房间隔缺损Crochetage R波切迹现象及临床意义

张　霞，蒲　艳，梅文霞，冉　迅



房间隔缺损Crochetage R波切迹现象及临床意义

张霞1，蒲艳2，梅文霞1，冉迅3

1.贵州省德江县人民医院(贵州德江 565200)，E-mail：1132910138@qq.com；2.贵州省人民医院；3.贵州省医科大学附属医院

摘要：目的探讨Crochetage R波切迹在房间隔缺损(ASD)中的形成原因及临床意义。方法回顾性分析明确诊断为ASD病例258例和260名健康者(对照组)的平静心电图，分析Crochetage R波切迹在ASD中的检出率与右束支传导阻滞的关系；分析ASD缺损大小Crochetage R波切迹检出率的影响；观察Crochetage R波切迹在术后3 d、6个月的变化情况。结果正常对照组出现Crochetage R波切迹39例(15.0%)，ASD组出现Crochetage R波切迹病人155例(60.1%)，{JP3两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。117例伴有右束支传导阻滞者，Crochetage R波出现率较高(出现率90.6%)，且两者常同时出现； Crochetage R波切迹在房间隔缺损大于25 mm时， Crochetage R波切迹检出率大于70%；与术前比较，术后6个月Crochetage R波切迹的检出率下降。结论Crochetage R波切迹ASD病人高于正常人；缺损大小影响Crochetage R波切迹的检出率，Crochetage R波切迹常合并右束支传导阻滞。Crochetage R波切迹尤其是下壁导联均出现、心电图同时出现Crochetage R波切迹及右束支传导阻滞对提示先天性心脏病特别是ASD诊断具有一定的临床意义。

关键词：房间隔缺损；Crochetage R波切迹；缺损大小

自1996年Heller描述Crochetage R波切迹可作为房间隔缺损(ASD)一个新的独立的心电图诊断指标后，近来越来越受到临床及心电图医生的重视，部分ASD病例可经Crochetage R波切迹的心电图表现提示诊断。房间隔缺损心电图多种多样，Crochetage R波切迹是随着临床认识的加深发现其特异性更强的心电图指标，心电图下壁导联的R波有明显切迹，切迹出现在T波的顶端，上升支或下降支；可出现在3个下壁导联中的1个、2个、3个导联，出现导联越多，诊断的特异性越高；在心脏手术后部分可消失。本研究就ASD病人Crochetage R波切迹的发生率、影响因素进行探讨，探索Crochetage R波切迹对ASD的诊断提示和疗效评价中的临床意义。

1资料与方法

1.1研究对象2009年1月—2012年9月贵州省人民医院及贵州医科大附属医院心内科住院行封堵及外科手术的房间隔缺损病人258例，男100例，女158例；年龄1.5岁～83岁(25.9岁±13.7岁)；缺损直径2 mm～52.1 mm(23.25 mm±10.03 mm)；其中63例行外科缺损修补术(10例为原发孔未闭)，其余行内科封堵术。正常对照组260名，男100名，女160名，年龄1岁～83岁(24.9岁±15.1岁)。排除标准：完全性左束支传导阻滞、碎裂性QRS波、预激综合征、早期复极综合征、肺心病、冠心病、心肌炎等。

1.2研究方法心电图测量标准：均为病人平静心电图，定准心电图电压10 mm/mV，描记速度25 cm/s，心电图下壁导联R波有明显切迹，切迹出现在T波顶端，上升支或下降支，以任何一导联出现为阳性。超声心动图标准：根据术前或术中超声心电图测量缺损大小、心室大小，分析Crochetage R波切迹在ASD中的检出率，并与缺损大小、右心室肥大、肺动脉高压、右束支传导阻滞的关系，观察Crochetage R波切迹在术后3 d、6个月变化。

2结果

2.1两组一般资料比较258例先天性心脏病其中出现Crochetage R波切迹病人155例(60.1%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF同时出现56例(21.7%)；Crochetage R波切迹出现在Ⅲ、aVF导联共54例(34.8%)，Ⅲ导联13例(8.4%)，Ⅱ、aVF导联有13例(8.4%)，Ⅱ导联有12例(7.7%)，aVF导联有8例(5.1%)，Ⅱ、Ⅲ导联有4例(2.6%)。正常对照组出现Crochetage R波切迹39例(15.0%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均出现1例(2.6%)，出现在Ⅲ、aVF导联13例(33.3%)，Ⅲ导联11例(28.2%)，aVF导联8例(20.5%)，Ⅱ导联3例(7.7%)，Ⅱ、aVF导联2例，Ⅱ、Ⅲ导联1例。详见表1。

