非哺乳期乳腺炎术后即刻假体植入乳房再造术的临床应用

傅少梅， 殷初阳， 宋　晖

复旦大学附属妇产科医院乳腺科， 上海　200011



·论著·

非哺乳期乳腺炎术后即刻假体植入乳房再造术的临床应用

傅少梅， 殷初阳， 宋晖*

复旦大学附属妇产科医院乳腺科， 上海200011

[摘要]目的： 探讨非哺乳期乳腺炎术后即刻假体植入乳房再造的临床应用价值。方法： 我院2012年6月至2014年12月收治的22例非哺乳期乳腺炎患者行保留乳头乳晕皮下腺体切除术后，同期于胸大肌后植入Mentor假体，即时再造乳房，对围手术期及术后随访结果进行分析。结果： 22例患者手术时间为104～132 min(平均118 min)，术中出血量为87～119 mL(平均94 mL)，术后引流管拔除时间为10～21 d。住院天数10～14 d(平均12 d)，住院平均费用2万元人民币。术后所有患者均无积液、皮瓣坏死，无乳头乳晕缺血坏死。术后乳房外观评价中，9例为优，13例为良，优良率为100%。术后随访时间4～36个月(中位随访时间23个月)。随访期间无病灶复发、乳房变形及假体纤维包裹囊形成，患侧上肢无水肿及功能障碍。结论： 保留乳头乳晕的非哺乳期乳腺炎术后运用假体植入法行即刻乳房再造，创伤小、安全、快速，恢复期短，手术操作简单易行，效果满意。

[关键词]非哺乳期乳腺炎；皮下乳腺切除；假体；乳房再造

非哺乳期乳腺炎是一类较少见的乳腺炎症性疾病，主要以肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)和浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)较为常见[1-4]。国内对于此类疾病多采用切开引流的方法，或同时辅以中药内服、外敷治疗[5-6]。病变局限于单个象限时，多采用象限切除。病变反复发作，累及多个象限、甚至是全乳时，一般采用乳房单纯切除才能根治[7-8]。但是这些手术极大地破坏了乳房的外观，使患者的生活质量受到了严重的影响。我院前期已有较多乳腺癌同期假体再造的临床经验，在此基础上开展了非哺乳期乳腺炎术后即刻假体植入再造的工作，取得了良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 我院乳腺外科2012年6月至2014年12月，共行非哺乳期乳腺炎皮下腺体切除+即刻假体植入再造乳房22例。患者年龄28～42岁(中位年龄35.3岁)。所有患者病史均符合以下条件：(1)经病理证实为GM或PCM，排除乳腺癌；(2)排除哺乳期乳腺炎；(3)患者本人有再造乳房要求；(4)病变范围累及2个及2个以上象限，多次复发，完全切除病灶后外观受损严重；(5)无活动期肝炎、高热、出凝血障碍等手术禁忌证；(6)对侧乳房无下垂或下垂Ⅰ度。术前除常规检查，例如心电图、胸片、血常规、出凝血时间、肝肾功能外，特别强调需行双乳高频超声检查及双乳磁共振平扫及强化扫描，这对评估病变的范围和性质帮助很大。为了达到良好的美观效果，手术时保留乳头乳晕复合体。

1.2手术方法

1.2.1术前准备术前进行立位拍照存档，包括正位、侧位及45°斜位。用标记笔对正中线、乳腺下皱襞、病变位置、切口、乳腺等欲剥离范围做标记。麻醉方式为全麻。

1.2.2病变组织及皮下腺体的完全切除分离乳腺皮瓣，上至锁骨下，外至腋中线，内至胸骨旁，下至乳房下皱襞，将乳腺组织完整从皮下和胸大肌表面切除。

1.2.3假体植入乳房重建及放置引流根据术前乳房大小，选取合适体积的Mentor假体，一般为150～250 mL。充分游离胸大肌深面，彻底止血，将假体植入后，间断缝合胸大肌和前锯肌，以防假体移位。胸大肌前后分别放置引流管负压吸引。

1.3术后处理术后胸部采用棉垫和胸带进行固定塑形，保证假体位置确切以及双侧乳房的平衡，使用广谱抗生素或根据术前脓液细菌培养药敏结果选择抗生素进行抗感染治疗，引流量≤10 mL/d时予以拔除引流管。术后l个月后拆除胸带，改用弹力绷带继续包扎塑型。

1.4术后乳房外观评价方法依据放射治疗联合中心(Joint Center for Radiation Therapy，JCRT)标准[9]可分为，(1)优：术后患侧乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；(2)良：术后患侧乳房与健侧乳房大小基本相等，位置较对侧稍高，着装后双侧无明显区别，患者比较满意；(3)一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；(4)差：术后患侧乳房严重变形。

