上颌后牙区无牙位点在锥形束CT中的解剖学表现

马岚曲哲张翔韩文利

1.辽宁医学院大连市口腔医院研究生培养基地种植科；2.大连市口腔医院种植科；3.放射科，大连 116021



上颌后牙区无牙位点在锥形束CT中的解剖学表现

马岚1曲哲2张翔2韩文利3

1.辽宁医学院大连市口腔医院研究生培养基地种植科；2.大连市口腔医院种植科；3.放射科，大连 116021

［摘要］目的 基于锥形束CT（CBCT）分析上颌后牙区无牙位点的相关骨解剖特点。方法 本项研究共选取了上颌后牙区至少有一个缺牙的100名患者的CBCT图像资料，共217个无牙位点。测量无牙位点的剩余牙槽嵴高度、剩余牙槽嵴宽度和角度A，并分析上颌窦底的形态特点。结果 平均剩余牙槽嵴高度为9.53 mm，其中小于10 mm者占62.67%（136/217）。平均剩余牙槽嵴宽度为9.30 mm，大于6 mm占91.71%（199/217）。磨牙区剩余牙槽嵴高度小于前磨牙区，剩余牙槽嵴宽度呈相反趋势。上颌窦底形态以倾斜型（64.52%）为主。角度A小于30°、30°～60°和大于60°者分别占10.14%、42.40%和47.47%。结论 上颌后牙区缺牙位点进行种植手术前，多数需行上颌窦底提升手术增加骨量，建议根据CBCT检查结果评价上颌窦解剖结构从而制定合理的种植方案。

［关键词］锥形束CT； 上颌后牙区； 无牙位点； 解剖结构

在上颌后牙区存在上颌窦这一重要的解剖结构，上颌窦的气化及缺牙后牙槽嵴自身的萎缩，导致缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底之间的垂直骨量不足，同时伴有水平骨量的吸收，给种植修复带来了巨大的挑战［1-2］。Tan等［3］研究表明，牙拔除愈合3个月后，牙槽骨在牙槽嵴顶水平即有2.2 mm的水平向吸收。侧壁开窗技术和穿牙槽嵴技术是提升上颌窦，解决局部骨量不足的最主要的两种方法。成功治疗的基础是术前仔细的分析预种植位点及周围特殊解剖结构，在上颌后牙区，首先应分析种植位点的可用骨高度和可用骨宽度。然后分析上颌窦分隔、上颌窦底形态和角度、外侧壁厚度和上颌窦宽度等重要的解剖结构。分隔的存在、上颌窦窄小、外侧壁薄和上颌窦底形态不规则等变异均能增加上颌窦提升术中黏膜穿孔的风险［4-5］。关于上颌窦分隔、上颌窦宽度和外侧壁厚度等结构，国内外研究已大量报道，本研究主要分析上颌窦底的形态和角度。锥形束CT （cone beam computed tomography，CBCT）是针对牙齿和颌面部区域的特殊设计，在较短时间内能产生清晰的三维影像，且辐射剂量低。在过去的10年中，CBCT被广泛用于口腔颌面部的诊断。国内有学者通过螺旋CT对上颌窦底形态进行了研究［6］，或直接观察上颌窦标本［7］，但缺乏CBCT对上颌窦底形态和角度的研究。本研究的目的是基于CBCT分析上颌后牙区无牙位点的相关骨解剖特点，观察需要骨增量手术患者所占的比例，同时分析上颌窦骨壁角度和形态特点。

1 材料和方法

1.1 材料

本研究共选取了100名患者的CBCT图像资料（2013—2014年之间在大连市口腔医院种植中心就诊的患者），共217个无牙位点。其中男性49名，女性51名，年龄19～79岁，平均年龄50.12岁。所有病例均为种植术前的常规CBCT检查。患者及图像纳入标准：1）所选患者的上颌后牙区（定义为第一前磨牙到第二磨牙）至少有一个缺失牙；2）上颌窦完全可视化；3）CBCT影像学图像清晰、无伪影和变形。排除标准：1）先前有上颌窦手术或此区域有骨移植物；2）单侧尖牙及其后方均无牙，不能确定牙位者。

