经腹腹腔镜解剖性肾上腺切除术与肾上腺切除术的疗效分析*

吕文伟，霍庆祥△，魏澎涛，张 寒，孙建涛，韩兴涛，马魏魏，马潞林

(1.郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科，河南洛阳 471000；2.北京大学第三医院泌尿外科 100191)

·经验交流·

经腹腹腔镜解剖性肾上腺切除术与肾上腺切除术的疗效分析*

吕文伟1，霍庆祥1△，魏澎涛1，张 寒1，孙建涛1，韩兴涛1，马魏魏1，马潞林2

(1.郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科，河南洛阳 471000；2.北京大学第三医院泌尿外科 100191)

目的 探讨经腹腹腔镜解剖性肾上腺切除术(ATLA)与经腹腹腔镜肾上腺切除术(TLA)的安全性和疗效。方法 选择2008年1月至2014年2月郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科收治的肾上腺疾病患者309例,根据手术方式不同分为ATLA组(n=163)和TLA组(n=146)。比较两组患者术中确定肿瘤位置时间、术中出血量、手术时间、手术成功率、术后住院时间及并发症发生率等指标。结果 309例患者中共301例(97.41%)手术成功，8例(ATLA组2例，TLA组6例)中转开放手术。ATLA组与TLA组确定肿瘤位置时间分别为(21.63±6.35)、(31.36±7.81)min，手术时间分别为(31.93±8.23)、(50.60±10.33)min，术中出血量分别为(35.91±15.37)、(45.82±21.60)mL，术后平均住院日分别为(4.03±0.82)、(6.23±1.11)d，并发症发生率分别为1.23%(2/163)、4.11%(6/146)，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。手术成功率分别为98.77%、95.89%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。ATLA组肾静脉损伤、膈肌损伤各1例(0.61%)；TLA组膈肌损伤4例(2.74%)，结肠和肾静脉损伤各1例(0.68%)。结论 ATLA确定肿瘤位置及手术的时间短，出血少，住院时间短，并发症少，是一种安全有效的方法。

肾上腺肿瘤；腹腔镜；解剖性；肾上腺切除术

1992年Gagner等[1]首次报道了腹腔镜肾上腺切除术，与开放手术相比，该手术有很多优点，现已成为肾上腺手术的标准治疗方法。肾上腺解剖位置比较特殊，周围毗邻重要脏器及大血管，腹腔镜手术时缺乏明显的解剖标志，增加了手术难度、风险，以及中转开放手术的可能。经过查找文献并认真研究，郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科对手术方式进行了改良，强调解剖性理念和创造安全的手术空间在手术过程中的运用。自2008年1月至2014年2月该院开展经腹腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术(anatomical transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，ATLA)163例，同期开展常规经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)146例，并比较两组的疗效，现报道如下。

表1 两组患者基本资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2014年2月郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科收治的肾上腺疾病患者309例，其中行ATLA 163例(ATLA组)，行TLA 146例(TLA组)。所有患者根据影像学及内分泌学检查，首先定性、定位诊断出外科肾上腺疾病，明确诊断。原发性醛固酮增多症105例，皮质醇症89例，嗜铬细胞瘤48例，无功能腺瘤39例，其他28例。既往有下腹部手术史72例，其中阑尾切除史35例，子宫切除史11例，输卵管结扎史12例，其他14例。入院后常规行实验室检查、内分泌检查、CT、MRI等检查，最终明确定性、定位诊断。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)及肿瘤大小等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前充分准备是手术成功的关键，嗜铬细胞瘤患者术前应用钙离子拮抗剂联合或替代ɑ-受体阻滞剂[2]，达到控制血压和心率失常的目的。术前3 d补液补充血容量不足；原发性醛固酮增多症患者术前控制血压，纠正低钾。对于无明显血压升高的嗜铬细胞瘤患者仍需术前儿茶酚胺阻断处理[3]。

1.2.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，患者取70°～80°健侧卧位，垫高腰部，建立气腹。Trocar位置：脐上2 cm平面与腹直肌外缘交汇处穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，腹腔镜监视下肋缘下1 cm锁骨中线穿刺5 mm Trocar，肋缘下腋前线穿刺12 mm Trocar。其中右侧手术时，在右肋缘下腋后线处再放置一个5 mm Trocar，便于操作器械掀起肝脏。

1.2.3 TLA组手术过程 (1)左侧手术：沿Toldt线切开后腹膜，切断脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，并将脾与肾上极完全分开，游离胰尾部与肾周筋膜间隙，此处可见肾上腺腺体或瘤体，先游离肾上腺上内缘，再游离下外缘，此时常可显露肾上腺中央静脉及左肾静脉，Hem-o-lok夹切断或保留中央静脉，游离肾上极与肾上腺之间无血管间隙，沿肾上腺周围脂肪一起分离，即可切除肿瘤或者保留部分肾上腺正常组织。(2)右侧手术：先切断肝右三角韧带，置入推肝器向上抬起肝脏，沿肝下缘1 cm横行切开肝结肠韧带，内至下腔静脉旁，沿肝右叶下缘游离即可暴露右肾上腺，先游离肾上腺下部，再切开部分结肠融合筋膜，推开十二指肠，沿下腔静脉外侧向上分离，可见右肾上腺中央静脉，Hem-o-lok夹切断或保留，其余步骤类同左侧。

