老年病人多重用药现状调查及分析

赖小星，霍晓鹏，安奇志，朱宏伟，李　峥



·综合研究·

老年病人多重用药现状调查及分析

赖小星，霍晓鹏，安奇志，朱宏伟，李峥

摘要：[目的]调查老年病人多重用药现状，包括老年多重用药病人患有的慢性疾病、口服用药、用药知识水平和潜在不适当用药情况，为进一步实施有效的、个体化的护理干预措施提供依据。[方法]便利抽取某三级甲等医院多重用药老年病人178例，采用问卷调查的方法，问卷由自制的一般资料问卷、自制的用药知识问卷、评价依从性的Morisky 问卷和2012版美国老年医学会Beers准则用于潜在不适当用药筛查4部分构成。[结果]老年病人多重用药最常见的慢性疾病前5位依次为高血压、高脂血症、动脉粥样硬化症、冠心病、慢性胃炎，最常用的处方药前5位依次为胃肠道用药、维生素和矿物质、抗血栓药物、防治骨质疏松药物、β受体阻滞剂；老年病人多重用药中口服药种类为10.3种±5.1种，口服药数量为22.9粒±12.8粒，有用药不良反应史者占39.3%，服用中草药者占60.7%；用药知识水平得分66.8分±12.7分(总分为100分)，平均知晓率为66.8%；用药依从率为25.8%，存在潜在不适当用药的比例为27.0%。[结论]老年病人多重用药现状不容乐观，用药知识水平不理想，出现用药不良反应和服用中草药的比例较高；对于药物副反应、滥用药物、服药剂量方面的知识欠缺，用药依从性较低，存在潜在不适当用药的比例较高，应加强用药指导，以提高老年多重用药病人的用药依从性。

关键词：老年人；多重用药；用药现状；药物种类；药物知识

目前社会已进入快速老龄化阶段，在2030年之前，世界上超过一半的人口将是65岁以上的老年人[1]。《中国老龄事业发展报告(2013)》蓝皮书指出：2013年我国老年人口数量突破2亿人大关[2]。与此同时，老年人口内部变动将进一步加剧人口老龄化的严峻性，高龄老年人、失能老年人、慢性病老年人、空巢老年人数量持续增长。老年人多病共存现象突出，需要接受多种药物治疗，即多重用药。多重用药目前尚无公认的定义。国外研究主要根据口服药用药种类≥5种，即认为多重用药[3-5]。老年人群中多重用药现象普遍。韩国的研究显示：服用6种及以上药物的老年人占86.4%[6]。国内调查表明：老年病人服用5种及其以上药物的病人占95.7%[7]。2013年的一项回顾性研究显示：多重用药有可能导致健康状况的恶化，例如营养不良、骨折、跌倒、住院治疗等[8-9]。多重用药的使用存在潜在不适当用药的风险，可能造成病人用药依从性差和在常规药物治疗初期时不易发现的药源性疾病。为了保证用药的合理、安全、有效，减少不良反应，本研究对我国老年多重用药病人的用药现状进行调查。

