腰大池引流对脊柱哑铃型肿瘤手术后脑脊液漏及相关并发症的影响

吴志强　严旭　邵擎东　许天明　肖建如



. 论著 Original article .

腰大池引流对脊柱哑铃型肿瘤手术后脑脊液漏及相关并发症的影响

吴志强严旭邵擎东许天明肖建如

【摘要】目的 探讨腰大池引流技术对脊柱哑铃型肿瘤术后脑脊液漏及相关并发症的影响，了解该技术的实用性。方法选取 2012 年 2 月至 2014 年 10 月，我科采用早期腰大池引流技术治疗的 77 例脊柱哑铃型肿瘤术后脑脊液漏患者作为治疗组，其中男 42 例，女 35 例，年龄 16～74 岁，平均 48.6 岁；选取 2010 年1 月至 2012 年 3 月，引入腰大池引流技术前的 71 例同类患者作为对照组，其中男 41 例，女 30 例，年龄12～77 岁，平均 46.7 岁。收集两组患者创口感染、创口不愈合、创区波动性隆起、迟发性创口开裂、持续性头痛、术后短暂性发热、顽固性发热的发生情况及腰大池引流前后创口引流量变化情况，并进行统计学处理。结果 对照组 77 例中，术后创口感染 6 例，创口不愈合 14 例，创区术后出现波动性隆起 13 例，迟发创口开裂 6 例，持续性头痛不适 37 例，短暂性发热 40 例，顽固性发热 9 例；治疗组 71 例中，术后创口感染1 例，创口不愈合 2 例，创区波动性隆起 2 例，迟发性创口开裂 1 例，持续性头痛 4 例，短暂性发热 13 例，顽固性发热 1 例。对照组拔管前引流量 （238±65） ml，创口引流管拔管天数 （14.2±2.3） 天；治疗组腰大池置管术前创口引流量 （296±80） ml，腰大池引流后第 2 天引流量 （103±31） ml，拔管前引流量 （48±15） ml，创口引流管拔除天数 （8.9±1.8） 天。治疗组创口相关并发症的发生率、拔管前创口引流量、拔管天数均小于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论 早期腰大池引流技术对于脊柱哑铃型肿瘤术后脑脊液漏治疗及相关并发症预防具有重要的临床价值，可以减少切口相关并发症、脑脊液漏相关发热、脑脊液皮下囊肿等不利情况发生。

【关键词】脊柱；骨肿瘤；外科手术；引流术；硬膜下积液

脊柱哑铃型肿瘤以颈椎最为多见，胸椎及腰骶椎发生较少［1］。该类型肿瘤因其手术部位及手术方式的特殊性，手术后极易并发脑脊液漏，常规的术后手术切口引流术容易引起脑脊液漏相关并发症。腰大池引流技术是神经外科治疗颅内感染、出血、各种肿瘤或外伤术后脑脊液漏等常用的方法［2-4］。而在脊柱外科脑脊液漏患者中较少应用，偶有颈椎后纵韧带骨化 （ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL） 引起脑脊液漏治疗相关报道［5］。回顾性对比分析 2012 年 4 月至 2014 年 10 月，使用早期腰大池引流治疗的 77 例脊柱哑铃型肿瘤患者和2010 年 1 月至 2012 年 3 月，引入腰大池引流技术前收治的 71 例该类患者的术后脑脊液漏相关并发症发生情况，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

治疗组 77 例，其中男 42 例，女 35 例，年龄16～74 岁，平均 48.6 岁；良性神经鞘瘤 49 例，恶性神经鞘瘤 5 例，神经纤维瘤 13 例，脊膜瘤 4 例，神经纤维瘤病 3 例，节神经细胞瘤 2 例，脊索瘤1 例；颈椎 38 例，胸椎 24 例，腰椎 8 例，骶椎7 例。对照组 71 例，其中男 41 例，女 30 例，年龄 12～77 岁，平均 46.7 岁；良性神经鞘瘤 48 例，恶性神经鞘瘤 4 例，神经纤维瘤 11 例，脊膜瘤2 例，神经纤维瘤病 3 例，节神经细胞瘤 3 例；颈椎 33 例，胸椎 23 例，腰椎 7 例，骶椎 8 例。

二、临床表现及处理

所有患者术前均有肿瘤对应节段的神经症状，表现为肢体麻木、疼痛、无力，括约肌功能障碍，肋间神经对应区感觉障碍及疼痛等。大部分肿瘤患者 （治疗组 65 例，对照组 60 例） 有肿瘤对应脊柱节段性疼痛或压痛。对应节段 MRI 检查可见明确的椎管内外哑铃型肿瘤。

