大隐静脉曲张合并小腿溃疡缝扎治疗53例效果观察

朱晓伟

【摘要】 目的 观察大隐静脉曲张合并小腿溃疡缝扎治疗的效果。方法 53例大隐静脉曲张合并小腿溃疡患者， 行小切口联合点式剥脱治疗， 溃疡上下缝扎治疗， 观察疗效。结果 本组中 63条肢体， 所有浅静脉切口均一期愈合。小面积溃疡 48条肢体小溃疡面经象皮生肌膏换药后溃疡愈合时间 8～15 d， 平均愈合时间 11.5 d；大面积溃疡 15条肢体溃疡面植皮全部存活， 术后溃疡愈合时间 13～21 d， 平均愈合时间17.0 d。术后随访 6个月～5年， 5例术后溃疡区轻度色素沉着， 局部稍硬结现象；48例溃疡愈合， 静脉曲张未复发。所有患者均无深静脉血栓形成， 治疗效果满意。结论 溃疡上下缘穿静脉缝扎术后解决了下肢静脉逆流问题， 从而改善穿静脉因瓣膜功能丧失引发的下肢静脉肿胀导致的足靴区皮肤营养障碍， 促进创面愈合。溃疡缝扎手术创伤小， 恢复快， 利于基层开展。

【关键词】 大隐静脉曲张；溃疡；点式剥脱；缝扎术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.032

下肢静脉曲张主要表现为下肢浅静脉扩张， 迂曲。发病初期症状多不明显， 如未及时就诊预防性治疗如穿戴医用弹力袜等措施， 病情多会继续进展。当穿静脉瓣膜受损后， 下肢静脉形成逆流， 轻者患肢乏力或酸胀伴疼痛， 后期可出现下肢足靴区营养变化， 包括瘙痒、色素沉着、出现溃疡， 病情易反复迁延， 久治不愈。外科手术是主要的治疗方法之一， 包括大隐静脉高位结扎， 主干剥脱及小腿曲张静脉分段剥脱术[1]。本院对53例患者采用小切口联合点式剥脱治疗大隐静脉曲张， 溃疡上下缝扎， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年1～12月收治的53例大隐静脉曲张合并小腿溃疡患者， 男25例， 女28例， 年龄41～67岁， 平均年龄54岁。右下肢23例， 左下肢20例， 双下肢10例。静脉曲张病程8～35年， 平均病程21.5年；下肢溃疡位置均为内踝以上的小腿前内侧， 溃疡病程2～7年， 平均病程4.5年， 面积2.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×6.0 cm， 平均面积2.3 cm×4.8 cm。小面积溃疡48条肢体， 大面积溃疡15条肢体。

1. 2 术前准备 本组53例患者均住院手术治疗， 术前常规检查D-二聚体， 血常规、出凝血时间及肝肾功能， 并检查心电图， 术前血管多普勒超声示大隐静脉中、重度反流。认真检查Perthes试验及Pratt试验， 必要时行下肢深静脉顺行造影检查， 评估下肢深静脉回流及深、浅静脉和穿静脉瓣膜功能情况， 以明确诊断为单纯性大隐静脉曲张后方行手术。

1. 3 手术方法 ①患肢术前标记：术前令患者站立或运动后使下肢浅静脉曲张到最大程度， 用记号笔沿曲张静脉走行画线标识， Pratt试验阳性者画叉标记交通支点位。②麻醉选择：连续硬膜外麻醉。③患肢高位结扎：平卧位， 于卵圆窝下缘顺皮纹做斜行切口长约3 cm， 电刀切开浅筋膜解剖出大隐静脉并充分游离， 各属支不给予结扎， 在距股静脉1 cm处切断曲张大隐静脉并缝扎。完成高位结扎后， 经大隐静脉主干远端插入剥脱器至膝关节内上方处， 如不能顺利通过， 说明大腿段静脉迂曲， 可分段抽剥。以剥脱器插入远端有阻力时为标志切口约1 cm， 游离静脉切断， 远端结扎， 近端利用剥脱器将大隐静脉向上拉出， 抽出大腿段主干后即刻压迫止血数分钟。④内踝处结扎：在内踝内侧大隐静脉固定解剖处起始部用尖刀做0.5 cm切口， 蚊式钳挑起切断大隐静脉主干， 断端结扎。⑤静脉曲张点式剥脱：沿术前描记的曲张静脉标记用尖刀做多个约0.5 cm切口。以蚊式钳抽剥出曲张的静脉， 有交通支点位标记处做0.3 cm切口， 于筋膜上结扎交通支[2]。⑥溃疡面处理：溃疡面边缘0.5 cm处远端横行切开2 cm于溃疡基底部分离结扎曲张静脉及交通支；小溃疡面上下缘用大三角针1号丝线距溃疡1 cm处深到肌筋膜垫纱布垫缝扎， 溃疡面双氧水清创， 术后橡皮生肌膏外敷换药。大溃疡面同前缝扎， 创面彻底清创后， 显露出新鲜创面， 切取中厚皮瓣行植皮术。术后常规应用抗生素预防感染， 抗凝治疗。

