颈淋巴结清扫术在CN0期甲状腺乳头状癌中的应用价值

逄仁柱,孟宪瑛,童　岚,李　群

(吉林大学第一医院 甲状腺外科， 吉林 长春130021)



颈淋巴结清扫术在CN0期甲状腺乳头状癌中的应用价值

逄仁柱,孟宪瑛,童岚,李群*

(吉林大学第一医院 甲状腺外科， 吉林 长春130021)

摘要：目的探讨颈淋巴结清扫术在CN0期甲状腺乳头状癌中的应用价值。方法回顾性分析2012年2月至2014年2月在吉林大学第一医院接受首次手术治疗并经病理证实的121例CN0期甲状腺乳头状癌患者的临床与病理资料。结果①121例CN0期甲状腺乳头状癌患者的颈淋巴结转移率为45.45%(55/121)，其中以Ⅵ区淋巴结转移率最高，约为43.80%(53/121)，侧颈区(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)淋巴结转移率为13.22%(16/121)。②Ⅵ区与侧颈区淋巴结转移率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且二者显著相关(相关系数r=0.344)。③侧颈区(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)淋巴结转移以Ⅳ区较常见，约为9.92%，侧颈各区间转移率差异有统计学意义(P<0.05)。结论甲状腺乳头状癌易发生颈淋巴结转移，以Ⅵ区最为常见，对于CN0期甲状腺乳头状癌的患者，建议初次手术常规清扫Ⅵ区淋巴结，并根据Ⅵ区淋巴结转移情况预防性清扫侧颈区淋巴结。

关键词：甲状腺肿瘤；乳头状癌；颈淋巴结转移；颈淋巴结清扫术

(Chin J Lab Diagn,2016,20:0944)

甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcancer，PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤[1]，其发展缓慢，生存期长，死亡率低。但因其颈淋巴结转移较高，CN0期PTC仍可发生淋巴结转移。因此是否常规行颈淋巴结清扫及清扫范围一直存在争论[2,3]。本文回顾性分析2012年2月至2014年2月在吉林大学第一医院接受首次手术治疗并经病理证实的121例CN0期PTC患者的临床与病理资料，探讨CN0期PTC患者行颈淋巴结清扫术的必要性及范围。

1资料与方法

1.1资料

121例CN0期PTC中，男22例，女99例。男女比例约为1∶4.5。年龄在20-66岁之间，平均年龄约为43岁，<45岁62例，≥45岁59例。术前查体发现颈部肿物44例，因健康体检发现颈部肿物77例。所有患者术前彩超均未发现颈淋巴结转移。

1.2方法

1.2.1入选标准

①参照Kouvaraki等[4]提出的颈淋巴结(CN0)临床评价标准:临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<2cm，质地柔软；影像学未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<1cm，或最大直径为1-2cm、但纵横比>2，外形规则、皮髓质分界清，无沙粒体样细小钙化、中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等。②患者病历资料完整。③依据术后病理切片结果诊断为PTC。④初次手术患者，且均行颈淋巴结清扫术。

1.2.2手术方式

行甲状腺全切除术69例，单侧甲状腺腺叶及峡部切除术52例。121例均行患侧Ⅵ区淋巴结及侧颈区(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)清扫。双侧颈淋巴结清扫31例。

1.2.3术后病理

121例患者术后病理均证实为PTC，单侧癌87例，双侧癌34例，侵犯甲状腺包膜80例，合并桥本氏病39例。发现淋巴结转移55例，转移率为45.45%。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对121例CN0期PTC患者的不同区域淋巴结转移情况进行比较分析，并行χ2检验及相关分析,P<0.05具有统计学意义。

1.4术后随访

对121例PTC患者采取信函、电话方式进行随诊，随访截点为末次随访或死亡时间，随访截止于2014年12月15日，119例获得随访，2例失访，随访时限为10～34个月。本组69例行甲状腺全切术的患者术后行放射性碘131治疗，并口服优甲乐内分泌抑制治疗，随访过程中无死亡病例、球蛋白水平均控制良好，至今未见复发者。于术后3、7个月行残余腺体切除2例(曾行腺叶+峡部+对侧次全切除+中央区及侧颈区淋巴结清扫，术后病理证实对侧为恶性)。根治性切除的病例均于术后给予内分泌抑制治疗，TSH控制在0.3mU/L以内，随访中无死亡病例。

2结果

2.1Ⅵ区与侧颈区淋巴结转移的相关性

本组患者中发现淋巴结转移55例，颈淋巴结转移率为45.45%，其中Ⅵ区淋巴结转移53例，转移率为43.80%，侧颈区淋巴结转移16例，转移率为13.22%。Ⅵ区与侧颈区淋巴结转移率比较，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。另外，68例Ⅵ区淋巴结无转移患者中，发现2例侧颈区淋巴结转移，跳跃率2.94%(2/68)，见表1。经相关分析，Ⅵ区与侧颈区淋巴结转移显著相关(χ2=14.303,P<0.05,Spearman相关系数r=0.344)。

表1　VI区与侧颈区淋巴结转移情况比较(例数)

