内固定治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折的疗效观察*

周伟 刘平 袁冰 阮锋 戴军* 韦卓

临床经验

内固定治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折的疗效观察*

周伟 刘平 袁冰 阮锋 戴军* 韦卓

目的探讨Herbert螺钉和微型锁定接骨板在桡骨小头骨折中的应用效果。方法回顾性分析我院2012年6月～2015年3月收治21例MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折患者，其中MasonⅡ型13例，MasonⅢ型8例。7例采用Herbert螺钉固定，8例采用微型锁定接骨板固定，6例采用Herbert螺钉+微型锁定接骨板固定治疗，分析其手术疗效。结果术后随访6～12个月。术后6个月按Mayo评分评测肘关节功能:优13例，良6例，可2例，优良率90.5%。结论Herbert螺钉固定及微型锁定接骨板对MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折能使患者获得良好的复位和坚固的内固定，是安全、有效的内固定方法。

Herbert螺钉；微型锁定钢板；桡骨小头骨折；疗效观察

桡骨小头骨折占全身骨折4%，肘关节骨折的33%[1]。桡骨小头骨折为关节囊内骨折，桡骨小头在稳定肘关节中起着重要作用，治疗不当可能对腕关节及肘关节形成严重并发症。我院自2012年6月～2015年3月收治21例桡骨小头骨折患者中，7例采用Herbert螺钉固定，8例行微型锁定接骨板固定，6例选用Herbert螺钉+微型锁定接骨板固定，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男17例，女4例；年龄21～53岁，平均32.6岁。致伤原因：车祸6例，摔伤12例，坠落伤3例，均为闭合性骨折。术前常规行标准肘关节正侧位X线片及肘关节CT+3D检查，必要时行肘关节MRI检查，诊断为MasonⅡ型13例，MasonⅢ型8例。患者均无桡神经损伤症状。

1.2 手术方法

患者取侧卧位，采用臂丛麻醉，消毒铺巾，上臂止血带30～35KPa。取肘关节后外侧Kocher入路，从肱骨外上髁下1cm开始，根据骨折情况选择切口长度，一般沿桡神经肌群后缘向远侧延长3cm，找到肘后肌与尺侧腕伸肌间隙进入，术中前臂旋前避开桡神经深支（前臂骨间背侧神经），纵行切开关节囊，暴露桡骨头、颈部。暴露桡骨小头，手外科小型骨膜剥离器复位关节面。如果碎片较多可用细克式针临时固定。术中注意保护其外侧副韧带复合体，对有损伤的要修补，直视下将桡骨小头骨折块复位后，选用Herbert螺钉或微型锁定接骨板固定或者Herbert螺钉+微型锁定接骨板固定，接骨板应放置在安全区。21例中，7例行Herbert螺钉固定，8例行微型锁定接骨板固定，6例选用Herbert螺钉+微型锁定接骨板固定。

1.3 术前术后处理

术前30分钟预防性应用抗生素，术中常规放术腔引流片，术后24小时内拔除。肘关节石膏托固定于屈肘60。指导患者行前臂肌肉锻炼，减轻水肿，减少静脉血栓形成，7～14天后解除外固定，指导肘关节屈伸及旋转功能锻炼。

2 结果

本组病例全部获得随访，随访6～12个月，随访内容包括：患者肘关节正侧位X线片：最大屈曲位，最大伸直位，屈肘关节90°旋前位，屈肘关节90°旋后位；肘关节功能按Mayo评分[2]，优＞90分；良好80～90分；一般60～79分；差＜60分。本组未出现骨折不愈合。术后6个月Mayo评分评测:优13例，良6例，可2例，优良率90.4%。

3 讨论

桡骨小头骨折为肘关节囊内骨折，小头周围覆盖软骨，为桡骨环状关节面，其有利于其在尺骨桡骨切迹上滑动。桡骨小头的血供靠桡骨颈周围滑膜内的血管和骨髓提给。临床工作中逐渐认识到桡骨小头在稳定肘关节中起着重要作用。腕部主要通过桡骨向上传导，肱尺关节是肘关节稳定主要结构，内侧副韧带损伤时桡骨小头是避免肘关节外翻应力的重要结构，同时避免骨间膜破裂时桡骨向远端移位[3]。不良的骨折复位，不稳定的固定会导致其屈伸及前臂旋转受限，肘、腕部疼痛关节疼痛，创伤性关节炎，及异位骨化等，这些均严重影响肘关节功能。切除桡骨小头后会导致肘关节的生物力学机制发生改变，桡骨长度缩短，引起下尺桡关节不稳，肘外翻，严重导致尺神经症状，对腕关节及肘关节都有可能形成十分严重的并发症[4,5]。