1.2 图像拍摄

由大连市口腔医院放射科专业人员通过KaVo 3D拍摄获取CBCT原始容积数据图像，拍摄标准参数：电流为5 mA，工作电压为120 kV，最小曝光时间14.7 s，所有图像最小像素为0.2 mm。用Examvision软件进行图像三维重建以及分析测量。正式研究前，研究者进行CBCT影像学方面的专业培训，每个测量项目均重复测量3遍，取平均值。所有测量均由同一人在一段连续的时间内完成。

1.3 测量项目

测量前通过成像软件Examvision、MPR页面调整数据图像使两侧对称。调整数据图像矢状位，使硬腭板与水平面平行。

1.3.1 测量平面的选择 在第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙对应的无牙位点上完成测量。测量平面为经过每个牙中间的冠状断面。若为多个牙连续缺失，取相邻前牙的远中5 mm冠状断面；相邻前牙缺失时，取远中8 mm的冠状断面（图1）。

图 1 多个牙连续缺失，选取相邻前牙的5 mm远中位点；相邻前牙缺失时，选取8 mm远中位点Fig 1 Multiple missing teeth， 5 mm from the distal aspect of the adjacent anterior tooth and 8 mm from the anterior site of an adjacent edentulous area were selected

1.3.2 剩余牙槽嵴高度 剩余牙槽嵴高度在矢状面上的3个测量位置分别为缺失牙的中间（Hc）、2 mm近中（Hm）和2 mm远中（Hd）（图2），取平均值记录为剩余牙槽嵴高度。根据测量值分为4组：＜5 mm、5～7.99 mm、8～9.99 mm和≥10 mm。同时记录上颌窦底的形态，分为两组：1）平坦：Hm-Hc和Hc-Hd均小于等于1 mm；2）倾斜：Hm-Hc或Hc-Hd大于1 mm。

图 2 矢状面分析可用骨高度，在Hc、Hm和Hd 3个位置完成测量Fig 2 The bone height was measured in the sagittal CBCT slices，the measurements were performed at three locations: Hc， Hm and Hd

1.3.3 剩余牙槽嵴宽度 剩余牙槽嵴宽度在无牙位点对应的冠状面上，距牙槽嵴顶2 mm垂直牙槽嵴完成测量（图3）［8］。分为4组：＜4 mm、4～5.99 mm、6～9.99 mm和≥10 mm。

图 3 冠状面分析可用骨宽度，距牙槽嵴顶2 mm垂直牙槽嵴完成测量Fig 3 The bone width was measured in the coronal CBCT slices，the measurements were performed 2 mm from the top of the alveolar crest

1.3.4 角度 在冠状断面测量颊侧骨壁与内侧骨壁之间的角度（图4），记录为角度A。分为3组：＜30°、30°～60°和＞60°。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计分析。首先对数据进行描述性分析，记录均数和标准差，并对数据进行比例分析。两个样本均数的比较采用T检验，多个样本均数的比较采用方差分析，两个或两个以上变量值的构成比比较采用卡方检验。将年龄分为19～40、40～60和＞60岁组，分析年龄对上颌窦底形态的影响，年龄与其他变量的相关性采用连续变量的简单相关分析。P＜0.05时差异有统计学意义。