1.2.4 ATLA组手术过程 (1)左侧手术：先沿结肠脾曲Toldt线切开后腹膜及脾结肠韧带，于肾脏前上方切开肾前筋膜至肾门附近，沿左生殖静脉找到左肾静脉，在左肾静脉上方左生殖静脉对应处内侧可找到左肾上腺中央静脉，用直角钳游离中央静脉后用Hem-o-lock夹切断或保留中央静脉，沿左肾上腺中央静脉走向就很容易找到肾上腺及肿瘤。然后分离胰肾韧带，外推胰尾，游离肾上腺内上面，切断膈下静脉，游离脾肾韧带使脾脏向上翻，如此创造就出一个安全的手术空间。在此空间即可切除肿瘤或者保留部分肾上腺正常组织。(2)右侧手术：首先沿结肠肝曲切开Toldt线将结肠向内下方推移，切开肾前筋膜后向内侧推开十二指肠后可见下腔静脉及右肾静脉。首先在右肾静脉与下腔静脉夹角处游离，向外上方游离即可抬起右肾上腺及肿瘤，此处血管网丰富，尤其嗜铬细胞瘤患者。于右肾静脉与下腔静脉交汇处沿下腔静脉向上约4～6 cm处的后外侧多可见右肾上腺中央静脉，右肾上腺中央静脉多数从下腔静脉的后外侧或外侧汇入下腔静脉。用直角分离钳游离出中央静脉后，Hem-o-lok夹切断或保留，再将肾上腺从下腔静脉边缘游离下来，然后分离肾上腺肝脏面及肾上极平面。如此在下腔静脉、右肾静脉、肾上极、肝脏下就创造出一个安全手术空间。在此空间即可切除肾上腺肿瘤或者保留部分肾上腺正常组织。

1.2.5 观察指标 比较两组患者手术中确定肿瘤位置的时间、术中出血量、手术时间、手术成功率、术后住院时间及并发症发生率等指标。

2 结 果

2.1 两组患者手术疗效比较 309例患者中有301例(97.41%)手术成功，8例(ATLA组2例，TLA组6例)中转开放手术。ATLA组与TLA组手术成功率分别为98.77%、95.89%，差异无统计学意义(P>0.05)。ATLA组肾静脉损伤、膈肌损伤各1例(0.61%)，并发症发生率1.23%(2/163)；TLA组膈肌损伤4例(2.74%)，结肠和肾静脉损伤各1例(0.68%)，并发症发生率为4.11%(6/146)%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。ATLA组与TLA组确定肿瘤位置时间、手术时间、术中出血量比较、两组患者术后平均住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疗效比较±s)

2.2 术后随访 术后随访平均38个月(5～77个月)，原发性醛固酮增多症105例中63例术后血压恢复正常，余42例仅用小剂量降压药物即可控制血压至正常。皮质醇症89例中68例血压恢复正常，余21例继续用少量药物控制血压。48例嗜铬细胞瘤患者术后血压均恢复正常。无功能腺瘤39例无复发。1例肝癌右肾上腺转移患者手术治疗后3个月死亡，另1例肝癌肾上腺转移患者术后1年死亡。2例肺癌肾上腺转移患者术后已经生存12个月和18个月。1例肾癌术后对侧肾上腺转移患者术后15个月仍无瘤生存。

3 讨 论

肾上腺为机体重要的内分泌器官，其疾病多为内分泌疾病，包括增生、良性肿瘤、癌变、自身免疫性疾病等。诊断包括功能学定性诊断和解剖学定位诊断。肾上腺疾病大多病因不明，部分疾病可深入探查病因，有遗传倾向者尚需基因筛查[4]。嗜铬细胞瘤及副神经节瘤约30%有家族遗传背景，可能与遗传有关[5]。家族性醛固酮增多症是一种遗传疾病[6]。

肾上腺外科治疗主要目的是最大限度切除肿瘤兼顾保留器官内分泌功能，避免术后内分泌相关并发症的发生。肾上腺位置较深，毗邻脏器较多，手术风险较大。传统的开放手术因为术野显露困难，切口大，并发症多，目前大的医疗中心已经很少采用。随着腹腔镜器械的发展和腔镜技术的不断提高，腹腔镜下肾上腺切除术已经取代传统的开放手术成为肾上腺手术的标准术式[7-8]。国内学者多采用经腹膜后途径，Zhang等[9]对后腹腔镜解剖性肾上腺切除术进行了临床研究和系统阐述：切开Gerota筋膜后，有序地在3个相对无血管解剖层面进行分离，此术式有两个要点：(1)快速定位找到肾上腺肿瘤；(2)减少术中出血及分离引起的不必要的组织损伤，此即为解剖性切除。

