超声心动图对先心病肺动脉高压(PAH)患者右心功能评价的意义

王昕朋，安　喆，魏　君，王志远，吴　双，张文琪，陈丽波

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)



超声心动图对先心病肺动脉高压(PAH)患者右心功能评价的意义

王昕朋，安喆，魏君，王志远，吴双，张文琪，陈丽波*

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

肺动脉高压(PAH)不仅是一个独立的疾病，而且作为右心衰竭的最主要原因[1,2]，其病因复杂，诊断流程十分繁琐，如何能做到疾病的早期诊断和对患者进行个体化的预后判断和治疗，是目前国际上研究的热点。右心导管检查是诊断PAH的金标准，但作为有创检查限制了其临床应用。因为右心室形态结构的不对称性，决定了临床上对右心功能评价的窘境[3]。因此，开发一种无创、便捷的方法对PAH患者右心功能评价和评估预后非常重要，既可以减轻患者的痛苦、降低患者的医疗费用，还可以为医生实时监测病情提供必要的帮助。

1对象与方法

1.1研究对象

2013年-2015年我院实施介入治疗的先心病肺动脉高压患者60人，其中男24例，女36例，年龄25-72岁，平均47岁。根据欧洲心脏学会(ESC)和欧洲呼吸协会(ERS)推荐2009肺动脉高压诊断和治疗的指南中肺动脉高压的诊断标准[2]，静息状态下心导管测定的平均肺动脉压>25mmHg，肺血管阻力>3wood单位可以确诊为肺动脉高压。在无右心室流出道梗阻及肺动脉瓣狭窄时，肺动脉收缩压(PASP)与右心室收缩压(RVSP)在肺动脉瓣开放时大致相当。因此可以通过三尖瓣反流速度估测PASP，公式：估测肺动脉收缩压(EPASP)=三尖瓣反流压差(4VTRVmax2)+右房压(RAP根据右心大小、三尖瓣反流严重程度估测为5、10、15mmHg，1mmHg=0.133kPa,RAP一般设定为10mmHg)。目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的PASP标准为：PASP>40mmHg[4]。按PASP值划分肺动脉高压严重程度，轻度：40mmHg80mmHg。本组拟诊为轻度PAH患者28例，中度PAH患者22例，重度PAH患者10例。

1.2仪器与方法

采用GEVIVID7.0Dimension型彩色多普勒超声诊断仪,M3s探头，探头频率2.0-4.0MHz。所有患者术前及术后3-6个月行常规完整经胸超声心动图检查。检查内容包括二维和多普勒超声心动图。在心尖四腔心切面上，启动组织多普勒成像模式，分别将取样容积置于三尖瓣环水平室间隔(IVS)、右心室游离壁(RVLW)，获得三尖瓣环心肌运动TVI曲线。测量等容舒张时间IVRT，等容收缩时间IVST和射血时间ET，通过计算右心室做功指数即Tei指数(IVRT+IVST)/RVET[5，6]对先心病肺动脉高压患者右心功能进行评价及评估预后。组织多普勒(IVRT+IVST)/RVET正常值为0.55[7]。

1.3血清N端脑利钠肽前体(NT-proBNP)检测

患者空腹(禁食水8-10h)，不吸氧状态下，静息状态30min，抽取肘静脉血，应用强生VITROS5600全自动生化免疫分析仪进行测定，试剂盒建议血清NT-proBNP正常值：0.0-125.0pg/ml。采用罗氏参考标准,以300pg/ml为右心功能受损指标。

1.4统计学方法

2结果

2.1先心病肺动脉高压患者血清NT-proBNP水平及超声心动图的检查结果分析

从表1结果可见，各组PAH患者血清NT-proBNP水平均超过300pg/ml，提示患者右心功能受损，且随PAH严重程度的增加而升高，与轻度PAH组相比，差异显著(P<0.05)。与轻度PAH组相比，重度PAH患者更容易出现中重度右房、右室扩大，差异显著(P<0.05)。三组患者肺动脉内径均有不同程度扩张，组间差异显著(P<0.05)。肺动脉高压患者较易出现明显三尖瓣反流，组间差异不显著(P>0.05)。

表1　各组治疗前血清NT-proBNP及超声心动图的检查结果±s)

与轻度PAH比较，*P<0.05；与重度PAH比较，#P<0.05

2.2PAH患者治疗前后各组(IVRT+IVST)/RVET值

PAH患者治疗前各组(IVRT+IVST)/RVET值均较正常值增高，但组间差异不显著(P>0.05)，治疗后(IVRT+IVST)/RVET值均明显降低，与治疗前比较差异显著(P<0.05)。见表2。