图 4 在冠状面测量角度AFig 4 The angle A was measured in the coronal CBCT slices

2 结果

2.1 剩余牙槽嵴高度

217个缺牙位点，平均剩余牙槽嵴高度9.53 mm，其中小于10 mm者占62.67%（136/217），频数分布见表1。

表 1 剩余牙槽嵴高度的频数分布Tab 1 Frequency distribution of the bone height

前磨牙区的剩余牙槽嵴高度大于10 mm者占63.49%（40/63），磨牙区小于10 mm者占73.38% （113/154），其中小于5 mm者在第一磨牙区和第二磨牙区分别占32.93%（27/82）和37.50%（27/ 72）。不同牙位剩余牙槽嵴高度的统计描述结果见图5。左右两侧的剩余牙槽嵴高度无明显差别（P= 0.852），磨牙区剩余牙槽嵴高度明显小于前磨牙区，单因素方差分析显示第一磨牙和第二磨牙与前磨牙之间的差异有统计学意义（P值均为0.000）。所有位点的剩余牙槽嵴高度，男性均小于女性，但差异无统计学意义（表2）。年龄与剩余牙槽嵴高度没有明显的相关性（从前磨牙到磨牙的P值分别

图 5 不同牙位剩余牙槽嵴高度Fig 5 Bone height of different sites

2.2 剩余牙槽嵴宽度

剩余牙槽嵴宽度的频数分布见表3，剩余牙槽嵴宽度大于6 mm者占91.71%（199/217）。不同牙位剩余牙槽嵴宽度的统计描述结果见图6，平均剩余牙槽嵴宽度为9.30 mm。左右两侧剩余牙槽嵴宽度无明显差异（P=0.582）。从前磨牙到磨牙，剩余牙槽嵴宽度逐渐增加，单因素方差分析表明第二磨牙与第一前磨牙（P=0.001）、第二前磨牙（P=0.000）和第一磨牙（P=0.011）之间有显著差异。男性的剩余牙槽嵴宽度较女性大（表2）。年龄与剩余牙槽嵴宽度没有明显相关性（从前磨牙到磨牙的P值分别为0.552、0.114、0.186和0.734）。

表 2 不同性别剩余牙槽嵴高度和宽度的差别Tab 2 Differences of bone height and width by gender

表 3 剩余牙槽嵴宽度的频数分布Tab 3 Frequency distribution of the bone width

图 6 不同牙位剩余牙槽嵴宽度Fig 6 Bone width of different sites

2.3 上颌窦底形态

上颌窦底形态的频数分布见表4。由表4可见，上颌窦底形态以倾斜型（64.52%）为主。前磨牙区多为倾斜型，磨牙区多为平坦型，从前磨牙到磨牙区，平坦型上颌窦底逐渐增加，牙位与上颌窦形态有显著相关性（P=0.001）。剩余牙槽嵴高度与上颌窦底形态有显著相关性（P=0.000），随着剩余牙槽嵴高度增加，倾斜型上颌窦底逐渐增加，剩余牙槽嵴高度大于10 mm者，倾斜型上颌窦底明显多于其他高度分类（表5）。性别和年龄均与上颌窦底形态没有显著相关性。

表 4 上颌窦底形态的频数分布Tab 4 Frequency distribution of the morphology of the maxillary sinus floor

2.4 角度A

角度A平均值为58.5°，在第一前磨牙位点最小，第一磨牙位点最大。角度A小于30°者占10.14%（22/ 217），30°～60°者占42.40%（92/217），大于60°者占47.47%（103/217）。角度A小于30°者，在第一前磨牙位点最多，占66.67%（10/15）；在第一磨牙位点，有71.95%的患者角度A均大于60°；在第二前磨牙和第二磨牙位点以30°～60°最常见（表6）。连续变量的简单相关分析表明，剩余牙槽嵴高度与角度A呈负相关（P=0.000），相关系数是0.267（弱相关），即剩余牙槽嵴高度越大，角度A可能越小。剩余牙槽嵴宽度（P=0.198）、性别（P=0.938）和年龄（P=0.108）与角度A均没有明显相关性。

表 5 上颌窦底形态和剩余牙槽骨高度的关系Tab 5 Associations between the morphology of the maxillary sinus floor and the bone height

