HLA—B27阳性就是强直性脊柱炎吗？

陈玉强

强直性脊柱炎（英文名Ankylosing Spondylitis，英文缩写为AS）是一种既古老而又常见的风湿性疾病，在几千年前古埃及木乃伊的骨骼中就发现了强直性脊柱炎的蛛丝马迹。

强直性脊柱炎常影响臀部和颈椎、胸椎和腰椎等人体“中轴线”上的关节和肘关节、膝关节等“外周”大关节，且受影响的外周大关节在数量及分布上呈“不对称”趋势。而另一种同样常见的风湿病—类风湿关节炎（英文名Rheumatoid Arthritis，英文名缩写为RA）也易影响全身各大小关节，起初有人认为强直性脊柱炎可能是类风湿关节炎的一种特殊类型，称其为类风湿关节炎的“中轴型”。可后来人们发现类风湿关节炎最常影响“外周小关节”，如双手各手指间关节和双足各足趾间关节，且在分布上呈“对称”趋势，而“中轴线”上的关节受累的几率和严重程度都不及强直性脊柱炎。此外，两者的发病机制、病情发展和诊断、治疗方式都有很大的区别，故将两者分别定为一种独立性疾病。

如前所述，强直性脊柱炎常影响脊柱各关节及关节周围组织。影响脊柱各关节时多数遵从“从下到上”的规律，即一般先影响位于较下的臀部骶髂关节，出现“尾椎骨”部位附近疼痛不适，其后病情一路往上发展，逐渐影响腰椎、胸椎和颈椎，出现下腰痛、胸背痛及颈部疼痛，当弯腰、呼吸和转头时疼痛加重甚至弯腰、转头困难，脊柱各关节活动范围减小，终致脊柱强直、僵硬或驼背畸形。

强直性脊柱炎患者中超过90%为男性。该病多发生于青壮年男性，发病缓慢而隐匿，发作与缓解交替进行。初起时症状轻微，极易被忽视。因此青年男性出现反复腰背痛一定要当心患强直性脊柱炎的可能性，别想当然地认为是“腰肌劳损”或“椎间盘突出”。病初患者偶有腰背部、骶部和臀部的疼痛、僵硬感，少数病人疼痛可沿臀部往大腿和小腿向下呈“放电样疼痛或麻木感”，弯腰或活动时易触发，改变姿势后又很快好转，类似于“坐骨神经痛”，但神经系统体格检查和肌电图检查一般无异常发现。经过数月或数年，患者症状逐渐加重，出现腰、胸或颈部疼痛加重，发作频率增加甚至表现为持续性疼痛，常在半夜痛醒并有翻身困难，起床活动后有可能暂时减轻症状。随着病情进一步发展，胸椎和肋椎各小关节受影响后可出现呼吸不畅或胸部紧绷感，病变波及颈椎则颈部往前后左右活动受限，最后整个脊柱都可能僵直，脊柱原有的正常弧度减小或消失。严重者出现关节僵直、融合或驼背畸形，以致站立或走路时，眼不能平视，不能转头侧看，不能弯腰拾物。

强直性脊柱炎的发病原因目前还未完全搞清楚，一般认为与下面这几个因素有一定关系。首先是基因因素。多数研究发现强直性脊柱炎的发生与遗传因素有密切关系，强直性脊柱炎的HLA-B27阳性率高达90%以上，远超普通人群。HLA是英语单词Human （人）、Leucocyte （白细胞）和Antigen A （抗原）的首字母的缩写，表示人类白细胞抗原，因为最初是在器官移植的研究领域发展而来的，所以又称为移植抗原。简单地说，HLA分布于人体内所有有核细胞的表面，相当于人体给自己的每一个细胞表面上都贴上了一个特殊的标签以利于区分该细胞是自体的还是“外来”的。如果机体发现某细胞是自己的，则会全盘接受并纳入统一规划，供机体调遣；相反，如果机体发现某细胞是“外来”的，有“蒙混过关”企图甚或有“入侵”倾向，机体则会调动免疫系统对外来者“驱逐出境”或将其“严厉打击”。人体的全部细胞约为500万亿～600万亿个且各不相同，要想标记这么多细胞，显然这个“标签系统”会较为复杂。其次是感染因素。泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一。可以理解为感染可能使HLA“标签系统”模糊而不易识别，某些外来分子的标签因和机体自身标签有较高的相似性从而使机体发生“误判”以至于“引狼入室”。还有内分泌失调或代谢障碍。由于类风湿关节炎多见于女性，而强直性脊柱炎多见于男性，故被认为本病与内分泌失调有关。但利用性激素治疗类风湿并未取得明显效果，故激素失调可能并非主因。此外，其他因素如年龄、体质、营养不良、气候、水土、环境（潮湿和寒冷）等可能与本病有一定关系，但目前并没有非常有力证据支持此观点。

