一期应用带血管蒂腓骨皮瓣修复前臂皮肤软组织及尺骨或桡骨缺损的临床疗效分析

纪郁郁， 田景顺， 马　创

(1新疆维吾尔自治区人民医院整形外科， 乌鲁木齐　830001； 2新疆维吾尔自治区人民医院北院显微外科， 乌鲁木齐　830000;3新疆医科大学第一附属医院显微外科， 乌鲁木齐　830054)



一期应用带血管蒂腓骨皮瓣修复前臂皮肤软组织及尺骨或桡骨缺损的临床疗效分析

纪郁郁1， 田景顺2， 马创3

(1新疆维吾尔自治区人民医院整形外科， 乌鲁木齐830001；2新疆维吾尔自治区人民医院北院显微外科， 乌鲁木齐830000;3新疆医科大学第一附属医院显微外科， 乌鲁木齐830054)

摘要：目的探讨一期应用带血管蒂腓骨皮瓣移植修复前臂皮肤软组织及尺骨或桡骨缺损的临床疗效。方法自2011年1月—2015年12月，自治区人民医院整形外科急诊切取带有腓动脉供血的腓骨皮瓣修复前臂皮肤软组织及尺骨或桡骨缺损31例，其中伴桡骨骨折缺损18例，伴尺骨骨折缺损13例,切取腓骨皮瓣面积为最大为22 cm×10 cm，腓骨移植长度最长为为10 cm。结果31例腓骨皮瓣术后全部成活。术后19例获得1年以上的随访，其中18例移植腓骨与尺骨或桡骨完全骨性愈合，愈合时间平均为6个月，1例桡骨近骨折端不愈合，但未发生骨折端移位。19例患者中，前臂功能优7例，良12例。19例患者切取腓骨瓣后踝关节活动均正常，腓总神经支配区皮肤感觉良好。结论一期应用带血管蒂腓骨皮瓣修复前臂皮肤软组织及尺骨或桡骨缺损，方法可靠，效果良好。

关键词：带血管蒂腓骨皮瓣； 移植； 尺骨或桡骨缺损； 显微外科手术

随着中国现代工业的不断发展，在手工业行业中因机械伤所致的高能量伤引起的前臂皮肤软组织开放性缺损合并尺骨或桡骨缺损的严重创伤也经常发生，以往若毁损严重往往选择截肢，或分期进行清创、植骨和内固定手术，但因修复时间过长，肢体得不到及时有效的功能康复锻炼而导致患肢失去功能。目前随着显微外科手术的发展和改进，应用吻合带血管游离腓骨皮瓣修复的方法能较好地解决这种严重的前臂复合伤[1]。新疆维吾尔自治区人民医院整形外科自2011年1月-2015年12月，急诊采用一期吻合带血管蒂的腓骨骨皮瓣移植修复前臂皮肤软组织及尺骨或桡骨缺损31例，取得了较好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组31例，男性25例，女性6例。年龄18～45岁，平均26岁。致伤原因：冲床致伤18例，工程搅拌机器伤13例。损伤部位：桡骨中下段20例，均伴桡动脉损伤，其中19例合并正中神经缺损；尺骨中上段11例，伴尺动脉损伤10例。皮肤软组织缺损面积最大为20 cm×7 cm，最小9 cm×3 cm；骨缺损最长10 cm，最短5 cm：切取腓骨皮瓣最大面积为22 cm×10 cm，最小12 cm×5 cm。

1.2手术方法本组31例全部急诊清创后行一期腓骨皮瓣移植修复皮肤软组织及尺骨或桡骨的缺损。手术人员分2组，一组进行供区的准备：(1)腓骨皮瓣的设计：以小腿腓骨头至外踝连线为轴线，在该线偏后侧用超声多普勒探查协助确定皮动脉浅出点，以腓骨头下方15～20 cm处的皮动脉浅出点为轴心按超出皮肤缺损大小的1～2 cm设计皮瓣。(2)腓骨皮瓣的切取：先按设计线切开皮瓣后侧切口，在深筋膜下掀起皮瓣，皮瓣皮下组织与深筋膜间断缝合数针，解剖至比目鱼肌与腓骨长、短肌肌间隙处，显露腓动、静脉，保护腓骨营养支及皮动脉穿支，游离切断所需长度的腓骨，保留腓骨的内侧肌袖1 cm，在皮瓣的远端及皮瓣的蒂部分别切断腓动、静脉并标记，取下腓骨骨皮瓣，确切止血后关闭供区，如创面关闭张力大时行创面游离植皮。注意切取腓骨时，其长度比实际骨缺损长2～4 cm。另一组进行受区的准备：(1)在患肢上臂系止血带后，前臂皮肤软组织及尺桡骨缺损的创面先用3%的过氧化氢溶液冲洗，再用大量0.9%的氯化钠溶液冲洗，最后用碘伏溶液反复冲洗创面，修剪坏死的皮肤、软组织至血运可靠为止，尽可能的去除皮下、肌肉深层隐藏或嵌入的异物，如：泥沙颗粒、金属、玻璃碎片等。(2)清创完毕后，向缺损创面近心端延长切口，分离皮肤、软组织及肌肉，寻找健康的桡动、静脉，在显微镜下观察，动、静血管需达到内膜光滑、未脱落，腔内无血栓形成，血管外壁完整、无损伤，然后用3-0的丝线标记后待用。(3)松止血带后，创周出血处进行电凝止血或损伤的小血管结扎止血，创面用浸泡庆大霉素溶液的纱布湿敷备用。当供区与受区完全准备好后，术者首先将腓骨植入尺骨或桡骨缺损处，用钢板内固定，将腓骨皮瓣由供区向受区游离移植，手术在显微镜下进行，术者将腓骨皮瓣中的腓动、静脉与供区桡动、静脉分别进行吻合，吻合完毕后，观察桡动、静脉通血良好，无吻合端血液渗漏，腓骨皮瓣颜色红润，血运良好，关闭创面，包扎敷料时在移植皮瓣区留一窗口以便术后观察皮瓣血运，最后用石膏托外固定患肢。