绝大部分病例 （治疗组 70 例，对照组 63 例）行后路肿瘤切除脊柱稳定性重建。手术由上海长征医院骨肿瘤科实施，术后 3～4 天转入我科进行后续治疗。其中治疗组颈椎前后联合入路 7 例，骶椎2 例；对照组颈椎前后联合入路 8 例，骶椎 3 例；所有胸、腰椎管哑铃型肿瘤均行后路手术切除。

后路手术主要行椎板减压及侧方扩大减压，对应椎间孔关节突或侧块区咬除，部分肿瘤较大的病例行扩大减压，椎弓根、横突或肋骨头部分咬除。肿瘤切除后，除 S2以下节段外均行稳定性重建，胸腰椎均为后路椎弓根钉棒系统固定；颈椎后路手术行椎弓根钉棒系统固定为主，部分椎弓根钉固定困难，采用侧块固定；C1～2节段部分肿瘤分离中侧块减压较大的行枕颈融合固定；少数颈椎椎体破坏严重的病例行前路钛网植骨钢板固定；S1～2对应节段行腰骶重建，L4～5椎弓根钉及髂骨螺钉固定；骶骨部分肿瘤较大的先后路分离椎管内部分切除，再行前路腹直肌外侧切口，腹膜外入路分离切除肿瘤，切除后均行创口内置管引流。

治疗组及对照组均为上述手术治疗后存在脑脊液漏病例，术后引流管内每天均有较多水样或淡血性引流液引出，引流量均＞200 ml / 24 h，引流较快时可有头痛症状，不夹闭引流管则出现头痛较快，引流量可＞500 ml / 24 h，头痛症状发生后夹闭引流管及饮水、补盐水均可较快缓解，对照组根据既往该类创口处理经验，均采取小正压引流策略，3～5 h 打开引流管 1 次，每次打开 5～10 s，达到既减少引流量又可有效防止创口内积液压力大引起创口渗液的目的，术后 12～18 天拔除引流管，拔除后如创口张力较大，给予注射器创口内穿刺抽液或让积液沿针头缓慢滴出。治疗组术后 4～6 天经上述小正压引流处理引流量仍＞200 ml，给予腰大池穿刺，采用硬膜外麻醉包，硬膜外留置管穿刺放入腰大池内，作为腰大池内引流细管，接脑室外引流器，滴头维持在耳道上 5～10 cm，脑脊液滴速不超过4 滴 / min，置管后 2～4 天拔出创口内引流管，术后14～16 天抬高脑室外引流器滴头，减少引流量，无不适后夹闭腰大池引流系统，观察 24 h 无不适后拔除引流管。所有脑脊液漏患者卧床 4 周，期间避免床头抬高及坐立 （图 1）。

图1　腰大池引流Fig.1　Lumbar cerebrospinal fluid drainage

表1　两组脑脊液漏相关并发症统计 （例）Tab.1　Cerebrospinal fluid leakage related complications （case）

表2　两组创口引流情况统计 （±s，ml）Tab.2　Wound drainage information in 2 groups（± s， ml）

表2　两组创口引流情况统计 （±s，ml）Tab.2　Wound drainage information in 2 groups（± s， ml）

组别　例数　置管前　置管后第 2 天　拔管前　拔管天数 （天）对照组　77　-　-　238±65　14.2±2.3治疗组　71　296±80　103±31　 48±15　 8.9±1.8

三、评价指标

经上述不同的脑脊液漏处理方法后收集两组患者创口细菌感染 （创口内积液抽取或引流管口细菌培养阳性）、创口不愈合 （出现创口连续渗液不能愈合）、创区波动感 （创口内积液导致饱满波动感）、迟发性创口开裂、持续性头痛 （＞24 h）、术后短暂性发热 （＜1 周）、顽固性发热 （＞1 周） 发生情况及腰大池引流前后创口引流量变化情况。

四、统计学分析

采用 SPSS 10.0 进行统计学处理。分别记录两组患者创口感染、创口不愈合、创区出现波动感、迟发性创口开裂、持续性头痛、术后短暂性发热及顽固性发热，并经卡方检验得出结论，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

两组术后脑脊液漏相关并发症发生情况见表 1。对照组拔管前引流量平均 （238±65） ml，创口引流管拔管天数 （14.2±2.3） 天；治疗组腰大池置管术前创口引流量 （296±80） ml，腰大池引流后第 2 天引流量 （103±31） ml，拔管前引流量 （48±15） ml，创口引流管拔除天数 （8.9±1.8） 天 （表 2）。经卡方检验，治疗组创口相关并发症的发生率、拔管前创口引流量和拔管天数均少于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。无 1 例腰大池引流引起相关感染，也无脑疝及颅内出血相关并发症。