表 6 角度A的频数分布Tab 6 Frequency distribution of the angle A

3 讨论

Boyne和James提出了上颌窦底提升术的理论，并于1980年第一次报道了使用上颌窦底提升术的病例，后来又由Tatum和Summers在1986年和1994年分别进行了修正，其中Summers提出了穿牙槽嵴上颌窦提升术理论［9］。后牙区咀嚼力约为前牙区的4倍［10］，植入单个种植体后行单冠修复，至少为10 mm的种植体才能满足后牙区咀嚼力的需要，剩余牙槽嵴宽度在6 mm以上时能够植入标准直径的种植体，不需行水平骨增量手术［8］。Katsuyama等［11］报道穿牙槽嵴技术提升骨量的限度是4 mm，若考虑种植体上方至少保留2 mm高度的骨量，当剩余骨量大于8 mm时，可以采用穿牙槽嵴技术提升上颌窦。剩余骨量为5～8 mm时，可以采用侧壁开窗技术，并同期植入种植体。剩余骨量小于5 mm时，采用分期侧壁开窗技术。上颌后牙区骨量通常不足，Shanbhag等［12］研究发现第一、第二磨牙的无牙位点，约有一半剩余牙槽嵴高度小于4 mm。Nunes等［8］发现，在前磨牙区和磨牙区，剩余牙槽嵴高度小于10 mm者分别占48.65%和96.45%，剩余牙槽嵴宽度小于6 mm者分别占27.03% 和7.8%。本研究发现，前磨牙区和磨牙区剩余骨高度小于10 mm者分别占36.51%和73.38%，虽然比例略低于以上研究，仍表明需进行骨增量手术的患者占有很大比例，特别是磨牙区。其中第一磨牙和第二磨牙分别有18.29%和15.28%的患者可使用穿牙槽嵴技术。在第一磨牙和第二磨牙区，分别有59.76% 和52.78%的患者需要采用侧壁开窗上颌窦提升术，其中剩余牙槽嵴高度小于5 mm者分别占32.93%和37.50%，需选用分期侧壁开窗技术，剩余骨量为5～7.99mm者分别占26.83%和15.28%，可采用侧壁开窗技术并同期植入种植体。后牙区剩余牙槽嵴宽度大于6 mm者占91.71%，这些患者均不需进行水平骨增量手术。以上研究表明，磨牙区缺牙的患者，多数需增加垂直骨量，其中需侧壁开窗技术者占有很大比例，前磨牙区需增加垂直骨量者也占有一定比例，上颌后牙区通常不需要进行水平骨增量手术。

牙槽嵴严重吸收的患者进行种植修复需行上颌窦提升术时，除了考虑剩余牙槽嵴高度和宽度外，在术前进行分析时还应考虑上颌窦底的形态［13］。上颌窦底形态可分为倾斜型和平坦型，倾斜型上颌窦底可以增加黏膜穿孔的风险，因此倾斜型上颌窦底不建议使用穿牙槽嵴技术提升上颌窦［11］。Nunes等［8］发现倾斜型上颌窦底占46.2%，本研究的结果高于以上研究，64.52%为倾斜型上颌窦，手术中更应小心黏膜穿孔。本研究还发现上颌窦底形态与剩余牙槽嵴高度有明显的相关性，随着剩余牙槽嵴增加，倾斜型上颌窦底增多，剩余牙槽嵴高度为8～10 mm者，其中有66.67%为倾斜型上颌窦，应慎用穿牙槽嵴技术提升上颌窦。以上研究表明，倾斜型上颌窦底占有很大比例，术中应小心黏膜穿孔，剩余牙槽嵴高度为8～10 mm者，倾斜型上颌窦底比例增加，在选用穿牙槽技术时应慎重。