表2　各组治疗前后(IVRT+ IVST)/ RVET值

与治疗前比较，*P<0.05

3讨论

肺动脉高压是多病因且严重威胁人类健康的病征，疾病的终点为不可逆性右心衰竭。决定肺动脉高压最终预后的关键点是右心功能和肺血管阻力，而并非肺动脉压力本身。因此，有关右心功能和肺血管阻力的参数是评估肺动脉高压的核心数据。研究表明,世界卫生组织心功能分级、血清BNP、超声心动图指标及血流动力学可用于评估肺动脉高压患者治疗方案及预后[8]。

本研究通过对介入治疗前后先心病PAH患者超声心动图指标包括右心压力、右心形态结构、右心功能及血清NT-proBNP水平的检测，发现治疗前各组PAH患者血清NT-proBNP水平均超过300pg/ml，提示患者右心功能受损，且随PAH严重程度的增加而升高，与轻度PAH组相比，差异显著(P<0.05)，但因NT-proBNP水平受年龄、性别、肾功能等多种因素影响，故应结合其他右心功能评价指标合理评价。右心的形态学改变及中重度三尖瓣返流均与肺动脉高压严重程度平行，说明肺动脉压力增高是造成上述改变的始动因素。右心室做功指数，即Tei指数，最早由TeiC等提出，被应用于多种疾病心脏功能的评价，可利用脉冲多普勒及组织多普勒测得[7]，且组织多普勒测值较脉冲多普勒测值可靠性更高，是反映右心室整体功能的指标，相对独立于前、后负荷、形态结构变化及心率，与右心室面积变化积分和应变参数比，受负荷影响相对较少，即使声窗不理想结果也有较高的可信度[9]。本文通过观测治疗前后(IVRT+IVST)/RVET比值等指标的动态变化，发现虽然PAH患者治疗前各组(IVRT+IVST)/RVET值均较正常值增高，与血清NT-proBNP水平提示的右心功能受损一致，但组间差异不显著(P>0.05)，治疗后(IVRT+IVST)/RVET值均明显降低，与治疗前比较差异显著(P<0.05)，提示介入治疗后先心病患者右心功能显著改善。本研究确定超声无创评价先心病肺动脉高压患者右心功能新指标(IVRT+IVST)/RVET可作为早期评估及判断预后的一个有效手段，为临床肺动脉高压患者右心功能评价提供依据。

参考文献：

[1]SachdevA，VillarragaHR，FrantzRP，etal.RightVentricularStrainforPredictionofSurvivalinPatientsWithPulmonaryArterialHypertension[J].Chest,2011,139(6):1299.

[2]GalièN,HoeperMM,HumbertM,etal.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension:theTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofPulmonaryHypertensionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanRespiratorySociety(ERS),endorsedbytheInternationalSocietyofHeartandLungTransplantation(ISHLT)[J].EurHeartJ,2009,30(20):2493.

[3]McLaughlinVV,PresbergKW,DoyleRL,etal.AmericanCollegeofChestPhysicians.Prognosisofpulmonaryarterialhypertension:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguide-lines[J].Chest,2004,126(1Suppl):78S.

[4]HatleL,AngelsenBA,TromsdalA.Non-invasiveestimationofpulmonaryarterysystolicpressurewithDopplerultrasound[J].Heart,1981,45(2):157.

[5]OrmistonJA,ShahPM,TeiC,etal.Sizeandmotionofthemitralvalveannulusinman.I.Atwo-dimensionalechocardiographicmethodandfindingsinnormalsubjects[J].Circulation,1981,64(1):113.

[6]ShimonyA1,FoxBD,AfilaloJ,etal.Pulmonaryarterialhypertensionintheelderly-clinicalcharacteristicsandlong-termsurvival[J].Lung，2012,190(6):645.

[7]RudskiLG1,LaiWW,AfilaloJ,etal.Guidelinesfortheechocardiographicassessmentoftherightheartinadults:areportfromtheAmericanSocietyofEchocardiographyendorsedbytheEuropeanAssociationofEchocardiography,aregisteredbranchoftheEuropeanSocietyofCardiology,andtheCanadianSocietyofEchocardiography[J].JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685.

[8]StuderS.Howmightadherencetothetreatmentrecommendationsofthe2013fifthworldsymposiumonpulmonaryhypertensionimprovelong-termoutcomes?[J].Advancesinpulmonaryhytertension,2014,13(1):38.

[9]ScognamiglioG,Babu-NarayanSV,RubensMB,etal.Theessentialroleofimagingintheevaluationofpatientswithpulmonaryarterialhypertensioninassociationwithcongenitalheartdisease[J].Advancesinpulmonaryhytertension,2013,11(4):171.

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)06-1019-03

(收稿日期：2015-10-29)