讨　论

哑铃型肿瘤骑跨于与硬膜内外，尤其是部分在椎管内硬膜下，部分沿神经根走形出根管，切除肿瘤须打开硬膜，而在根袖部的肿瘤狭窄部切除常须做袖部侧切，因此，在肿瘤切除后，硬膜修补常较困难，术后常出现较严重的脑脊液漏。哑铃型肿瘤切除狭部及椎管外部分须切除对应根管的上下关节突，为避免术后椎体不稳，均采用后路钉棒系统固定，该类固定阻挡了周围肌组织对脑脊液区的有效覆盖，增大了手术残腔，更加大了漏口的愈合难度。术后创口内直接引流管引流时，椎管内外出现压力差，会促使脑脊液持续从硬膜破口流出，不利硬膜漏口愈合。创口内明胶海绵、止血纱布等填塞物及积血容易刺激脑脊液渗出增多。患者手术后卧床导致二便困难，尤其肠蠕动减弱导致的便秘容易增加椎管内压力，促进脑脊液漏。以上各种因素决定了脊柱肿瘤科行哑铃型肿瘤手术后脑脊液漏发生率极高，且漏口难以自行愈合。笔者认为，对于脊柱哑铃型肿瘤术后存在脑脊液漏的患者，只要无明显禁忌证，腰大池引流术均可适用。具体禁忌证如下：（1） 有脑疝征象者；（2） 颅内压明显增高者；（3） 穿刺部位皮肤或软组织感染者；（4） 穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者；（5） 全身严重感染 （败血症）、休克或濒临休克者；（6） 躁动不安不能合作者；（7） 高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能完全丧失，腰穿术后易使病情恶化甚至呼吸停止者；（8）脑脊液循环通路梗阻原因未去除者。

对照组中虽经验性采取限制引流量的措施，但限制过度 （引流管夹闭时间过长） 容易导致积液沿创口外渗或渗到内层缝合薄弱区，引起创口不愈合或假性愈合，常可导致创口迟发性开裂；而限制不足则导致引流量过多，引起头痛症状。引流管放置时间过短则创口内积液压力高，创口各缝合层未能较好愈合，容易创口内渗液，甚至广泛大量渗液；引流管放置时间过长则容易出现引流管出口处渗液及引流管引起的创口感染。因此，脊柱哑铃型椎管内外肿瘤手术后如何处理并发的脑脊液漏极为困难，术后创口感染、延期愈合、不愈合、皮下脑脊液假性囊肿、迟发性创口开裂、颅内压改变引起头痛、感染或脑脊液术区潴留引起的发热都较为常见。上述情况处理极为棘手，常需二次甚至多次手术，部分慢性感染患者出现难以愈合性窦道，少量上颈椎术后患者出现顽固性高热甚至持续 2 个月以上，最后出现局部粘连，脑室扩大，需脑室分流手术方可解决。

笔者在长期处理该类病例后，成功引入神经外科治疗椎管内感染采用的脑室引流技术，取得了满意的效果。腰大池引流通过将硬膜外麻醉留置的硬膜外的细管穿刺并放置入腰大池内，末端接脑外科用脑室外引流系统，达到内引流的目的。其具有以下特点：（1） 避开创口，在正常组织区域内置管引流，操作对创口无影响，留置管容易护理，发生留置管感染的机会极小，可长期留管，直至创口瘢痕愈合牢固；（2） 脑室外引流系统可以通过调节滴头高度调节引流滴速，同时调节椎管内及脑室内脑脊液压力，达到恒压的目的，为创口愈合创造稳定环境；（3） 脑室外引流系统滴头与集液装置分离，保证了腰大池引流液的单向性，与椎管相连的无菌管道滴头，防止操作时引流液倒流引起的感染。本组病例无腰大池引流引起的相关并发症，符合相关报道［6］。

腰大池引流后通过调节滴头高度达到调节椎管内脑脊液压力的目的。一般标准腰大池引流滴头位于患者外耳道上方 10～15 cm，这样脑脊液压力维持在 10～15 cm 水柱。本研究治疗组中，考虑到引流管细，脑脊液黏稠引起的外周阻力加大因素，笔者一般保持高度 5～10 cm，滴速过慢，腰大池引流液深黄或淡血性时可放更低，总体保持滴速每分钟不超过 4 滴。这样椎管内压力过高就会有脑脊液流出，低于外周阻力和引流滴头高度水压之和则不流，压力高则滴速加快，压力较低则滴速减慢，达到稳压的目的。椎管内相对低压及稳定，可减少椎管内外压差，促进手术区硬膜内外压力平衡，达到促进硬膜缝合区域纤维素沉着及愈合，也利于创口愈合。根据笔者的经验，绝大部分患者放置腰大池引流后第 2 天引流量可以达到减半，2～4 天内创口内引流量可以达到＜50 ml，可进行创口内引流管拔除。硬膜漏口闭合也避免了手术残腔明胶海绵、止血纱布等分解的化学物质及残腔的炎性细胞及介质对脑脊液的刺激和影响，大大减少了持续性发热甚至高热情况的出现。脑脊液跨过手术区域向腰大池引流系统的顺畅引流也减少了上颈椎手术区域硬膜内组织炎性粘连，避免出现脑脊液循环不畅导致颅内高压情况。创口内脑脊液漏口无论是否愈合，甚至存在硬膜缺损的均可通过腰大池稳压系统降低创口内压力，从而大大减少创口的不愈合率，而且极少出现皮下脑脊液潴留或创口残腔严重的脑脊液潴留。而脑脊液皮下潴留或创口严重的脑脊液潴留可在手术区触及高张力波动，笔者多年来观察的该类患者多半伴有持续的发热，翻身时头部不适，术后会逐渐出现皮肤愈合区变薄、增宽，直至开裂，需二次甚至多次手术行清创及硬膜修补方可缓解。