由于HLA系统相当重要，常有人认为HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎，其实这是一个极大的认识误区。HLA-B27与强直性脊柱炎有着非常错综复杂的关系：如下图所示，蓝色背景代表大多数的“普通人”，即HLA-B27阴性，也未患病；绿色圆圈内代表HLA-B27阳性；红色圆圈内代表强直性脊柱炎患者。由图可见，HLA-B27在强直性脊柱炎患者中其阳性率可高达90%以上。此外，在强直性脊柱炎患者的一级亲属中HLA-B27抗原为阳性约为50%，而在普通人中很少为阳性。同时尚有其他一些自身免疫性疾病如牛皮癣、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠性脂质营养不良（又名Whipple病）等，HLA-B27抗原也可呈阳性反应。所以说HLA-B27阳性不一定就是强直性脊柱炎，只是患自身免疫性疾病可能性较大。实际上，在强直性脊柱炎患者中还有少数为HLA-B27阴性，这说明HLA-B27与强直性脊柱炎并非绝对相关。故目前HLA-B27仍为检查早期强直性脊柱炎的“参考”指标之一。所以，国内外诊治指南并未把HLA-B27作为确诊强直性脊柱炎的依据。

在临床实践中，诊断强直性脊柱炎历来较重视有无炎性腰背痛和影像学改变。2009年国际强直性脊柱炎评估工作组（ASAS）专家推荐诊断炎性背痛标准应关注以下5点：①发病年龄<40岁；②隐匿起病（指起病时症状轻以至于患者往往不知道究竟何时出现异常的）；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛（起床后好转，推测可能与夜间精力集中对疼痛敏感和活动少有关）。若符合上述5项指标中的任意4项，可诊断炎性背痛（同时要注意排除其他病）。影像学改变按X线拍片显示骶髂关节炎的病变程度由轻至重分为5级：0级为正常；I级为可疑；Ⅱ级为有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级为有中度骶髂关节炎；IV级为关节融合强直。目前最为常用的强直性脊柱炎纽约诊断标准为：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前曲后伸和侧弯方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ级至Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ级至Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。可见诊断的关键点在于拍片检查双侧骶髂关节病变及其程度。

那么HLA-B27检查究竟有什么用呢？因为研究发现约82%～95%的幼年强直性脊柱炎患者为HLA-B27阳性。同时HLA-B27阳性者患幼年强直性脊柱炎的相对危险度是HLA-B27阴性者的100倍以上，故认为HLA-B27与强直性脊柱炎的发病有很强的相关性。加之幼年患者骶髂关节尚在发育过程当中，因此有大量幼年患者并不能通过拍片等影像学手段明确是否存在骶髂关节炎及其严重程度，故HLA-B27检查对早期患者、幼年强直性脊柱炎患者及对临床表现不典型者的诊断意义较大。此时检查HLA-B27对本病的诊断与鉴别诊断很有帮助。

由此可见，尽管HLA-B27与强直性脊柱炎有很强的相关性，但查出HLA-B27阳性并不能确诊为强直性脊柱炎。所以说查出HLA-B27阳性后没有必要怨天忧人，更不必到处寻医问药，试图使HLA-B27转阴。因为HLA-B27是否阳性是与生俱来的，相当于一个身份识别卡，终生携带，并不会随治疗转阴。