经腹膜后途径手术暴露困难、操作空间小、解剖标志不易辨析，不太适用于双侧病变或病灶大、操作复杂、肥胖的病例及初学者。欧美学者大多采用TLA[10]。Papalia等[11]认为TLA具有视野开阔，暴露充分，可以同时处理双侧病变等优点。对于肥胖、肿瘤体积较大或双侧肾上腺病变时采用经腹腔径路优势更为明显。两种术式各有优缺点，有学者研究，二者在手术时间、术中出血量、并发症及术后恢复等方面无明显区别[12-13]。根据经验，本研究认为经腹腹腔镜手术具有解剖标志更明显，操作空间大、视野清晰，工作通道间距较大、相互干扰少，术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，所以到目前本单位全部行经腹腹腔镜手术。经过查找文献并认真研究，本中心对手术方式进行了改良，采用ATLA，使手术具体步骤程序化，有序沿着解剖层面进行分离，手术的过程就是寻找解剖标志的过程，创造一个“安全手术空间”，目的就是快速定位找到肾上腺肿瘤、减少术中出血及分离引起的不必要的组织损伤。

经腹入路手术过程中，需要游离的脏器多，如果术中不能进入正确的解剖层面，就会增加手术难度或误伤周围脏器。通过多年TLA的手术经验，作者对手术方式进行了改良，强调解剖性理念在手术中的应用，以创造安全的手术空间为核心。根据对比研究，术者发现在脂肪囊内寻找肾上腺往往比较困难，尤其是小的腺瘤。原因是术野出血模糊、定位不准确，导致手术时间延长，并发症增多，对患者不利。ATLA组肾静脉、膈肌损伤各1例(0.61%)；TLA组膈肌损伤4例(2.74%)，结肠和肾静脉损伤各1例(0.68%)。ATLA术式可缩短手术时间，减少术中出血和并发症的发生。

TLA术式首先游离、去除覆盖在肾上极和肾上腺周围的脂肪组织，在脂肪堆里寻找肾上腺，最后处理中央静脉[14]。ATLA术式在去除肾蒂周围的脂肪组织后，找到肾静脉，沿此标志，分离出肾上腺中央静脉。然后由此标志，分离寻找肾上腺，最终切除病灶，此方法可以首先处理中央静脉[15]。尤其在右侧可使肾上腺尽快“脱离”下腔静脉，创造出“安全手术空间”。本研究认为，明确肾上腺中央静脉的解剖走向，快速定位并控制肾上腺中央静脉是ATLA手术成功的重点。妥善处理肾上腺及肾上腺中央静脉周围的解剖关系、创造出“安全手术空间”是TLA的关键。了解肾上腺中央静脉的正常解剖及变异有助于减少出血的危险。在此基础上采用解剖性、规范化腹腔镜肾上腺及肿瘤切除术显得更为重要。ATLA组163例患者中仅2例因粘连严重中转开放手术，161例均在控制肾上腺中央静脉下完成手术，无1例发生大出血意外。通过对比研究，术者发现首先处理中央静脉优势明显，对嗜铬细胞瘤患者可以防止儿茶酚胺释放入血引起的血压骤然升高，对恶性肿瘤患者则降低了经血运转移的机会。在腹腔镜切除肾上腺肿瘤的基础上运用“解剖性手术”的概念，具有手术视野清晰、出血少、手术时间短、并发症少等优点[16]。

本文回顾性分析采用ATLA术式的163例患者的临床资料，体会采用ATLA术式，有两个要点：(1)明确左右侧肾上腺中央静脉正常解剖及变异尤为重要。了解并能在术中正确辨别肾上腺的血管解剖变异，有助于安全地进行ATLA，此方面已经有学者进行可科学、系统的研究[17]。(2)ATLA的手术具体步骤程序化，对左侧病变本研究采用左生殖静脉及左肾静脉标记法，对右侧病变采用首先显露右肾静脉及下腔静脉夹角的方法，手术的过程就是寻找解剖标志的过程，目的是创造出一个“安全手术空间”，在此空间即可切除肿瘤或者保留部分肾上腺正常组织。对于直径大于6.00 cm的巨大肾上腺肿瘤，是否可以不需首先游离中央静脉，直接找到肿瘤并切除及采用何种术式，有待于进一步地深入研究。

综上所述，妥善的处理肾上腺中央静脉周围的解剖关系、创造安全手术空间是腹腔镜肾上腺手术的关键，了解肾上腺中央静脉的正常解剖及变异有助于减少出血的危险，在此基础上采用ATLA,更能体现微创手术的优势。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.030

河南省洛阳市科技项目资金支持(1301070A-3)。 作者简介：吕文伟(1972-)，主治医师，硕士研究生，主要从事泌尿系肿瘤的诊治研究。△

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