高血压患者置入双管喉罩复合芬太尼丙泊酚半数有效剂量的研究

常洪玲

高血压患者置入双管喉罩复合芬太尼丙泊酚半数有效剂量的研究

常洪玲

目的 确定高血压患者全麻时置入双管喉罩复合芬太尼丙泊酚半数有效剂量。方法 随机选择40例静吸复合麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤核除术、卵巢囊肿切除术高血压患者，用上下序贯法测定置入喉罩复合芬太尼丙泊酚半数有效诱导剂量。结果 根据概率单位的probit回归计算得到的半数有效剂量(EC50)为1.6 mg/kg(95%可信区间：1.3～1.9 mg/kg)。结论 明确了高血压患者全麻诱导时，维持血流动力学稳定的丙泊酚有效剂量，避免不良心脑血管事件发生。

高血压；喉罩；丙泊酚；半数有效剂量

喉罩自出现至今，临床工作者受益匪浅，并进行大量临床研究。大多集中在不同类型喉罩与传统气管插管在临床应用优缺点方面的比较，以及喉罩置入时不同诱导药物的半数有效剂量的确定。研究对象多是没有基础疾病的择期手术患者。喉罩对高血压患者具有绝对优势，但是高血压患者由于自身病理生理决定常规剂量药物诱导将引起血压大幅度下降。本文采用上下序贯法[1]确定高血压患者喉罩置入时复合芬太尼丙泊酚半数有效剂量，指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年我院静吸复合麻醉下择期行腹腔镜妇科手术的高血压患者40例，其中子宫肌瘤核除术11例，卵巢囊肿切除术29例，ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄30～60岁，体质量50～70 kg，高血压Ⅰ或Ⅱ期。无药物过敏史、肝肾功能异常、阻塞性肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病、反流性食管炎、冠心病。

1.2 麻醉方法 规范口服硝苯地平缓释片至术晨，血压≤180/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。术前30 min鲁米那0.1 g肌注。入室后常规监测无创平均动脉压(MBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、SNAP指数、有创平均动脉压(MAP，桡动脉)，开放桡侧腕背静脉置入套管针7#，术中按8～10 mL/(kg·h)输注乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉注射液，晶胶比例为1∶1。开始输液，静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，输入晶体液300～500 mL后开始诱导：依次静脉注射芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(静脉注射40 mg/10 s)、万可松(0.1 mg/kg)，注入万可松3 min置入喉罩(30～50 kg 3#，50～70 kg 4#)。成功后，机械控制呼吸(潮气量8～10 mL/kg，频率12次/min，吸呼比1∶2)。术中维持丙泊酚微量泵持续输注4～6 mg/(kg·h)、七氟醚1.7%吸入、万可松2 mg及舒芬太尼5～10 μg间断静注。术毕呼之睁眼拔除喉罩，镇痛满意血压≥180/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)予盐酸乌拉地尔0.1～0.2 mg/kg静脉注射，观察患者无不适拔出动脉穿刺针，加压按压10 min送返病房。

1.3 丙泊酚调控 据资料复合芬太尼麻醉诱导，丙泊酚给药量2.0～2.5 mg/kg。其起始剂量1.5 mg/kg，剂量间隔0.1 mg/kg。入选病例从出现第一个阳性反应(MAP↓≤30%诱导前血压)病例的前一个阴性反应(MAP↓＞30%诱导前血压)病例开始。阴性反应患者予去氧肾上腺素20 μg静脉注射。本例成功置入，下一例患者采用高一浓度，否则采用低一级浓度。若置入喉罩前SNAP指数≥60补推丙泊酚0.1 mg/kg致SNAP指数＜60，排除该病例，下一病例重复该计量。分别画出喉罩置入前MAP分布示意图，待出现10个阴阳拐点以后研究结束。本文是在双盲的情况下进行的，由专人配制所用剂量丙泊酚，患者和实施麻醉及观察的麻醉医师不知道所用丙泊酚剂量，所有双管喉罩插入均由固定并熟练掌握该技术的高年资主治医师实施。

1.4 观察指标 入室(T0)、麻醉诱导前(T1)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入后1 min(T3)、喉罩置入后3 min(T4)、离室前(T5)SNAP指数、平均有创动脉压(MAP)、心率(HR)。测定T1与T2两时间点MAP下降值，记录术后24 h吞咽困难、声音嘶哑、恶心、呕吐、头痛、眩晕及术中知晓情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 15.0统计软件，记录各诱导剂量下血压下降阴性反应例数(s)和阳性反应例数(r)，计算各诱导剂量的对数(lgX)以及该诱导剂量下血压阳性反应和阴性反应的例数之和(n)、阴性反应的有效率(p)、两相邻诱导剂量的对数的差值(i)，通过probit回归确定EC50及其95%可信区间，计量资料用均数±标准差(±s)表示，计数资料以频数表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终进入研究的40例高血压患者各时点SNAP、MAP、HR分布情况(表1)，丙泊酚诱导剂量与血压下降情况(图1)。