图1 术前正侧位X线片

图2 术前CT片

图3 术后正侧位X线片

图4 术后3月伸直位

图5 术后3月屈肘90°、145°中立位

图6 术后3月旋前旋后位

随着内植入物材料技术的发展，对行桡骨小头切开复位内固定的适应症越来越宽泛。运用拉力螺钉或空心钉或者Herbert钉固定，假如单纯螺钉固定固定不佳，微型接骨板也是不错的选择，必要时可以兼而有之[6]。术前准确的诊断及骨折分型对于内固定选择及术中操作会有很大帮助，现在数字化平片对桡骨小头骨折诊断具有很高的灵敏度，是桡骨小头骨折术前诊断及分型的首选方法[7]。CT扫描+3D能清楚重建出骨折碎片相互关系，呈现直观、立体的影像，骨折片的部位和波及范围及骨块的大小以及移位和粉碎程度指导临床制订手术方案及内固定的选择处理方案[8]，避免反复复位，多次固定。术中尽量保留完整的环状韧带可以起到“软组织夹板”的作用，有利于骨折的撬拨复位，避免骨折碎片移位后增加复位难度，造成手术时间的延长，增加手术感染的机会，同时减少克氏针临时固定。桡骨小头主要为软骨组织，其周围约70%的区域覆盖关节软骨，骨组织主要为松质骨，体积小，组织强度低，手术中的不良操作会造成再次骨折，严重造成骨折内固定不稳定甚至无法复位内固定的灾难性后果。术中要尽量避免反复更换接骨板的安放的位置，从而损伤桡尺近端软骨面，同时避免多次反钻孔造成小骨块碎裂。伴有桡骨颈骨折的固定，可以先用克氏针临时固定，克式针要选择尽量细的，一般直径0.5～0.8mm。锁定加压微型接骨板板很好的支撑头颈的作用，特别适合合并桡骨颈骨折的情况，同时其“外固定支架”的作用，可以克服普通接骨板对环状韧带活动的限制，重建可获得较满意的复位和稳定性以及不能早期锻炼等缺点。可减少关节僵硬、异位骨化的发生率。放置微型接骨板时，如果需要向桡骨远端延伸，分离要保护桡神经深支，应放置在尺桡侧近端旋转活动关节面以外的区域内，此区域即是桡骨头内固定放置的安全区。Caputo等[9]将“安全区”定义为桡骨头上约113°（106～120°）不参与关节构成区域，且术中螺钉长度不能突出桡骨软骨面。临床定义为桡骨茎突和Lister结节之间的部位投射到桡骨头上的范围。此时保持前臂旋前位，接骨板板放置在后外侧骨面上，其长度不宜超过3.5 cm，这样即使前臂过度旋前，也不会影响骨间后神经。Herbert钉固定是一个很好的补充[10]，Herbert螺钉固定由于其牢固的加压固定，在骨折端造成一定的压缩力，增加骨的接触，增强稳定性，有利于骨折的愈合，从而也促进了软骨的修复，同时也牢固地维持了骨软骨骨折的解剖复位，弥补了微型接骨板远端只有2～3螺钉孔的限制，钉尾埋入环状关节面软骨下，不与尺骨上尺桡关节面摩擦和撞击，对于桡骨小头尺侧关节面的骨折是一个不错的选择，可有有效弥补微型接骨板其放置时安全区的限制对于伴有环状韧带损伤者行环状韧带修补或重建是必须的，这样才能保持上尺桡关节和肱骨小头的良好解剖关系，这对前臂的旋转和肘关节的屈曲相当重要。术中关闭切口前应注意缝合关节囊，但应避免缝合过紧或过度重叠，否则将限制前臂旋转活动,对于MasonⅣ骨折有学者通过其对比研究，置换比内固定有更好的临床效果和更高的患者满意度，笔者建议桡骨小头置换[11]。

总之，术前做好细致完善的术前准备，避免漏诊误诊，确定手术方案，术中根据患者的情况选择适当的内固定材料，避免反复操作，使患者获得良好的复位和坚固的内固定，早期活动早期锻炼，利于恢复关节功能。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.021

swgk2016-06-00133

周伟（1981-）男，本科，主治医师。研究方向：骨关节创伤与修复。

*[通讯作者]戴军（1977-）男，主治医师。研究方向：四肢创伤。

2016-06-16）

湖北省自然科学基金项面上项目（2014CF958）

华中科技大学同济医学院附属梨园医院骨科，湖北武汉430077