1对象与方法

1.1研究对象采用便利抽样法抽取2014年12月1日—2015年6月31日在北京协和医院住院的老年病人178例。纳入标准：①年龄≥60岁；②至少患有1种慢性病的病人；③日常用药(包括处方药，不包括非处方药及保健品)≥5种。排除标准：①重症或终末疾病者；②有精神障碍或认知障碍者。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2调查工具和调查内容①一般资料问卷：由研究者自行设计，包括病人的人口学资料和临床资料两部分。人口学资料包括病人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式；临床资料包括病人对自身健康状况的判断、罹患疾病的种类和数量、服用药物的种类、数量和名称、药物不良反应史。②老年病人多重用药知识问卷：通过参阅相关文献[10-13]和工作经验，在征询5名老年医学及药学相关的专家意见基础上自行设计，包含8个维度、25个问题。条目内容是根据人们对服药方式、服药剂量、按时服药的重要性、药物副反应、滥用药物(指没有医生指导而自我用药，并且这种自我用药超出了医疗范围和剂量标准)的危害、变质药物的辨别、药物的配伍禁忌、药物保管知识的认识程度而设定的。全部条目视选择正确答案为知晓。平均知晓率=调查对象回答正确的题目数/调查对象应回答的总题目数。该问卷的内容效度指数(CVI)为0.96，条目CVI为0.71～1.00。对15例老年多重用药病人进行预试验，测得量表的Cronbach’s α值为0.82。③用药依从性问卷：用药依从性指病人按医嘱规定服用所有处方药物的顺从程度，采用广泛应用的Morisky测评表[14]。许卫华等[15]对Morisky测评表进行内部信度评价，Cronbach’s α系数为0.715，该测评表包括4个问题，调查时询问病人在入院前的半年内：你是否有忘记服药的经历？你是否有时不注意服药？当你自觉症状改善时，是否曾停药？当你服药自觉症状变坏时，是否曾停药？4个问题的回答均为“否”即为依从性佳。4个问题只要有1个或1个以上的回答“是”即为依从性差。药物治疗依从率=依从性佳的调查对象数/总调查对象数。④潜在不恰当用药现况的评估：潜在不适当用药(PIMs)是指病人所用药物中至少有1种药物的潜在危害远远超过其受益。本研究采用2012年美国老年医学会(AGS)新增修订版Beers准则[16]在5名内科主治医师的协助下判断老年潜在不适当用药。本研究以病人处方中包含至少一个Beers标准中推荐的不适当用药作为观察指标。

2结果

2.1老年多重用药病人的一般状况在178例老年病人中，年龄60岁～109岁(83.5岁±17.2岁)；男性和女性所占比例分别为75.3%和24.7%；大部分病人学历在专科及以上，占53.9%；与配偶居住的病人占多数，为52.8%；97.8%的老年病人支付方式是公费医疗或医保；健康状况较差的占49.4%。本研究中疾病诊断个数为3个～13个(7.3个±2.3个)。详见表1。

表1　研究对象的一般资料(n=178)

2.2老年多重用药病人常见的慢性疾病和口服用药情况男性病人常见的慢性病前3位分别是高血压、高脂血症、冠心病，与女性病人不一致，女性病人常见的慢性病前3位分别是慢性胃炎、高血压、糖尿病。男性病人和女性病人最常用的处方药均是胃肠道用药，治疗前列腺药物位列男性病人常用处方药第5位，防止骨质疏松药物位列女性病人常用处方药第2位，均与其性别特点相关。治疗高血压药物(钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、噻嗪类药物、血管紧张素)在老年多重用药病人的使用中非常常见，占较高的比例。详见表2、表3。

表2　多重用药老年人常用的口服药(n=178)

表3　多重用药老年人常见的慢性疾病(n=178)

2.3老年多重用药病人的用药情况老年多重用药病人所用药物种类5种～27种(10.3种±5.1种)，药物种类<10种的病人占多数，为56.2%。所用药物数量8粒～60粒(22.9粒±12.8粒)，其中药物数量为11粒～20粒的病人占47.2%。确定有用药不良反应史者占39.3%，服用中草药者占60.7%，服用保健品的占53.4%。详见表4。

表4　老年人用药情况(n=178)

2.4老年病人多重用药知识水平及其影响因素本组老年人用药知识平均知晓率为66.8%，其中平均知晓率最高的条目是变质药物、药物配伍禁忌、药物保管，平均知晓率最低的条目是药物副反应、滥用药物、服药剂量。详见表5。

表5　老年人多重用药知识水平问卷得分及知晓率比较(n=178)

采用单因素方差分析方法判断不同文化程度、不同健康水平与用药知识水平的关系，结果显示：不同文化程度老年人用药知识总分差异无统计学意义，不同健康水平老年人用药知识总分存在差异，详见表6。

表6　不同文化程度、健康水平的老年人用药知识总分比较±s)

