2013-2015年其综合性医院铜绿假单胞菌的临床分布及耐药表型研究

高世华，李国玉，陈家龙，池细俤

(福建医科大学附属南平第一医院 检验科，福建 南平353000)



2013-2015年其综合性医院铜绿假单胞菌的临床分布及耐药表型研究

高世华，李国玉，陈家龙，池细俤

(福建医科大学附属南平第一医院 检验科，福建 南平353000)

铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)在自然界和医院环境中分布广泛，是医院感染的主要病原菌。耐亚胺培南铜绿假单胞菌(Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,IRPA)由于其多重耐药性，且引起的感染难以治愈等特点受到了广泛关注。本文对其综合性三甲医院近三年的PAE、IRPA在病区、感染标本、患者年龄等分布特点，并对两者耐药性和耐药表型进行分析。

1对象与方法

1.1病例来源某综合性三甲医院2013—2015年PAE医院感染患者853例，其中IRPA感染患者132例。医院感染诊断依据国家卫生计生委《医院感染诊断标准(试行)》[1]。

1.2细菌培养、鉴定菌种分离培养参照《全国临床检验操作规程》(第4版)；血液培养用Bact/Alert 120 血培养仪进行；采用VITEK 2 COMPACT 微生物分析仪进行细菌鉴定。

1.3药物敏感试验药敏试验采用VITEK 2 COMPACT微生物分析仪、K-B纸片扩散法。MHA和药敏纸片购自英国OXOID公司；质控菌株为ATCC 25922、ATCC 25923、ATCC 27853；药敏试验结果判读按照美国临床实验室标准化协会CLSI发布的标准。

1.4数据分析PAE感染患者的临床信息、药物敏感试验等数据分析采用WHONET 5.6软件，耐药表型分析采用WHONET提供的iLabDataForMDR-1.03软件。

1.5统计分析用Excel 2007建立数据表，应用SPSS 17.0统计软件包进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1感染率及病区分布构成比对2013—2015年内共157208例出院病例进行回顾性调查分析，遴选出PAE医院感染患者853例，其中IRPA感染患者132例，PAE及IRPA的医院感染率及病区分布特征，见表1。

表1　PAE、IRPA的感染率及病区构成比

2.2标本检出率及分布构成比研究期间共收检感染标本79618份，对同一患者多次检出PAE相同菌株的仅采用第一株，共检出1773株，其中不重复853株，PAE及IRPA在临床感染标本的检出率及分布特征，见表2。

表2　PAE及IRPA的标本检出率及分布构成比

2.3年龄段分布比较用WHONET 5.6软件对不同年龄段PAE、IRPA感染患者的感染构成情况进行分析，见表3。

表3　PAE及IRPA在不同年龄段分布

2.4PAE药敏试验结果将853株PAE菌株的药敏试验数据导入WHONET 5.6软件进行分析，结果见表4。

表4　853株PAE药敏试验结果

2.5PAE耐药表型分析用iLabDataForMDR-1.03软件对853株PAE的药敏数据进行分析：共测试7类抗菌药物，其中对抗菌药物3类以上耐药的(多重耐药MDR株)197株23.1%、6类以上耐药(泛耐药XDR株)17株2.0%，见表5。

2.6PAE和IRPA耐药率比较将PAE、IRPA菌株的耐药数据用Excel 2007建立数据表，导入SPSS 17.0统计软件进行χ2检验，见表6。

表5　PAE的耐药表型分布

表6　PAE、IRPA耐药率比较

3讨论

PAE是医院感染的主要病原菌，2014年CHINET的统计报告中PAE在非发酵菌医院感染感染中仅次于不动杆菌居第2位，在G-菌引起的医院感染中仅次于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌居第4位[2]。

PAE、IRPA感染患者在病区分布上有集中趋势，两者病区检出率(感染率)从高到低排序相似，从病区构成比可见前几位的病区为：ICU、烧伤科、神经外科、呼吸内科，四个病区合计PAE达 51.23%、IRPA达 6.31%，考虑与上述病区尤其ICU的患者多有气管切开、机械通气应用、留置胃管或导尿管、动静脉插管、静脉高营养灌注等侵入性诊疗操作有关。机械通气术的患者可由于气管插管对会厌部及气管表面的免疫屏障破坏，以及相关的输氧管、湿化器等可能污染PAE,且PAE具较强侵袭力可直接侵入下呼吸道造成感染，提示应严格控制机械通气应用和撤机指征、加强气切口的管理[3]。烧伤科患者的感染率高与患者失去了皮肤保护、创面或痂下渗出而形成的潮湿、温热环境利于PAE生长有关，提示在临床应加强患者创面护理，保持创面清洁和干燥[4]。另上述病区的患者多住院时间长，广谱抗菌药物、甚至碳青酶烯类药物的应用较普遍,增加了耐药性PAE尤其IRPA定植甚至暴发流行机会[3]。