表1 各时点参数变化(±s)

表1 各时点参数变化(±s)

注：与T0时比，#P＜0.05，##P＜0.05

项目 T0 T1 T2 T3 T4 T5SNAP 90.6±7.5 80.4±9.2 49.4±5.6## 53.7±6.4# 50.4±2.3## 87.6±8.5 MAP(mmHg) 109.6±11.4 98.8±7.9 80.4±12.3## 90.9±10.6 85.4±8.5# 100.2±11.2 P(次/min) 96.4±10.2 90.3±8.6 78.7±10.3## 86.8±7.4 80.9±4.3# 93.6±4.5

图1 诱导时血压下降情况序贯图

所有患者均一次性成功置入喉罩，无术中知晓，置入喉罩依从性好。根据概率单位的probit回归计算得到的半数有效剂量(EC50)为1.6 mg/kg(95%可信区间：1.3～1.9 mg/kg)。

阴性反应患者T1与T2两时间点MAP下降均值(29.8±10.6)mmHg，阳性反应患者T1与T2两时间点MAP下降均值(46.5±13.2)mmHg。

术后24 h随访只有2例患者咽部不适，无其他不良反应。

3 讨论

喉罩作为一种操作简单通气效果确切的声门上通气装置，在临床上使用愈趋广泛。喉罩插入后血流动力学指标波动不大，满足高血压患者全麻诱导的理想要求，避免诱导期血流动力学波动急骤，诱发心脑血管意外。

丙泊酚因起效迅速、较强的咽喉反射抑制和较好的下颌松弛作用，和硫喷妥钠相比，丙泊酚对上呼吸道反射的抑制能力更强，因而已较为广泛地应用于喉罩插入的麻醉诱导[2]。但是，单纯丙泊酚诱导不能够为喉罩插入提供完善的气道反射抑制和血流动力学的稳定，临床上通常使用药物复合诱导的方法进行喉罩插入。丙泊酚复合咪唑安定或阿片类药物不但能够减少丙泊酚的用量，也能够明显改善喉罩插入的条件[3-4]。故而本文采用丙泊酚复合芬太尼进行喉罩置入诱导研究。

有资料[5]显示，在全麻诱导后0～10 min内，9%的患者出现较为严重的低血压，常规诱导剂量的丙泊酚是麻醉诱导期发生低血压的高发因素。研究显示在高血压大鼠动物实验中，丙泊酚较正常大鼠更易引起循环波动[6]。通过本研究可见，与基础值比较，丙泊酚诱导后患者出现血压下降和心率减慢，而血压降低较心率显著，说明应用丙泊酚后外周血管阻力下降明显，其机制有研究证明，丙泊酚静脉麻醉可抑制肾素血管紧张素系统，降低循环或组织中血管紧张素Ⅱ水平[7]，故而高血压患者术前降压药应服钙离子拮抗剂，避免应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，以免加剧丙泊酚血压降低副反应。而喉罩置入后血压与心率有所回升，但与基础值比较无统计学意义，从而证明喉罩对患者刺激小，对于循环系统干扰小，在临床上具有优势。

本研究显示1.6 mg/kg(95%可信区间：1.3～1.9 mg/kg)丙泊酚复合2 μg/kg芬太尼为喉罩全麻诱导提供稳定的循环支持，其中阳性反应患者血压下降值明显大于阴性反应患者，但给予去氧肾上腺素能很快回升。术后随访只有2例出现咽部不适，与手术时间过长有关，但于2 d后缓解。

目前认为脑电双频指数(BIS)是唯一通过美国FDA认可的监测麻醉镇静程度的可靠指标，BIS主要收集脑电图(EEG)中低频信号，而SNAP收集EEG高频和低频信号，经过计算机数字化处理得出的一个综合指标。对于以镇静催眠为主的静脉麻醉药，SNAP指数可较为准确地反映麻醉深度[8]，SNAP指数45～60代表麻醉状态，60～85代表镇静状态。本研究所有入选患者喉罩插入前SNAP指数均达到麻醉状态，而喉罩插入后1 min SNAP指数有所升高，达到诱导期峰值，也在麻醉状态，术后随访均无知晓，表明本研究所测得的丙泊酚诱导量能满足临床要求，究其原因，一则咪唑安定的协同作用，二则喉罩置入刺激性小。

总之，我们的研究结果表明，丙泊酚1.6 mg/kg(95%可信区间：1.3～1.9 mg/kg)复合芬太尼和万可松能满足高血压患者双管喉罩置入条件，并且能保持诱导期血流动力学的稳定，避免不良心血管事件发生，为临床应用提供可靠依据。

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2016-04-25)

1005-619X(2016)12-1318-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.12.039

123000 辽宁省阜新市中心医院麻醉科