1.3术后治疗方法为防止术后血管痉挛需进行镇静、止痛治疗；需应用扩充血容量、抗凝等措施疏通微循环，如：低分子右旋糖酐、复方丹参注射液静点，罂粟碱120～240 mg分4次静脉给予，阿司匹林片0.3 mg，每日2～3次口服；使用石膏托制动患肢，皮瓣区给予烤灯24 h持续照射，室内温度需保持在25°以上等。

2结果

本组31例腓骨皮瓣术后全部成活，19例获得1年以上的随访，其中18例移植腓骨与尺骨或桡骨断端完全骨性愈合，愈合时间平均为6个月，1例桡骨近骨折端不愈合，但未发生骨折端移位。19例患者中前臂功能优7例，良12例。切取腓骨瓣后，患者踝关节活动均正常，足部血运及感觉正常。图1～6为一典型患者的治疗经过及术后随访照片。

图1　术前右前臂开放性损伤

图2　术前前臂X光片

图3　术中移植带血管蒂腓骨皮瓣修复前臂皮肤软组织伴桡骨缺损

图4　术后3个月右前臂及手功能恢复情况

图5　术后3个月复查移植的腓骨与桡骨

图6　术后3个月取带血管蒂腓骨皮瓣的右小腿恢复情况

3讨论

前臂皮肤软组织及骨缺损修复的传统治疗方法是：一期施行清创，二期用皮瓣修复创面，三期切开皮瓣作植骨处理。这种方法尽管能修复外伤形成的皮肤软组织及骨的缺损，但病程较长，游离的腓骨因缺乏血运而丧失抗感染能力，术后较易出现感染、骨髓炎、骨吸收等情况，从而导致移植手术失败。尸体解剖研究[2-3]表明腓动脉后外侧穿支动脉有4～6支，供选择的穿支动脉较多，血供丰富。可根据腓动脉穿支的解剖基础对移植腓骨的血运进行简单、直观的监测[4-6]。随着显微外科手术的不断发展，该术式被越来越多的应用于临床。熊洪涛等[7]报道将吻合血管的游离腓骨皮瓣应用于四肢复合组织缺损的修复，吻合血管的腓骨移植保留和恢复了移植腓骨的血运，良好的血供不仅增强了免疫细胞抵抗感染的能力，而且移植后因血供的及时恢复，成骨细胞、破骨细胞等与骨愈合相关的细胞是具有功能的。单纯不带血供的腓骨移植，只是发生骨质断端之间的骨细胞爬行、替代作用，带血供的腓骨移植愈合过程如同正常的骨折愈合，不需漫长的爬行、替代过程，因此带血供的腓骨移植具有抗感染和骨的愈合能力[8-9]。

本组31例患者均为外伤导致的前臂皮肤和骨缺损，在不合并其他复合伤的情况下，我们选择急诊、一期修复前臂皮肤软组织和骨的缺损，不但有利于患者外伤后的肢体及早恢复生理功能，而且缩短了住院时间，减少了患者的治疗费用。本研究结果显示：对于前臂骨和软组织的复合组织缺损的修复，应用带血管蒂的腓骨皮瓣移植进行一期修复前臂皮肤软组织缺损伴尺桡骨骨损，具有手术成功率高、病程明显缩短、患者痛苦小的优点。本组19例切取腓骨瓣的供区均未出现关节功能障碍，因此，我们认为应用一期带血管蒂的腓骨皮瓣游离移植修复前臂复合组织缺损是一种较为理想的方法。