PAE普遍存在医院环境中及正常皮肤，患者可由于某些诊疗操作发生菌群横向移位造成感染，临床上常见体表或与体表相通的感染灶，由表2可见PAE在临床感染标本的检出率前几位的为：耳拭子9.26%、伤口3.61%、脓液3.09%。从PAE标本构成比来看，前几位的是：痰液71.63%、伤口12.66%、尿液5.86%；IRPA构成比前几位的：痰液84.09%、伤口6.06%、尿液3.79%。提示呼吸道感染或带菌患者，可成为院内交叉感染的感染源，与2012年CHINET报道基本一致[3]。

由表3可见PAE、IRPA感染率有随着患者年龄增大而明显增高的趋势，71岁-80岁组PAE、IRPA感染率达21.57%、27.27%，提示老年患者易感。这与老年人群机体衰老、防御功能生理减退、免疫力低下，并常伴多种基础疾病，易受环境中的PAE、IRPA及其他各种病原菌的侵袭而发生感染。尤其老年人呼吸道黏膜的纤毛上皮细胞功能减退，对条件致病菌等异物的黏附和清除作用弱，造成PAE、IRPA易从呼吸道入侵而致病[5，6]。

本研究共测试了PAE对7类抗菌药物的药敏，其中多重耐药MDR株197株占23.1%、泛耐药XDR株17株占2.0%。三代头孢菌素中不同品种药物的对PAE的耐药性有明显差异：敏感性较好为头孢哌酮、头孢他啶分别为13.4%、7.7%，耐药严重的为头孢替坦、头孢噻肟、头孢曲松耐药率分别为96.3%、94.3%、87.6%；四代头孢菌素的头孢吡肟耐药率9.4%及单环酰胺类的氨曲南16.1%敏感性均较好；抗假单胞菌青霉素中哌拉西林9.1%、哌拉西林/他唑巴坦6.1%耐药率较低，但替卡西林/克拉维酸的耐药率达33.3%；氟喹诺酮类中左氧氟沙星、环丙沙星耐药率较低分别为14.1%、11.5%；氨基糖苷类中的阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素耐药率较低分别为5.5%、2%、2.1%。与CHINET报道的耐药表型基本一致，但耐药率较低[2，3]。

PAE对碳青酶烯类中的亚胺培南、美洛培南的耐药率为11.9%、10.3%。IRPA占PAE的构成比为15.47%；IRPA对亚胺培南的耐药主要通过外膜通道蛋白(OprD2)丢失、主动外排泵蛋白表达增加、分泌碳青霉烯酶、抗菌药物靶位改变、β-内酰胺类药物基因突变等机制发生耐药效应，且上述耐药机制可协同作用产生广泛抗药性，表现出比非IRPA株更严重的多重耐药性[7-11]，PAE、IRPA菌株的药敏结果比较显示IRPA除了对头孢噻肟、头孢替坦、妥布霉素、庆大霉素与PAE的耐药率无差异外对其他5类抗菌药物的耐药率差异显著，耐药性显著增高，见表6。

综上，加强ICU、烧伤科、神经外科等病区的院感监测；加强伤口、呼吸道等易感途径的管理，可减少PAE及IRPA感染发生和传播；老年患者是PAE的易感人群应制定针对性感染控制措施；IRPA对多种抗菌药物交叉耐药严重，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、抗假单胞菌青霉素类药物可做为经验用药选择。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,8:314.

[2]胡付品,朱德妹,汪复,等.2014年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2015，15(5):401.

[3]陈越,孙景勇,倪语星,等.2012年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2015,15(3):199.

[4]王公明,蔺景双,郝兴亮.严重烧伤患者铜绿假单胞菌感染的临床分析与耐药性监测[J].中华医院感染学杂志,2015,25(15):3383.

[5]文细毛,任南,吴安华,等.864 例次耐亚胺培南铜绿假单胞菌医院感染特征分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(16):2416.

[6]娄国平,张昭勇,周作华.ICU碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌肺部感染危险因素分析[J].国际检验医学杂志,2013,34(5):570.

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[8]魏光,叶英,郑美娟,等.碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌外排泵MexAB_OprM的研究[J].中国感染与化疗杂志,2015,15(3):193.

[9]DM Cherif,魏殿军,曹阳,等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌oprD2基因与金属酶的检测[J].中国感染与化疗杂志,2008,8(5):369.

[10]杨芳,李艳华,刘文恩,等.广泛耐药铜绿假单胞菌耐药基因和oprD_2基因检测及同源性分析[J].临床检验杂志,2015,33(6):464.

[11]王娟,张秀明,兰海丽,等.多药耐药铜绿假单胞菌对β内酰胺类药物耐药机制的研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(16):3620.

文章编号：1007-4287(2016)06-0972-04

基金项目：福建省南平市科技计划项目资助 N2013Y01-1

(收稿日期：2016-01-18)