手助腹腔镜与腹腔镜脾切断流术对比研究

王帅　姜青峰　李珂　田玉伟　薛焕洲

(郑州大学人民医院 肝胆外科　河南 郑州　450003)



手助腹腔镜与腹腔镜脾切断流术对比研究

王帅姜青峰李珂田玉伟薛焕洲

(郑州大学人民医院 肝胆外科河南 郑州450003)

【摘要】目的比较手助腹腔镜脾切断流(HALS)与全腹腔镜脾切断流术(LS)治疗门脉高压症的临床效果。方法回顾性分析2013年7月至2015年5月85例门脉高压患者临床资料，分为HALS组31例和LS组54例，分析两组患者术前的年龄、性别、肝硬化原因、肝功能分级、腹水、ALT、吲哚菁绿试验、血红蛋白及血小板计数，比较两组术后的手术时间、术中出血量、通气时间、术后并发症发生率、术后住院天数、住院总费用、中转开腹率。结果HALS组平均手术时间少于LS组、中转率低于LS组(P<0.05),两组术中出血量、术后住院时间、通气时间、术后血栓发生率住院总费用差异无统计学意义(P>0.05)。结论HALS与LS同样具有安全、有效、微创、快速康复等特点，且HALS大大减少了手术时间，值得临床推广应用。

【关键词】手助腹腔镜；脾切断流术；门脉高压症

肝硬化导致的门脉高压症是肝胆外科常见疾病[1]，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因[2]，而脾功能亢进造成的血小板减少，白细胞、血色素降低常使肝硬化患者有出血倾向，易于感染。脾切除、贲门周围血管离断术能有效控制出血及解除脾亢。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜脾切断流手术(laparoscopic splenectomy，LS)已有较高的安全性，但手术时间较长。郑州大学人民医院在开展LS技术纯熟后，又开展手助腹腔镜脾切断流术(hand assisted laparoscopic splenectomy，HALS)，本研究回顾分析2013年10月至2015年5月85例接受HALS、LS的门脉高压患者的临床资料，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年7月至2015年5月肝硬化合并脾功能亢进、食管胃底静脉曲张患者85例，其中61例有出血(呕血、黑便)病史，24例因口鼻黏膜出血、腹胀等肝硬化相关症状就诊，肝硬化原因有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎及特发性肝硬化。所有患者均由胃镜证实食管胃底静脉Ⅲ°曲张，红色征阳性，术前肝功能评估肝功能Child A级44例，Child B级32例，且均行吲哚菁绿试验。手术方式均由家属知晓后自由选择，手术均由同一治疗小组完成，术前两组患者各指标之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2手术方法

1.2.1术前准备改善患者肝功能，对Child B级患者积极给予保肝治疗，纠正至Child A级，腹水患者给予补充蛋白、利尿治疗，肝炎活动期患者积极抗病毒治疗，有严重出血倾向者术前给予输注血小板、冷沉淀等。

表1　两组术前一般资料比较

1.2.2手术步骤HALS组：采用气管插管全身麻醉后，取脐部为观察孔，探视腹腔内情况，左侧腹直肌切口7 cm，置入蓝碟，为进手口，左侧锁骨中线平脐部、左侧腋前线与脐上2横指处分别置一12 mm Trocar，置入操作器械。术者左手经蓝碟进入腹腔，右手持操作器械操作，助手持1器械协助维持张力以及暴露，向下牵拉胃，打开小网膜囊，在手的触摸下找到脾动脉，并结扎，分离脾周围韧带后，逐步打开脾胃韧带，结扎胃短静脉，暴露脾蒂，用Hemlock行二级脾蒂分离或Endo-GIA行一级脾蒂断离。由腹直肌切口处取出脾脏，再进行断流手术，离断大小弯侧血管，至食管处，手牵拉食管，离断食管支及高位食管支血管，使食管8 cm处于游离状态。术毕脾胃置1腹腔引流从左侧Trocar孔引出。LS组：采用气管插管全身麻醉后，同样取脐部为观察孔，左侧锁骨中线平脐、左侧腋前线脐上2横指分别置入12 mm Trocar，右侧锁骨中线内、外侧肋缘下分别置入5 mm Trocar，手术方法同前。

1.2.3术后治疗患者术后均给予保肝治疗；术后第2天开始根据腹腔引流管引流液颜色给予低分子肝素钠，能进食后追加肠溶阿司匹林口服抗血小板治疗，必要时追加双嘧达莫片；术前肝功能欠佳者术后避免长链氨基酸，并及早给予抗肝昏迷治疗；腹水量较大、白蛋白较低者，给予补充白蛋白、利尿治疗，术后拔管前常规查引流液淀粉酶。