2.2侧颈各区间淋巴结转移情况

本组53例Ⅵ区淋巴结转移的患者中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结的转移率分别4.13%、4.13%、9.92%。经卡方检验，Ⅵ区与Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移差异有统计学意义(χ2=5.559,P=0.018),见表2。68例Ⅵ区淋巴结阴性者仅2例侧颈区转移，包括1例同时发生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区转移，1例发生Ⅱ区转移。

表2　侧颈区淋巴结转移情况比较(例数)

3讨论

随着医疗水平的提高和体检意识的增强，PTC的发病率呈逐年上升趋势，尤其是微小癌。PTC预后较好，但易发生颈淋巴结转移，且转移途径不是十分清楚，因其生物学行为相对较好，患者生存时间长，目前尚缺少大样本前瞻性的临床研究来证实颈淋巴结不同的处理方式对分化型甲状腺癌术后复发和患者生存的影响，因此对其颈淋巴结清扫适应证的把握、清扫范围、术式等意见不一[5]。

目前，国内外针对PTC患者常规行Ⅵ区淋巴结清扫术已基本达成共识，2009年ATA指南建议常规行预防性中央区淋巴结清扫[6]。本组均常规清扫Ⅵ区淋巴结，且转移率为43.80%。可见即使是CN0期的PTC，Ⅵ区淋巴结仍有较高的转移率，这不得不引起我们重视。不少学者认为，PTC术后复发主要集中在Ⅵ区，清扫Ⅵ区淋巴结可以减少复发率[7,8]。这也进一步证实我们的观点，即对于CN0期甲状腺乳头状癌的患者，建议初次手术常规清扫Ⅵ区淋巴结，以减少复发，提高治愈率。

对于侧颈区淋巴结的处理，尤其是对临床侧颈区阴性患者如何处理是目前一直争论的焦点。不少学者认为，无须行预防性侧颈区淋巴结清扫，可于术后随访，一旦发现颈淋巴结转移，再行手术治疗，并不影响预后，也不增加手术风险。然而，就目前来看术前如何确定有无转移尚无较完善的方法，仅靠查体及影像学检查并不确切，术中摘除淋巴结数目也未必完全，若术中仅行一个区域的清扫不能保证会有其他区域淋巴结被遗漏[9,10]。本组选择的行颈淋巴结清扫术的121例CN0期PTC中，发生淋巴结转移的61例，Ⅵ区转移率43.80%，侧颈区转移率13.23%，两者之间差异有统计学意义，说明淋巴结转移以Ⅵ区为主。同时，Ⅵ区淋巴结与侧颈区淋巴结转移具有明显相关性(P<0.05,Spearman相关系数r=0.344)，这与诸多学者的研究结论一致[11,12]，Ⅵ区淋巴结转移较多时，侧颈区淋巴结转移亦增多。因此，对于Ⅵ区淋巴结转移较多的CN0期PTC，应行侧颈区淋巴结清扫术，以提高治愈率。本组研究中，2例发生跳跃式转移，即Ⅵ区淋巴结无转移，但侧颈区淋巴结却发生转移，跳跃率为2.94%。这一数据低于国内学者的报道[13]，可能与我们病例样本的选择有关，跳跃式转移在PTC中并不多见，这类患者我们不建议行侧颈区淋巴结清扫。

综上所述，甲状腺乳头状癌易发生颈淋巴结转移，以Ⅵ区最为常见，对于CN0期甲状腺乳头状癌的患者，建议初次手术常规清扫Ⅵ区淋巴结，根据Ⅵ区淋巴结转移情况预防性清扫侧颈区淋巴结，并于术后综合个体化治疗，包括内分泌抑制治疗和放射性碘131治疗以及监测球蛋白水平，有效预防术后复发，改善预后。

参考文献：

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*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)06-0944-03

中图分类号：R736.1

文献标识码：A

(收稿日期：2015-09-17)

ApplicationvalueofcervicallymphnodedissectiononPapillaryThyroidCancerinCN0

PANG Ren-zhu,MENG Xian-ying,TONG Lan,et al.

(Department of Thyroid Surgery,First Hospital,Jilin University,Changchun 130021,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the application value of cervical lymph node dissection on papillary thyroid cancer in CN0.MethodsClinical data of the 121 cases CN0 PTC patients who underwent surgery and were pathological diagnosed as progressive multifocal PTC from February 2012 to February 2014 in the First Hospital,Jilin University were retrospectively analyzed.Results①The lymph node metastasis rate was 45.45% in 121 cases CN0 PTC,among them ,the highest metastasis rate was 43.80%(53/121) in region Ⅵ and 13.22%(16/121) in region Ⅱ-Ⅳ.②The difference of metastasis rate between region Ⅵ and region Ⅱ-Ⅳ was statistically significant(P<0.05),and they were significantly correlated (correlation coefficient).③The regionⅡ-Ⅳlymph node metastasis were most commonly detected in the level of region Ⅳand the difference of metastasis rate between regionⅡ-Ⅳwas statistically significant(P<0.05).ConclusionPTC is prone to cervical lymph node metastasis,it is most common in region Ⅵ.We suggest that the Ⅵ area lymph nodes should be cleaned regularly when it was the initial surgery for CN0 PTC.According to the lymph node metastasis preventive cleaning regionⅡ-Ⅳ lymph node.

Key words:Thyroid neoplasm;Papillary carcinoma;Cervical lymph node metastasis;Neck lymph node dissection