经正中切口腹膜前补片修补腹股沟疝63例报告

张红光　罗庆　姜宽

【摘要】 目的 探讨经正中切口腹膜前补片修补腹股沟疝的临床应用价值。方法 63例采用经正中切口腹膜前补片修补术治疗的腹股沟疝患者。单侧疝 43例、双侧疝 20例；斜疝 41例、直疝 15例、复合性疝 7例。复发性疝 4例。对患者的手术时间、住院时间、并发症、复发率进行观察。术后随访 2个月～2年观察患者的预后情况。结果 所有患者均成功完成手术， 单侧疝手术时间48～72 min， 平均手术时间 55.2 min；双侧疝手术时间 65～90 min， 平均手术时间 78.6 min。术后切口脂肪液化 3例， 换药处理愈合；阴囊血肿 1例， 经反复抽吸后治愈；无切口裂开。术后随访2个月～2年， 无疝复、补片感染、慢性疼痛及睾丸萎缩。结论 经正中切口腹膜前补片修补腹股沟疝， 更加适合复发性疝、双侧疝、复合性疝。较腔镜腹股沟疝修补术， 适合在基层医院开展。预防性腹股沟区修补有待进一步观察、探讨。

【关键词】 复发性疝；复杂性疝；疝修补术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.080

腹股沟疝修补术根据手术路径可分为前路和后路两种手术方式[1]。后路腹股沟疝修补术可分为腹腔镜腹股沟疝修补术 （LIHR）和经正中切口腹膜前修补术。腹腔镜腹股沟疝修补术的开展， 后路修补更加适用于复发性和复合性疝[2]。作者采用经正中切口腹膜前补片修补治疗 63例腹股沟疝患者。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院 2007年 9月～2015年 11月收治的采用经正中切口腹膜前补片修补术治疗的腹股沟疝 63例， 均为男性。患者年龄42～81岁， 平均年龄 （68.2±10.5）岁， 病程 2个月～15年。其中单侧疝 43例、双侧疝 20例；斜疝 41例、直疝15例、复合性疝 7例。复发性疝 4例。根据《成人腹股沟疝诊疗指南 （2014年版）》分型[2]：Ⅰ型 8例， Ⅱ型 17例， Ⅲ型 28例， Ⅳ型 10例。

1. 2 手术方法 连续硬膜外麻醉， 取仰卧位。取耻骨联合上方正中切口， 长 4～5 cm， 切口皮肤、皮下及腹白线， 提起腹壁切开膀胱前筋膜， 钝性分离 Bogros间隙。分离范围：内侧达耻骨后方；外侧达髂前上棘， 下方显露输精管、生殖血管、髂血管， 充分显露耻骨肌孔、耻骨梳韧带及疝囊， 能清楚辨识死亡冠及疼痛三角， 自内环向近端游离输精管及精索血管， 完成精索腹壁化。疝囊较小的， 将疝囊完整还纳；疝囊较大的， 于疝环出离断疝囊， 近端结扎， 远端开放。选择聚丙烯平片或 3D-Max补片， 以耻骨肌孔为中心， 将补片放置于精索与腹壁腹膜间， 中部超过耻骨联合， 下方跨过髂血管， 外侧指向髂前上棘。补片中部固定于耻骨梳韧带上， 补片周边与腹横筋膜缝合固定， 尽量展平， 完整覆盖耻骨肌孔。双侧疝在完成一侧手术后转向对侧， 同法完成手术。

1. 3 术后处理及随访 膀胱前间隙引流管采取持续负压引流 24～48 h， 引流液 <15 ml/24 h后， 拔出引流管。鼓励患者早期下床活动。麻醉效果消失后， 如有饥饿感， 即逐步恢复进食。所有病例均未使用抗生素。观察手术时间；并发症 （阴囊血肿、切口液化、感染）发生情况；疝复发及慢性疼痛等。门诊或电话随访 2个月～2年。

2 结果

所有病例均成功完成手术， 单侧疝手术时间 48～72 min， 平均手术时间 55.2 min；双侧疝手术时间 65～90 min， 平均手术时间 78.6 min。术后切口脂肪液化 3例， 换药处理愈合；阴囊血肿 1例， 经反复抽吸后治愈；无切口裂开。术后随访2个月～2年， 无疝复、补片感染、慢性疼痛及睾丸萎缩。