2.5老年多重用药病人的潜在不适当用药现状本组178例多重用药老年病人用药处方中存在潜在不适当用药的病人48例，共计59例次的潜在不适当用药，占27.0%。具体分布情况见表7。

表7　老年人潜在不适当用药分布情况(n=59)

2.6老年多重用药病人的药物依从性本组老年多重用药病人的药物依从率仅为25.8%，4个问题中“是否有忘记服药的经历”的依从性最低为41.6%，“是否有时不注意服药”的依从性最高为52.8%，详见表8。

表8　老年人药物依从性用药调查结果(n=178)

3讨论

3.1老年多重用药病人的一般资料在本研究中老年多重用药病人年龄为83.5岁±17.2岁，与同类研究[17-18]相比，平均年龄有所提高，这与我国进入老龄化社会，平均寿命延长有关。男性和女性所占比例分别为75.3%和24.7%，男性比例较高，此与106名老年人来自高干病房有关，高干病房收治的病人由于社会及政治原因，男性比例远大于女性比例。本研究中的老年多重用药病人学历高于邱旭君等[18-19]的研究，这与调查对象来自北京市三级甲等医院，且59.6%来自高干病房有关。与配偶居住的病人占多数，为52.8%，符合我国国情和社会老年人居住安排的特点，提示调查对象大多接受照顾；其中97.8%老年人支付方式是公费医疗或医保，提示病人的医疗经济负担较轻，对医疗支出顾虑较少。健康状况较差者占49.4%，健康状况整体偏下，可能与本组老年人年龄偏大，平均年龄为83.5岁有关。本研究中疾病诊断个数7.3个±2.3个，这与国内的研究[17，20]基本一致。

3.2老年多重用药病人患有的慢性疾病和服用口服药状况分析本组老年人慢性胃炎发病率较高，可能和近年来无痛胃镜的普及，胃镜检查作为健康体检常规项目有关，从而发现了一些无症状或症状轻微的胃炎病人。另外，随着阿司匹林作为心脑血管疾病的一级、二级预防常规用药而长期、普遍使用，但阿司匹林对胃肠的副反应及慢性胃炎的影响需引起重视，有报道小剂量阿司匹林增加了浅表性胃炎、糜烂或出血性胃炎的发生率[21]。本组老年人呼吸系统疾病发病率也较高，可能与调查对象大多在北方生活，北方平原地区工业污染较重、空气湿度低、四季交替过渡期短、气温变化大有关。国外研究显示：老年人常见病前3位依次是高血压、骨关节炎和骨质疏松[22]。高血压是国内外老年人最常见疾病之一，本研究中的老年多重用药病人心血管疾病的增长趋势增快，这与人们生活水平的提高、饮食结构的改变(高蛋白质、高脂肪、高胆固醇、低糖、低纤维素)有一定的关系。在对疾病积极治疗的同时，更应指导人们保持良好的生活方式。