2结果

2.1一般情况22例患者中9例为GM，13例为PCM。20例为单侧，2例为双侧。3例伴有乳腺纤维腺瘤，5例伴有导管内乳头状瘤，3例伴有多发囊肿，7例伴有大汗腺化生。假体均采用Mentor硅胶假体，其中高型圆形假体15例，自然型假体9例。假体体积：3例为150 mL，11例为200 mL，6例为225 mL，4例为250 mL。手术时间为104～132 min(平均118 min)，术中出血量为87～119 mL(平均94 mL)，术后两根引流管全部拔除时间为10～21 d。22例患者住院天数10～14 d，平均12 d。住院费用平均2万元人民币，其中乳腺假体费用0.8～1万元。

2.2随访结果22例患者均进行随访，随访时间4～36个月，中位随访时间23个月。术后所有患者均无皮下积液、皮瓣坏死，无乳头乳晕缺血坏死等短期并发症。术后乳房外观评价结果：9例为优，13例为良，优良率为100%。随访期间，患者无病灶复发、乳房变形及假体纤维包囊形成。患侧上肢运动正常，无上肢水肿及功能障碍。患侧乳房皮肤感觉与健侧无异常。

2.3典型病例女性患者，34岁，于2013年8月无诱因突然出现左乳内上象限肿块伴红肿、疼痛。在当地医院就诊，予以抗生素静滴、穿刺抽脓等对症治疗，病症无明显好转。于2013年11月26日全麻下行左乳脓肿切开引流术，病理提示“左乳PCM”。术后伤口一直不能愈合，2013年12月26日转至我院，当时查体发现左乳内上象限共3枚窦口，窦口周围表皮组织发红、水肿，挤压时有稀薄脓液流出。双乳磁共振检查提示，左乳炎性改变伴窦道形成。乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)3级。在完善术前准备后于2014年1月9日全麻下行左乳皮下腺体切除术+假体植入术(图1)。手术切除窦道及其周围的受累皮肤，并将切口相连，长约8 cm。使用电刀沿皮下脂肪解剖切除病变腺体组织。术中发现炎症广泛累积整个右侧乳腺组织，可见大量扩张的乳管，包括乳头后方的大乳管及腺泡组织均充满脓液。手术切除所有受累腺体组织，取脓液做细菌培养及药敏试验。生理盐水及含有银离子的医用生物胶体分散剂反复清洗创腔并妥善止血。重新消毒铺单，根据切除组织体积，选择250 mL毛面假体。分离胸大、小肌间隙，使之可容纳假体。植入假体后，前胸及腋下各置负压引流管1根，分别缝合皮下及皮内组织，加压包扎。术后5、12 d分别拔除2根引流管，持续加压包扎1个月，后改为弹力文胸塑形。术后1个月、3个月、6个月、1年及2年随访。外观效果满意，疾病未复发(图2)。

图1　左乳皮下腺体切除术+假体植入术

图2　非哺乳期乳腺炎假体植入术前后对照

A：术前左乳炎性改变伴窦口、窦道形成；B：术前磁共振T1WI显示左乳内侧病灶呈大面积不规则强化，伴皮肤凹陷(白色箭头所示)；C：术后1个月；D：术后2年

3讨论

与哺乳期乳腺炎不同的是，非哺乳期乳腺炎病原微生物并非是常见的化脓性细菌[1]。据文献[10]报道，非哺乳期乳腺炎常见的细菌包括非结核分枝杆菌、厌氧菌等，但脓液培养可无细菌生长。这类疾病临床表现为乳腺肿块、脓肿、窦道或溃疡，一般抗生素治疗无效或效果很差，常于穿刺术后或引流术后反复发作。影像学检查，如超声检查、钼靶检查可以评估病变范围，但对疾病性质的诊断帮助不大，病理诊断是确诊的必要手段[1,11]。非哺乳期乳腺炎的治疗方法有穿刺抽脓、切开引流、病灶切除、象限切除、甚至全乳切除。使用这些方法治疗的患者，存在病程长、愈后瘢痕明显、美观度差的缺点，而且疾病复发率非常高。

非哺乳期乳腺炎术后即刻乳房再造国内外鲜有报道，即使在西方发达国家也多采用Ⅱ期重建的方法[12]。究其原因，主要是担心乳腺炎症性疾病同期再造会导致炎症播散、手术失败。本研究突破了炎症性疾病不宜同期假体植入的传统理论禁区，给患者带来了明显的获益。即刻假体植入的优势包括：(1)手术过程简单易行，手术时无需另做切口，不给患者增加额外的损伤。和自体组织乳腺再造相比，假体植入再造的手术时间短、操作相对简单方便，并发症少。本研究患者平均手术时间约为2 h，术后均无皮下积液、皮瓣坏死，无乳头乳晕缺血坏死；无病灶复发、乳房变形及假体纤维包囊形成。患侧上肢无明显水肿及功能障碍。(2)即时效果满意。行即刻乳房重建患者没有乳房缺失的经历，减少了心理障碍的发生率，更易被患者接受，提高了生活质量。再造的乳房完全可以满足日常生活需要。经过长期随访，患者均对外观表示满意。