侧壁开窗上颌窦提升手术时上颌窦黏膜穿孔的发生还与上颌窦骨壁的角度密切相关，特别是形成上颌窦底的骨壁，Kang等［14］将颊侧骨壁与内侧骨壁之间的角度称为角度A。角度A越小，穿孔发生的概率就越大。Cho等［15］报道角度A小于30°时，黏膜的穿孔率为37.5%，当大于60°时穿孔率为0。有学者对角度A进行了比例分析，Kang等［14］的研究结果表明，角度A小于30°、30°～60°和大于60°所占的比例分别为4.8%、42.8%和52.4%。本研究中小于30°者所占比例略高于以上研究，为10.14%，表明手术以窄角穿孔的风险更高。角度A小于30°以第一前磨牙位点（66.67%）最多见，该位点行上颌窦底提升手术时应特别小心黏膜穿孔。随着剩余牙槽嵴高度增加，角度A可能减小，术中以窄角穿孔的风险增加。以上研究表明虽然上颌窦底提升手术中以窄角穿孔的风险较小，但不能忽视，特别是第一前磨牙位点，在剥离上颌窦底黏膜时应特别小心。

上颌后牙区缺牙位点进行种植手术前，多数需行上颌窦提升手术增加骨量，该区域及周围的解剖结构是复杂且多变的，容易造成黏膜穿孔等多种并发症，种植手术前常规行CBCT检查并对上颌窦情况进行细致分析，制定正确的手术计划，对减少术中术后并发症的发生有重要的意义。

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（本文编辑 杜冰）

［中图分类号］R 814.42

［文献标志码］A ［doi］ 10.7518/hxkq.2016.01.017

［收稿日期］2015-05-20； ［修回日期］ 2015-11-05

［基金项目］人力资源和社会保障部归国人员启动基金（2011508）；辽宁省教育厅高校科研项目（2008027）；大连市民生科技项目（2-013E15SF169）

［作者简介］马岚，住院医师，硕士，E-mail：541870275@qq.com

［通信作者］曲哲，主任医师，博士，E-mail：quzhekq@outlook.com

Anatomical presentation of edentulous sites in the posterior maxillary in cone beam computed tomography

Ma Lan1，Qu Zhe2， Zhang Xiang2， Han Wenli3.
（1. Dept. of Implant Center， Dalian Stomatological Hospital Postgraduate Training Center， Liaoning Medical University， Dalian 116021， China； 2. Dept. of Implant Center， Dalian Stomatological Hospital，Dalian 116021， China； 3. Dept. of Radiology， Dalian Stomatological Hospital， Dalian 116021， China）

Supported by: Ministry of Human Resources and Social Security Returned Overseas Chinese Scholars Rearch Foundation （2011508）； Liaoning Education Department Universities Scientific Rearch Projects （2008027）； Dalian Municipal Livelihood Science and Technology Project（2013E15SF169）. Correspondence: Qu Zhe， E-mail: quzhekq@outlook.com.

［Abstract］Objective This study aimed to analyze the bone anatomy of edentulous sites in the posterior maxillary by cone beam computed tomography （CBCT）. Methods A total of 100 CBCT radiographs from patients with missing maxillary posterior teeth were obtained， resulting in a sample size of 217 edentulous sites. The width and height of edentulous were assessed by three-dimensional reconstruction. In addition， the angle A and morphology of the maxillary sinus walls were evaluated. Results The mean bone height was 9.53 mm， and the percentage of sites than 10 mm was 62.67% （136/217）. The mean bone width was 9.30 mm， and the percentage of sites more than 6 mm was 91.71% （199/217）. The bone height decreased from premolar to molar areas， but the opposite trend was observed in bone width. Regarding the morphology of the sinus floor， 64.52% exhibited an oblique configuration. In angle A， the group of less than 30° was 10.14%， 30°-60° was 42.40%， and greater than 60° was 47.47%. Conclusion A high percentage of edentulous sites in the posterior maxillary requires sinus floor elevation to allow the placement of dental implants. Thus， the use of CBCT scans is recommended to evaluate the anatomical structure of the maxillary sinus for reasonable implant planning.

［Key words］cone beam computed tomography； posterior maxillary； edentulous site； anatomical structure