男性病人和女性病人最常用的口服药均为胃肠道用药，符合本组老年人常见疾病的结果，与现代社会不良饮食习惯、精神长期紧张、化学刺激(浓茶、酒精、咖啡、药物如阿司匹林等)和幽门螺旋杆菌感染高发有关。治疗前列腺药物位列男性病人常用处方药第5位，防止骨质疏松药物位列女性病人常用处方药第2位，均与其性别特点相关。虽然最常用的处方药首位为胃肠道用药，但这与本研究统计方法有关，将心血管系统药物按以下类别分开统计：钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、噻嗪类药物、血管紧张素、抗血栓药物、他汀类药物，因此，如将各分类的心血管系统药物共同统计，在老年多重用药病人的使用中非常常见，位列前茅，这与国内的研究[20，23]基本一致。Tsoi等[22]的研究显示：85岁以上老年人最常用的处方药是：他汀类药物、维生素、氢氯噻嗪、血管紧张素、钙离子拮抗剂、内分泌药物、抗血栓药物、治疗便秘药物和β受体阻滞剂。与国外的研究结果比较，本组老年多重用药病人较多使用辅助睡眠药物，这与部分来自高干病房的调查对象年龄大、住院时间长、内科疾病和神经科疾病影响有关。值得一提的是，本研究中抗菌药物未出现在老年多重用药病人最常用的口服药中，与近年来我国加强医疗机构抗菌药物临床应用管理有关，抗菌药物使用更趋合理。3.3老年多重用药病人的用药现状本研究中，老年多重用药病人所用药物种类与国内的研究[20，23-24]基本一致，药物数量比国内研究[9]的报道略低，这可能与近年来老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)在临床实践中广泛开展有关，多重用药管理是CGA非常重要的部分。本组老年人有用药不良反应史占39.3%，赵欢等[25]的调查结果显示药物不良反应发生率24.5%，这可能与研究对象的差异有关。服用中草药者占60.7%，略高于金福碧等[7]和白岚等[26]的研究结果。服用保健品者占53.4%，与本研究的调查对象的经济条件有关，97.8%的调查对象支付方式是公费医疗或医保，经济负担较小。应强调对老年人加强宣传和教育，政府及有关部门加强监督管理。

3.4老年多重用药病人用药知识水平本研究提示老年多重用药病人用药知识水平较卢永等[11]的研究结果有所提高，但对于药物副反应、滥用药物、服药剂量方面的知识欠缺，药物副反应的结果与孟娣娟[27]的研究结果基本一致，提示仍应加强用药健康教育。单因素分析得知，用药知识水平与健康水平有关，原因可能是“久病成医”，病人在患病求医期间，通过咨询医护人员或医护人员的健康教育获知相关的用药知识。

3.5老年多重用药病人的潜在不适当用药现状本研究中潜在不适当用药发生率低于国内类似研究[25，28]，可能原因为：本研究以住院老年病人为研究对象，其临床状态不稳定，用药种类相对较多；Beers 标准于2012 年进行更新，和2003版相比内容进行了大幅的调整和新增；调查样本数有待提高。临床实践中借鉴Beers 准则的同时，应结合我国老年人用药实际情况，避免使用对老年人无效或有害的中西药物，注意药物在老年人使用中的限制条件。

3.6老年多重用药病人的药物依从性本研究老年多重用药病人用药依从性较之前的研究[27，29-31]低。忘记服药的原因可能有自我管理弱、记性不好、不重视按时服药等。在制定改善用药依从性方案时，应加强对按时服药的宣传，监督落实服药情况。注意服药的依从性较高，这与调查对象为住院病人，医护人员按时发药有关。

4小结

综上所述，老年多重用药病人用药现状不太理想，用药知识平均知晓率、用药依从性仍较低，潜在不适当用药仍较高；不同文化程度的老年人用药知识总分无差异，不同健康程度的老年人用药知识总分存在差异。本研究通过了解老年多重用药病人的用药知识的掌握情况和潜在的不适当用药现况，可为临床护理人员实施有效的、个体化的护理干预措施提供依据，可为进一步分析影响因素以及探索规范老年多重用药病人合理用药，为减少药物不良反应的干预性研究提供基础。由于时间和条件的限制，本研究的有效样本含量为178例，样本含量有限，可能影响了结果。建议在不同地区、不同人群中开展重复研究，如在中小城市、社区卫生机构、居家老人人群中进行同类研究，以全面掌握我国老年多重用药病人用药管理现状。

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(本文编辑李亚琴)

Survey and analysis of status quo of polypharmacy in elderly patients

Lai Xiaoxing,Huo Xiaopeng,An Qizhi,et al

(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

基金项目北京协和医院护理科研课题，编号：XHHLKY201417。

作者简介赖小星，主管护师，硕士研究生在读，单位：100730，北京协和医院；霍晓鹏、安奇志、朱宏伟单位：100730，北京协和医院；李峥单位：100144，北京协和医学院护理学院。

中图分类号：R473.59

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.017

文章编号：1009-6493(2016)07A-2374-05

(收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-06-13)