾髓质内，灰黄色实性，也可呈囊性，质韧，常有出血、坏死，肿瘤组织与正常肾组织分界不清，可累及皮质、肾盂黏膜。镜下特点：瘤体中间质为主，多为纤维性或胶原性，癌细胞呈乳头样或者管状排布，分化差者可呈巢状、条索状、筛状，偶尔出现肉瘤样成分；癌细胞细胞质可呈嗜酸性、嗜碱性或嫌色性，细胞核异型性明显，核分裂像多见；肿瘤周围集合管上皮常见不典型增生，甚至达原位癌[2-3,10]。免疫组化：对肾CDC的确诊无特异性相关免疫组化标志物，据报道该肿瘤细胞表达CK(AE1/AE3)、UEA(荆豆素)、EMA(人类上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰辅酶A消旋酶)、CK19、Vinculin，而CK7(细胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表达[3,6,18-19]。对肾CDC行病理诊断时肿瘤的组织学变化是重要的诊断依据，而必要的免疫组织化学标记检查是辅助手段。

4.鉴别诊断：肾CDC与其他类型肾细胞癌的鉴别尤为重要，因为肾CDC恶性程度更高，及时诊断才能早期进行积极治疗，并密切随访，及时发现并处理转移及复发灶。当肿瘤较小，肾轮廓无改变时，需与肾实质性炎症、肾结核等鉴别。这种情况的鉴别诊断主要依据CDC的影像学特征：CT平扫示肿块位于肾髓质，平扫密度稍高于正常肾皮质和肾髓质，内部密度不均，肿块边界不清,增强扫描示不均匀强化且强化程度明显低于肾实质和肾髓质;MRI检查T2加权为低信号,而肾实质炎症呈充血性改变。当肿瘤引起肾轮廓改变或肿瘤侵犯肾周筋膜时，需与肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、肾盂癌等鉴别。这种情况下的鉴别主要依据术后病理检查。

5.治疗及预后：肾CDC的治疗以根治性肾切除术+区域淋巴结清除术为主，术后辅以免疫疗法。国外有学者对CDC行多种方式的联合治疗，结果表明大部分CDC患者对免疫治疗、放疗、化疗无效，少数患者经吉西他滨和卡铂联合用药后短期生存率得到改善[20-21]；靶向治疗对部分患者可能有效[22-23]，其确切疗效有待大规模的临床试验证实。由于CDC在生物学行为上的侵袭性，部分患者在确诊时已有其他部位的侵犯或者转移，故预后差。

二、肾TCC

肾TCC也是一种罕见的肾肿瘤。1956 年Masson 描述了位于肾中心区的囊性肿瘤，囊肿壁内衬Hobnail(鞋钉)样细胞，当时人们将其归类于集合管瘤或CDC，后来被描述为低级别收集管癌[24]。2004年Amin等[25]收集了29例此种形态的肾肿瘤，并命名为肾TCC。

1.临床特点：肾TCC多见于成人，就诊时平均年龄57(30～80)岁，男女发病率有显著差异，男性发病率约为女性的3～7倍,患者多无症状，偶然体检发现[25-26]。也可表现为腹痛、血尿或腹部肿块等症状。其影像学无特异性，常表现为边界清楚的肿块[24]。TCC较一般的肾细胞癌小，0.7～17 cm，约40%的TCC小于2 cm[25,27-28]。

2.病理检查：肉眼观肿瘤组织与周围正常肾组织分界清楚，切面呈海绵或者泡沫状，可见透明的薄壁囊肿，一般无坏死、出血[24,29]。镜检示肿瘤由一致的管状或者大小不等的囊状结构组成，内衬单层扁平、立方或鞋钉样嗜酸性瘤细胞，核规则，核仁明显，核分裂像少见。有不同程度的纤维性间质将囊性结构分隔。免疫组化：CK19、CD10、P504S、AMACR、Parvalbumin、Vim、PAX2、CK7高表达，34βE12表达率低[29-33]。

3.鉴别诊断：肾TCC具有转移的潜能，而典型的囊性肾瘤、多囊性肾癌和混合性上皮间质肿瘤无远处转移倾向，因此准确的鉴别诊断十分重要。①囊性肾瘤：囊性肾瘤女性多发，由多个囊腔和间隔组成；囊腔内衬扁平、立方上皮，部分区域内衬鞋钉样细胞，且囊腔比TCC大；核呈良性外观，核仁不明显；间隔中无小管和上皮细胞[24]。②多囊性肾癌：镜下为多囊性结构，内衬扁平或者立方透明细胞，无鞋钉样细胞；肿瘤细胞核呈不同程度的不典型性，缺少明显的核仁；在纤维间质内出现成簇的透明细胞团是其特征性的表现。③肾CDC：肾CDC具有高度的侵袭性，超过50%的病例发现时已有远处转移。镜检癌细胞呈不规则的腺管样、乳头状或条索样排列，伴明显间质增生为特征。癌细胞核高度异型，核分裂像常见。免疫组化示CDC表达CK(AE1/AE3)、UEA(荆豆素)、EMA(人类上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰辅酶A消旋酶)、CK19、Vinculin，而CK7(细胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表达[3,6,18-19]。

4.治疗及预后：肾TCC的治疗以手术切除为主，术后辅以免疫治疗；其生长缓慢，就诊时极少有远处转移，预后较肾透明细胞癌好[24-25,31,33]。

三、小结

综上，肾CDC与肾TCC在手术前无法确诊WHO肿瘤学分类，主要通过影像学检查确认肾占位，手术切除为主要的治疗方法，术后行病理及免疫组织化学检查以确诊。虽然确诊的关键环节在于病理学检查，但是作为外科医生，我们应该认识这两种肿瘤的生物学特性，根据病理检查结果给予患者合适的治疗或辅助治疗。通过影像学确认肾脏占位并行手术治疗，这仅仅是治疗的第一步，还需要术后的辅助治疗、定期复查及术后随访，这样才能使患者得到最大的临床获益。

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(本文编辑：徐汉玲)

通信作者：杨为民，E-mail:wmyang@tjh.tjmu.edu.cn

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.018

(收稿日期：2016-02-29)

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