1.3观察指标观察并记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、通气时间、术后并发症发生率、住院总费用中转开腹率。

1.4数据统计用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，定量资料用t检验，定性资料用χ2检验。

2结果

2.1手术情况85例手术均成功完成，其中4例中转开腹，出现并发症15例，其中门静脉系血栓[3]12例，皮下气肿1例，肝功能衰竭1例，胸腔积液1例，肝功能衰竭患者转至消化内科行人工肝治疗，后好转康复出院；所有病例均无胰漏并发症出现。

2.2手术指标两组术中出血量、通气时间、术后并发症发生率、术后住院天数、住院花费差异无统计学意义(P>0.05)，HALS组手术时间少于LS组(P<0.01)，中转率低于LS组(P<0.05)。见表2。

表2　两组手术指标比较

3讨论

脾切断流术是我国治疗门脉高压症常用的手术方法[4]，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已具有安全、有效、微创、快速康复等特点，并已成为主流与趋势，而巨脾一度是我国腹腔镜手术的禁忌证[5]，现已有腹腔镜巨脾切除的报道[6-7]，说明巨脾、腹腔血管过度迂曲、壁薄、压力高等时，腹腔镜的手术实施困难，仍具有一定的危险性。

关于脾切断流：①肝功能Chlid C级患者避免手术。②脾脏的去留问题，在患者脾亢不明显并且脾脏侧枝循环形成较好时，有人认为脾切除会导致门静脉压力升高，并且能大大降低门静脉血栓的形成。如果脾亢得不到解决，门脉压力就得不到缓解，我们仍主张切脾治疗。③在选择性断离与非选择性断离上，有人认为选择性断流得到了良好的效果[8]。为了降低出血的风险，达到良好的预防出血的效果，我们主张行非选择性断流。④进腹腔镜后首先在胰腺上缘行脾动脉结扎，结扎脾动脉后脾脏会萎缩变小，降低手术难度，减少出血。⑤先处理脾胃韧带及胃短静脉，再行脾最下级的血管及韧带，能良好的显示脾蒂，根据显露情况行二级脾蒂分开结扎，难以显示者行Endo-GIA切割闭合，强行行二级脾蒂分开结扎可能会导致难以控制的出血及胰尾损伤。⑥遵循“先易后难，由浅入深，步步为营”的原则。

HALS的优势：①左手进入腹腔后，能协助手术过程中组织的游离与视野的暴露；②手存在感官能准确把握各组织免受损伤，保证手术的安全性，并加快手术的进展，节省手术时间；③腹直肌7 cm大小的切口能帮助完成腔镜下难以结扎的出血，并且在取出脾脏的过程中节省大量的手术时间。

在LS技术成熟的今天，HALS仍有其一定的意义，对于肝功能较差、手术时间不宜过长、腹腔粘连严重、巨脾等LS手术实施困难者，可选择HALS。对于术中出现难以控制的出血，可经腹直肌7 cm的切口处止血，既降低了微创手术的中转率，又保证了手术的安全性。青年医师可根据自己和患者的情况选择适合的手术方式，以使患者获利最大化。

综上，HALS具有和LS同样微创条件的同时，能够更安全、快速地完成手术，扩大微创手术的适应范围，降低腔镜手术的中转率，同时HALS也可成为青年医师学习LS的桥梁。

参考文献

[1]Iwakiri Y，Groszmann R J.Pathophysiology of portal hypertension[J].Clinics in Liver Disease，2014，18(2)：281-291.

[2]高柳青.上消化道出血的药物治疗[J].中国医药指南，2014，(11)：384.

[3]吴婷婷，吴志勇.门静脉高压症术后门静脉血栓形成机制的新认识[J].中华普通外科学文献：电子版，2012，6(2)：1-2.

[4]王永军.贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血62例临床治疗体会[J].中外医疗，2010，29(10)：90-91.

[5]别平，陈健.腹腔镜脾切除术[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，(3)：142-145.

[6]张豫峰，孔德才，陈壬寅.腹腔镜巨脾切除加断流术治疗肝硬化门静脉高压症[J].中华肝胆外科杂志，2012，18(7)：519-521.

[7]王钊，洪德飞，司亚卿.完全腹腔镜脾切除断流术治疗肝硬化门静脉高压症[J].中华普通外科杂志，2012，27(5)：353-355.

[8]叶勇，马金良，余继海，等.选择性贲门周围血管离断术的临床应用探讨[J].局解手术学杂志，2015，(1)：33-36.

通讯作者：薛焕洲，E-mail：240419121@qq.com。

【中图分类号】R 657.3+4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.014

(收稿日期：2015-11-01)