表1　两组一般资料比较

2.2Crochetage R波切迹与右束支传导阻滞(RBBB)、右室肥大及肺动脉高压的关联性ASD中有117例RBBB，其中有67例不完全右束支传导阻滞(IRBBB)，同时出现Crochetage R波切迹61例(91.0%)，完全右束支传导阻50例，同时出现Crochetage R波切迹39例(78.0%)。但是有Crochetage R波切迹不一定伴右束支传导阻滞。心电图有RBBB、超声心动图诊断右心室肥大及肺动脉高压(PH)与Crochetage R波切迹在ASD中关联性分析差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　Crochetage R波切迹与RBBB、右室肥大及肺动脉高压的关联性

2.3诊断敏感性、特异性分析在诊断ASD时，Crochetage R波切迹敏感性60.1%，特异性72.5%，准确性72.6%，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现敏感性21.7%，特异性99.6%，准确性22.2%。

2.4Crochetage R波切迹与缺损直径大小的关系与心脏彩超对照结果：房间隔缺损的病人大于25 mm以上者Crochetage R波切迹出现率大于70%，缺损直径越大，Crochetage R波切迹检出率越高，以缺损直径 5 mm为一阶梯，分成了11组，随着缺损直径增长，Crochetage R波切迹检出率增高(见表3)。分流速度大小未能发现与Crochetage R波切迹相关。

表3　ASD组Crochetage R波切迹与缺损直径大小的关系

2.5Crochetage R波切迹在术后3 d、6个月变化情况术后3 d复查心电图，Crochetage R波切迹出现导联数减少33例，Crochetage R波切迹消失15例。术后6个月，258例ASD病人复查心电图，79例(30.6%)仍有Crochetage R波切迹，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

ASD由于心房水平左向右分流，其主要血流动力学变化是右心容量负荷及肺循环血流量增加，右心房、右心室易肥大或扩大，由于室间隔协同右室做功，左室构型也受到影响。容量负荷过重导致长期的舒张期牵拉反应会增加心肌不应期和复极的离散度，从而引起心肌电不稳定。根据其分流量的大小，心电图多种多样，虽然心脏彩色多普勒超声是诊断此病最有效的检查方法，但是多数病人早期并无症状，先心病筛查及心电图检查可作早期进一步检查确诊。心电图以Crochetage R波切迹、电轴右偏、右胸导联双峰T波、右心室肥大、右心房肥大、完全性右束支传导阻滞及不完全右束支传导阻滞较为多见。

Crochetage R波切迹发生机制尚不清楚。Heller等[1]认为分流量、缺损类型为Crochetage R波切迹存在的决定因素，解剖缺损越大，下壁导联Crochetage R波切迹出现的导联越多，而与缺损的面积及肺动脉平均压无关。Heller等[1]认为分流量及ASD的部位是下壁导联R波切迹存在的决定因素。本研究中缺损直径大于25 mm，Crochetage R波切迹检出率大于70%。刘加芳等[2]报道Crochetage R波切迹还见于高血压心脏病、冠心病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病，认为下壁导联均有Crochetage R波切迹或至少1个下壁导联有Crochetage R波切迹伴R波切迹不完全右束支传导阻滞对诊断房间隔缺损有高度特异性。本研究证实ASD组Crochetage R波切迹检出率60.1%，高于正常对照组的15.5%，差异有统计学意义。ASD血流动力学改变导致的形态重构及电重构可能是产生Crochetage R波切迹重要原因，且ASD有RBBB合并Crochetage R波切迹比例较高，特别是IRBBB，但RBBB不一定合并Crochetage R波切迹，说明如果心电图检出Crochetage R波切迹及RBBB提示诊断ASD可能更大。RBBB时[3]QRS终末出现粗钝和下壁导联出现挫折波不同，这种挫折波，出现在QRS波切迹出现在T波的顶端，上升支或下降支上，而不是终末部，它可以单独存在也可以和右束支传导阻滞共存。本研究中Crochetage R波切迹与右束支传导阻滞、右心室肥大、肺动脉高压有一定的相关性，可能缺损直径越大，左向右分流量越多，右心系统血流量比左心多，负荷比左心大，肺动脉主干扩大，肺小动脉痉挛，进一步导致肺动脉高压及右心室舒张期及收缩期负荷过重，右心室肥大、扩大越明显。可能一系列的心脏压力变化、容量负荷过重及解剖相对改变，影响心室除极而产生Crochetage R波切迹。术后3 d复查即有病人Crochetage R波切迹消失，术后即刻右心室负荷减轻，随着时间延长，右心室肥厚减轻即结构重构。申俊君等[4]研究认为，ASD术后24 h就有右心系统内径缩小，本研究Crochetage R波切迹术后即有消失或出现范围减少病例，说明病人电重构从术后早期就开始了。