在治疗过程中我们认为应注意以下几点以保证手术成功:(1)患者急诊来院，完善相关科室的联合会诊，排除头颅、腹部和胸部等复合损伤。(2) 术前急诊行血管B超检查胫前、胫后动脉是否正常，排除血管的先天畸形，防止腓动脉结扎移植后，引起肢体的远端缺血及坏死。(3)腓骨皮瓣切取时，要明确穿支动脉进入皮瓣后再作皮瓣前缘切口。(4) 切取腓骨时，要保护好肌皮动脉穿支血管，在分离腓骨后侧应保留腓动静脉的肌袖厚0.5～1.0 cm，以免损伤走行在骨膜与肌袖间腓骨动脉所发出的弓状动脉营养支，亦注意勿损伤腓骨滋养动脉以免移植腓骨坏死,而且保护腓骨骨膜血运不受破坏。(5)为了维持踝关节的稳定性，腓骨下段要保留足够的长度以免造成踝关节的不稳定。(6)小腿血管解剖存在一定变异，临床已发现有腓动脉代替胫后动脉的病例，术前需详细向患者及家属说明这种情况，如果术中确定有此情况发生，腓骨瓣移植的手术方案将不能进行。术中做腓动脉阻断试验，腓血管断蒂前要松开止血带观察预阻断腓动脉是否会造成远端肢体的缺血，再确定是否继续进行此术式，如腓动脉阻断10 min以上足部血供无改变则继续此手术方式，同时证实腓骨骨皮瓣血供是否正常，而且血管蒂必需有足够的长度，以满足在与供区的正常桡动脉吻合的需要。(7)供区清创后，最好能寻找到多根静脉进行吻合，这样可以减少皮瓣水肿及由于静脉回流不畅引起的相关并发症，提高手术成功率。(8)术后需使用抗生素抵抗感染，应用抗凝、扩血管、镇静、止痛、保暖等治疗，还需密切观察皮瓣血运，发生动静脉危象及血肿时能够及时、早期处理，必要时进行急诊探查动静脉吻合端有无异常情况。(9)牢固的内固定是治疗成功的重要措施，虽然带血管的腓骨移植较传统的植骨愈合时间短，但仍需一段时间的固定，促使移植腓骨与受区骨愈合后，方可拆除内固定钢板，需定期复查X线检查，了解骨性愈合情况，术后6 w开始积极进行前臂功能锻炼。

参考文献：

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[3]田纪渭,田纪青,焦利斌,等.应用腓骨皮瓣修复前臂皮肤软组织伴尺桡骨缺损[J].中华显微外科杂志,2010,33(4):182-185．

[4]李远辉,杨运发,胡汉生,等.带血管腓骨移植修复四肢大段骨缺损：可有效促进骨愈合[J].中国组织工程究,2015,19(11):1641-1646.

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[7]熊洪涛,序永青,付强,等.交通伤四肢复合组织缺损的组织瓣移植修复[J].中华显微外科杂志，2010,33(6):182-185.

[8]Hassan HN. Management of upper limb bone defects using free vascularized osteoseptocutaneous fibular bone graft[J].Ann Plastic Surg ,2013,71(5): 503-509.

[9]Soldado F, Fontecha CG, Barber I, et al. Vascularized fibular periosteal graft: A new technique to enhance bone union in children[J].J Pediatr Orthop,2012,32(3):308-313.

(本文编辑王艳)

基金项目：国家自然科学基金(81560350)

作者简介：纪郁郁(1973-)，女，副主任医师，研究方向：整形美容、手外科(修复重建),E-mail: 。

中图分类号：R687.3

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2016)08-0975-03

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.08.010

[收稿日期：2016-01-28]

The clinical efficacy of one-stage reconstruction of forearm skin and soft tissue and ulnar or radial defects by using vascularized fibular free flap

JI Yuyu1, TIAN Jingshun2, MA Chuang3

(1DepartmentofPlasticSurgery，ThePeople’sHospitalofXinjiangAutonomousRegion，Urumqi830001，China；2DepartmentofMicrosurgical，TheNorthPeople′sHospitalofXinjiangAutonomousRegion，Urumqi830000，China；3DepartmentofMicrosurgical，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China)

Abstract:ObjectiveTo study clinical efficacy of one-stage reconstruction of forearm skin and soft tissue and ulnar or radial defects by using vascularized fibular free flap. MethodsThe fibular flaps were cut to reconstruct the skin and tissue of forearm and ulna or radial defects in 31 cases of emergency of plastic surgery in Xinjiang Autonomous Region People's Hospitalfrom Jan.2011 to Dec.2015，among these cases，18 with radial fracture defects, 13 with ulna. The largest cutting fibular flap was 22 cm×10 cm.The longest fibular transfer length was 10 cm. Results31 cases all survived. 19 cases were followed by us over one year.18 cases completed bony union with fibular and ulna or radius and the average time was 6 months. Only one casewas not healed in proximal of radius， but without fracture displacement. Among the 19 cases, the forearm functions were excellent in 7 cases and good in12 cases. All the 19 patients got a good range of joint movement after the surgery, and cutaneous sensation dominated by the common peroneal recovered well. ConclusionThe method of using vascularized fibular flap to reconstruct the skin and soft tissue of forearm and ulna or radial is reliable and effective.

Keywords:vascularized fibular flap； transplant； ulnar or radial defects； microsurgical