2 结果

本组中63条肢体， 所有浅静脉切口均一期愈合。小面积溃疡48条肢体小溃疡面经橡皮生肌膏换药后溃疡愈合时间8～15 d， 平均愈合时间11.5 d；大面积溃疡15条肢体溃疡面植皮全部存活， 术后溃疡愈合时间13～21 d， 平均愈合时间17.0 d。术后随访6个月～5年， 5例术后溃疡区轻度色素沉着， 局部稍硬结现象；48例溃疡愈合， 静脉曲张未复发。所有患者均无深静脉血栓形成， 治疗效果满意。

3 讨论

大隐静脉曲张是外科常见疾病， 其合并小腿溃疡主要病因为踝上足靴区静脉压力是较高的部位， 加之大隐静脉及穿静脉的瓣膜功能受损， 使其静脉血液逆流， 引起肢体静脉肿胀。同时静脉曲张是由于下肢血液回流不畅， 局部血液滞留， 血氧含量降低， 皮肤营养障碍所致， 血液淤滞， 最终产生淤积性皮炎， 皮肤色素沉着导致局部溃疡[3]。溃疡使局部血液滞留更明显， 增加手术感染的机会。传统治疗禁忌在溃疡活动期手术， 即使以局部涂抗菌药获得暂时性愈合， 也常较快复发。

对溃疡病理生理学机制研究表明， 治愈小腿下段静脉曲张性溃疡关键在于阻断逆流至溃疡区的曲张静脉和穿静脉。同时， 由于长期慢性炎性物刺激， 大脑皮层形成了恶性反射弧， 若不中断反射弧， 溃疡面难以愈合[4]。

本文作者对大隐静脉曲张合并小腿溃疡缝扎治疗53例手术方式的创新应用效果观察较为满意， 进行相应总结如下：①保留5条大隐静脉属支结扎， 避免过度分离， 减少组织损伤， 降低损伤股静脉可能性。②传统分段剥脱术， 术后瘢痕多， 影响美观；作者采用小腿部的静脉曲张行小切口点式剥脱， 使创伤减小[5]。③溃疡处理行上下缘的缝扎及小切口溃疡基底的分离结扎， 完全阻断了曲张的静脉对溃疡区的血液淤滞和皮神经恶性反射弧刺激[6]。④对溃疡手术后预防复发主要是术后先行患肢打弹性绷带， 2周切口拆线后， 常规穿医用治疗型弹力袜6个月， 以利静脉回流， 促使溃疡加速愈合， 防止术后溃疡复发。

本文研究结果显示，本组中 63条肢体， 所有浅静脉切口均一期愈合。小面积溃疡 48条肢体小溃疡面经象皮生肌膏换药后溃疡愈合时间 8～15 d， 平均愈合时间 11.5 d；大面积溃疡 15条肢体溃疡面植皮全部存活， 术后溃疡愈合时间 13～21 d， 平均愈合时间17.0 d。术后随访 6个月 ～5年， 5例术后溃疡区轻度色素沉着， 局部稍硬结现象；48例溃疡愈合， 静脉曲张未复发。所有患者均无深静脉血栓形成， 治疗效果满意。

综上所述， 缝扎手术对大隐静脉曲张合并小腿溃疡的治疗具有微创、损伤小、手术时间短、并发症少等优点。

参考文献

[1] 刘维藩， 谭小宇， 曾连山， 等. 保留五大分支大隐静脉次高位结扎术（附288例分析）. 中国实用外科杂志， 1998（8）：508.

[2] 刘小平， 郭伟， 贾鑫， 等. 内翻剥脱加点式抽剥治疗下肢静脉曲张（附500例报告）. 中国血管外科杂志（电子版）， 2010， 2（3）： 166-168.

[3] 何杨. 大隐静脉曲张合并小腿溃疡32例临床治疗分析. 美中国际创伤杂志， 2012（4）：33-34.

[4] 孙林， 杨牟， 张居文. 手术治疗大隐静脉曲张并小腿局部溃疡25例的临床分析. 中国临床医生， 2014（6）：77-78.

[5] 杨仁斌. 大隐静脉曲张合并小腿溃疡临床治疗分析. 大家健康， 2015，9（8）：95.

[6] 陆辉. 40例大隐静脉曲张合并小腿溃疡手术治疗临床分析. 中国卫生产业， 2012（28）：101.

[收稿日期：2016-01-27]