3 讨论

耻骨肌孔仅为腹横筋膜覆盖， 是下腹部解剖薄弱区， 经正中切口腹膜前补片修补腹股沟疝术采用大补片修补耻骨肌孔符合现代疝外科理念[3]。总结注意事项如下：①清晰显露、解剖腹膜前间隙， 充分暴露耻骨肌孔、死亡冠及疼痛三角是手术关键。②补片够大 （≥8 cm×13 cm）， 补片中部固定于耻骨梳韧带和髂耻束。四边展平后， 内侧超过中线约 1 cm， 外侧接近髂前上棘， 向后方延升能托住内脏囊。补片避开死亡冠及疼痛三角， 缝合固定于腹横筋膜， 防止皱缩[4-6]。③因腹膜前间隙创面大， 渗出多， 容易形成腹膜前间隙积液、阴囊血肿等。腹膜前间隙常规置管， 术后进行 24～48 h负压引流。引流液 <15 ml/24 h后拔除引流管。④防止分破腹膜， 一旦分破应仔细修复。防止肠管接触到补片， 造成严重后果。⑤疝囊较大的病例， 可于疝环处离断， 近端结扎， 远端旷置。较小的疝囊， 可以完整剥离后还纳。

经正中切口腹膜前补片修补腹股沟疝术与前路疝修补术比较， 具有几点优势：①更加适用于经前路疝修补术的复发病例。可以避开粘连组织， 减少再次手术造成的精索损伤等手术并发症， 并减少对内置网片进行处理的步骤， 可以降低手术风险、简化手术步骤、缩短手术时间[7-9]。本组病例有 4例为经前路修补后复发疝， 平均手术时间为 56.5 min， 手术时间、过程与首次手术病例无差异。②对复合性疝的处理， 优于经前路修补术。经腹膜前间隙补片修补腹股沟疝， 需要充分显露耻骨肌孔， 使得各种复合性疝的发现和处理会更直接、彻底。本组 7例复合性疝病例， 均为术中诊断。同期施行的 522例经前路修补病例， 术中发现复合性疝的仅 2例。本院认为经腹膜前间隙补片修补腹股沟疝术， 在复合性疝的发现和处理上， 绝对优于经前路修补术。由于复合性疝发现率的提高， 理论上可以降低疝复发率。③对于双侧腹股沟疝的处理， 有明显的优势。双侧腹股沟疝全部采用本手术方式。本术式实现了经一个手术切口完成双侧疝修补术。与前路双侧疝修补相比， 切口数量少、手术创伤及应激反应减轻、手术时间明显缩短。

经正中切口腹膜前补片修补腹股沟疝术与腹腔镜腹股沟疝修补术比较， 优势如下：①常规采用硬膜外麻醉、不需要建立人工气腹， 对于患者心肺功能的要求相对宽松。②医师培训周期明显缩短， 费用较少， 适合基层医院开展。③可以作为 LIHR手术失败的替代手术[10]。

综上所述， 经正中切口腹膜前间隙补片修补腹股沟疝手术是对腹股沟疝前路修补和腹腔镜腹股沟疝修补的补充， 尤其适用于双侧、前路修补复发性疝、复合性疝。

参考文献

[1] 陈思梦. 腹股沟疝无张力修补手术入路. 中国实用外科杂志， 2012， 32（6）：506-507.

[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组， 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 成人腹股沟疝诊疗指南（2014版）. 中国实用外科杂志， 2014， 34（6）：484-486.

[3] 王桐生， 丁磊， 赵爱民， 等. 经正中线切口腹膜前 3D-max补片修补腹股沟疝疗效研究. 中国实用外科杂志， 2015， 35（11）： 1226-1228.

[4] 王雷， 彭泉， 赵成功. 下腹正中切口开放式腹膜前修补术治疗腹股沟复发疝的临床研究. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2012， 6（1）：14-16.

[5] 林明鉴. 经腹股沟切口腹膜前间隙补片修补腹股沟疝18例. 吉林医学， 2010， 31（9）：1164-1165.

[6] 杨斌， 周军， 赖东明， 等. 经下腹部正中切口行完全腹膜前腹股沟疝修补. 中华外科杂志， 2010， 48（17）：1295-1297.

[7] 龚江波， 冯茂辉. 开放性前入路补片式腹膜前间隙疝修补术治疗成人腹股沟疝63例临床分析. 中华疝和腹壁外科杂志：电子版， 2015， 9（5）：61-63.

[8] 李小强， 周予民， 任建强， 等. 腹膜前间隙聚丙烯单层补片修补腹股沟疝257例分析. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2013，

7（2）：60-63.

[9] 曾恒健， 余新平， 曹承东， 等. 腹腔镜经腹腔腹膜前补片腹股沟疝修补术20例报告. 医学信息， 2013， 26（17）：330.

[10] 李天武， 韦炜， 殷耀华. 开放式后入路腹膜前3Dmax补片修补腹股沟疝的应用（附60例报告）. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2012， 6（2）：54-56.

[收稿日期：2016-02-23]