笔者对于对照组的处理思路是通过持续夹闭、间歇开放，达到减少脑脊液渗出量的目的，避免脑脊液过多渗出导致头痛及脑脊液分泌正反馈的建立，兼顾避免创口内压力过高引起创口并发症。在引流时间上，因引流量大，为避免创口渗液及开裂多，尽量延长置管时间，期望创口愈合牢固，故在引流管无明显浑浊的情况下多引流 12～14 天，部分甚至 16～18 天。治疗组一般术后 8～10 天拔出创口内引流管。引流时间减少，创口内积液量及压力的减少，极大地减少了感染、创口延迟愈合、不愈合等并发症。实际观察结果也支持上述观点。

参 考 文 献

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（本文编辑：王萌）

Application and effects of lumbar cerebrospinal fluid drainage for cerebrospinal fluid leakage patients after spinal dumbbell tumors operations

WU Zhi-qiang， YAN Xu， SHAO Qing-dong， XU Tian-ming， XIAO Jian-ru. Department of Orthopedics， the 455th Hospital of PLA， Shanghai， 200052， PRC

【Abstract】Objective To investigate the value of lumbar cerebrospinal fluid drainage technique by comparing the 2 groups’ complications ［ using lumbar cerebrospinal fluid （CSF） drainage postoperatively or not ］， and to understand the practicability of this technique. Methods From February 2012 to October 2014， CSF drainage technique was used in the treatment of CSF leakage caused by dumbbell tumors resection and spinal stability reconstruction. Seventy-seven cases （42 males， 35 females， aged from 16 to 74 years， with an average age of 48.6 years）using CSF drainage were classified as the treatment group. Seventy-one patients （41 males， 30 females， aged from 12 to 77 years， with an average age of 46.7 years） receiving conventional treatment from January 2010 to March 2012 were classified as the control group. Incidence of wound infection， wound non-healing， wound area fluctuation， delayed wound dehiscence， persistent headache （over 24 hours）， postoperative transient fever （within 1 week）， refractory fever （over 1 week） and the volume change of the wound drainage after CSF drainage were collected in 2 groups. The data were analyzed statistically. Results In the control group， 6 cases were of postoperative wound infection，14 cases of wound non-healing， 13 cases of postoperative wound area fluctuation， 6 cases of delayed wound dehiscence， 37 cases of persistent headaches， 40 cases of transient fever， and 9 cases of refractory fever. In the treatment group， the corresponding data were respectively 1 case， 2 cases， 2 cases， 1 case， 4 cases， 13 cases and 1 case. The wound drainage volume of the control group before wound drainage tube removal was （238 ± 65） ml， lasting for（14.2 ± 2.3） days； the wound drainage volume of the treatment group before the lumbar CSF fluid drainage was （296 ± 80） ml， and it was reduced to （103 ± 31） ml on the second day after lumbar CSF drainage. The wound drainage tube could be removed when the wound drainage volume was （48 ± 15） ml， lasting for （8.9 ± 1.8） days. By statistical test，the incidence of wound complications of the treatment group was lower than the control group， and the differences were statistically significant （P ＜ 0.05）. The wound drainage volume before the removal the the days lasting were was less and shorter than the control group， and the differences were statistically significant （P ＜ 0.05）. Conclusions Early lumbar CSF drainage technique has significant clinical value in the treatment of CSF leakage after spinal dumbbell tumor operation. It can reduce the incidence of CSF leakage related complications.

【Key words】Spine； Bone neoplasms； Surgical procedures， operative； Drainage； Subdural effusion

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.012中图分类号：R681.5， R738.1

作者单位：200052 上海，解放军第 455 医院骨科 （吴志强、严旭、邵擎东、许天明）；200003 上海，第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科 （肖建如）

通信作者：严旭，Email: yanxu479@163.com

Corresponding author:YAN Xu， Email：yanxu479@163.com

收稿日期：（2015-08-05）