韩国学者报道房间隔缺损组Crochetage R波切迹检出率为61.2%，而正常人群组心电图合并不完全右束支传导阻滞者检出率38.6%[4]。提示Crochetage R波切迹易合并不完全右束支传导阻滞。

Crochetage R波切迹[3，5]有助于诊断房间隔缺损，术后它的消失与否与分流量有密切关系。李若汝等[8]报道Crochetage R波切迹出现率为59.5%，与本组相近。单纯性ASD病人多数有室上嵴的肥厚及右心负荷过重，心电图大多表现为不完全或完全性右束支传导阻滞。电轴右偏，合并肺动脉高压时可因右室压力负荷增大，而导致右室除极向量增大除极时间延长，室壁增厚或心室腔增大，致使右胸V1导联的R波增宽，ASD术后阻断了左向右的血液分流、负荷恢复正常，增大的右心系统逐渐缩小。术后复查心电图发现Crochetage R波切迹出现部分病人范围减少或消失；不完全右束支传导阻滞部分消失，可能与右心室负荷加重，右心室除极时间延长得到矫正有关，与本身右束支病理性传导阻滞无关。Heller等[1]报道Crochetage R波切迹在ASD病人中出现率为73.1%，不完全性右束支传导阻滞伴随Crochetage R波切迹占94.1%，完全性右束支传导阻滞Crochetage R波切迹占98.1%，与本次研究结果相近。

Schiller等[6]研究右束支传导阻滞诊断ASD敏感性36.1%，特异性80.0%，阳性预测值14.7%，阴性预测值92.9%，不能用来筛查ASD，若心电图有右束支传导阻滞，临床可进一步查行超声心动图检查确诊。本研究在ASD中Crochetage R波切迹的敏感性、特异性均较高，心电图发现Crochetage R波切迹，对诊断ASD有一定的意义。尹洪宁等[7]研究认为：下壁导联R波顶端切迹在继发孔型房间隔缺损病人中的发生率明显高于卵圆孔未闭者和正常对照组，可以作为诊断继发孔型房间隔缺损的参考指标。李若汝等[8]报道ASD27.0%在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现R波切迹，本研究为21.7%，可能与缺损直径及病例数有关。

Crochetage R波切迹尤其是下壁导联均出现、心电图同时出现Crochetage R波切迹及右束支传导阻滞对ASD诊断具有一定的临床意义。

参考文献：

[1]Heller J，Hagege AA，Besse B，et al.“Crochetage”(Notch) on R wave in inferior limb leads：a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect[J].J Am Coll Cardiol，1996，27：877-882.

[2]刘加芳，顾爱明.下壁导联R波切迹诊断房间隔缺损的价值[J].临床心电学杂志，1998，17(3)：139-141.

[3]郭继鸿.Crochetage R波切迹[J].临床心电学杂志，2011，20(6)：469.

[4]申俊君，黄新胜，付明，等.超声心动图评价成人房间隔缺损封堵术后心脏结构和功能的变化[J].岭南心血管病杂志，2010，16(1)：37-40.

[5]Lee HG，Bae WH，Park YH，et al.The significance of a crochetage pattern on R wave in electrocardiographic inferior leads in atrial septal defect[J].Korean Circulation J，1999，29(8)：796-801.

[6]Schiller O，Greene EA，Moak JP，et al.The poor performance of RSR′pattern on electrocardiogram lead V1for detection of secundum atrial septal defects in children[J].The Journal of Pediatrics，2013，162：308-312.

[7]尹洪宁，吴春玲，毛天杰，等.心电图钩形T波诊断继发孔型房间隔缺损的研究[J].临床心电学杂志，2010，19(6)：429-431.

[8]李若汝，王慕璇，马虹.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波切迹诊断房间隔缺损的探讨[J].临床心电学杂志，2012，21(1)：18-20.

(本文编辑郭怀印)

中图分类号：R541.1R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.029

文章编号：1672-1349(2016)11-1269-04

(收稿日期：2016-01-02)