手术过程需注意下列要点，以提高手术成功率。(1)最大限度保留乳头乳晕复合体：首先要确定炎症病变及窦道与乳头乳晕复合体的相互关系。对于炎症边缘已经累及乳晕的病例，可以切除受累的部分乳晕，其他健康的乳晕尽可能予以保留。乳头有内陷的病例或乳头后方已经受到炎症累及，应将乳头后方的腺体组织使用手术刀锐性完全切除，仅留存表皮组织。(2)尽量保留健康组织：皮下腺体切除时，在保证不残留腺体和炎症灶的前提下，尽量保留较多的皮下脂肪组织，以利于术后外形的美观。(3)乳房假体的选择：根据切除乳房的体积选择容量相当的假体。如健侧乳房体积较小，没有下垂，可以选用中高型圆形硅胶假体；如果健侧乳房体积≥250 mL，伴有轻度下垂，可以选用自然型硅胶假体。(4)手术切口的选择：因患者而异，因病灶大小、数量、部位而异。切口选择以术后瘢痕隐蔽、尽可能地保留皮肤、减小张力、以便行皮下腺体切除术为原则。特别要强调尽量保留皮肤，即使已经形成多个窦道，也可以仅切除受累皮肤。(5)手术术野尽量保证无菌状态：1)手术野消毒铺单按照外科清创缝合常规顺序进行。因目前手术区消毒普遍采用有机络合碘，而该种消毒液使用后消毒区不易粘贴贴膜。我们的经验是使用医用乙醇将术野擦拭干净，即可将贴膜粘贴紧密，以防止术中操作时脓液外溢污染术野。2)手术先切除包括受累皮肤、病变腺体的整块组织，并将其移出术野。术中勿挤压，保证脓液不外漏。之后再完整切除剩余的腺体组织。3)切除手术完成后，无菌生理盐水反复冲洗术野。我们还采用含有银离子的医用生物胶体分散剂冲洗、浸泡术野5 min，以杀灭病原微生物。(6)假体植入腔的游离：分离胸大、小肌间腔隙要充分，特别是胸大肌下缘及内侧，前锯肌也需要适当游离，以保证假体植入后能完全展开，不可有皱褶的情况出现。假体植入包埋满意是术后外形美观的重要一环。(7)调整假体的位置：手术床头抬高至80°～90°，将患者上身竖起，调整假体位置，确保双侧乳房对称。(8)引流管的放置：与单纯腺体切除不同的是，同期假体植入增加了一个胸大肌后的腔隙，而硅胶假体正是位于此腔隙内。这就要求引流务必完善而可靠。本研究采用三管引流的办法，3根引流管分别放置于前胸壁皮下、外侧胸壁皮下、胸大肌后腔隙最下缘。

假体植入乳房重建具有创伤较小、操作简单等优点。因此在本组研究中采取硅凝胶假体植入乳房重建的方式。结果根据JCRT标准进行评价，优良率达100%，未出现严重并发症。而且本研究发现在随访1年以上的部分患者中出现乳头感觉的恢复，包括性生活中的乳头勃起反应。

综上所述，非哺乳期乳腺炎有其独特的病变演化特点，不能参照化脓性细菌感染进行处治。这类疾病手术去除炎症病灶后，不会出现炎症播散，以往认为炎症性疾病不适合Ⅰ期假体再造的观点可能较保守。非哺乳期乳腺炎患者皮下腺体切除术后即刻假体植入再造乳房，突破了既往手术禁区，既可以根治非哺乳期乳腺炎，又具有良好的美容效果，技术难度较小，并发症少，值得进一步临床推广。

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[本文编辑]李子卓，贾泽军

[收稿日期]2016-03-15[接受日期]2016-05-10

[作者简介]傅少梅，硕士，主治医师. E-mail: fushaomei@hotmail.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-33189900-8205, E-mail: vipsonghui@139.com

[中图分类号]R 625.2

[文献标志码]A

Application of immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy for nonpuerperal mastitis

FU Shao-mei, YIN Chu-yang, SONG Hui*

Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai200011, China

[Abstract]Objective： To explore the clinical application value of immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy for nonpuerperal mastitis. Methods： This study observed 22 women with nonpuerperal mastitis undergoing immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy from June 2012 to September 2014. The perioperative results and follow-up records were analyzed. Results： The operation time was 104-132 min (mean 118 min), blood loss was 87-119 mL (mean 94 mL), and the time of drainage tube removal was 10-21 d after operation. The length of hospitalization was 10-14 d (mean 12 d), and the average expenditure was about 20 000 RMB. There was no wound subcutaneous effusion, no skin flap necrosis and no ischemia or necrosis in nipple-areola complex. In the evaluation of postoperative breast appearance, 9 cases were excellent, 13 cases were good, and the excellent and good rate was 100%. All patients were followed up for 4-36 months (median 23 months) after operation. During the follow-up period, no local recurrence, breast deformation or fiber cystis contracture were formed. No upper extremity edema or dysfunction were found. Conclusions： Immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy possesses the advantage of minimal invasion, safety, quick postoperative recovery and simple operation for patients with nonpuerperal mastitis and the appearance of reconstructed breast is optimal.

[Key Words]nonpuerperal mastitis; subcutaneous mastectomy; implants; breast reconstruction