应用眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊矫正重度上睑下垂的临床分析

孙玉峰， 张 芳， 王俊河， 石英光

作者单位：450000 河南 郑州,郑州大学附属郑州中心医院 整形外科



论 著

应用眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊矫正重度上睑下垂的临床分析

孙玉峰， 张 芳， 王俊河， 石英光

作者单位：450000 河南 郑州,郑州大学附属郑州中心医院 整形外科

目的 探讨眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术在治疗重度上睑下垂中的临床疗效及优势。方法 将2010年9月至2014年9月收治的22例(42只眼)重度上睑下垂患者随机分为两组(每组11例)，分别采用改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术和眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术治疗，并比较其临床疗效。结果 术后随访1周，1、3、6个月，22例患者(42只眼)4周内上睑均能完全闭合，重睑外形良好，未发生暴露性角膜炎。改良单切口额肌筋膜瓣组中，1例患者术后欠矫，1例出现上睑内翻，5例上睑迟滞；眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊组中，1例术后复发。两组患者中，改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术矫正程度略高(P<0.05)；术后6个月，观察两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊组较单切口额肌筋膜瓣悬吊组术后上睑回缩量明显减少；术后6个月，两组上睑回缩量差异有显著的统计学意义(P<0.01)。结论 两种手术方法均是治疗重度上睑下垂的有效方法，手术安全性高，满意度高。但相对来说，眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术具有并发症少，远期效果较稳定，手术创伤小的优点，值得临床推广应用。

上睑下垂； 额肌筋膜瓣； 眶隔筋膜瓣； 提上睑肌腱膜

上睑下垂是整形外科中常见的眼部畸形，从其病因上可分为外伤性、神经原性、肌原性、假性上睑下垂及上睑皮肤松弛等[1]。目前矫正上睑下垂的方法较多，有其各自的优缺点，因此，如何根据其病症在掌握适应证的基础上，通过优化手术方法来达到满意的手术效果十分关键。自2010年9月至2014年9月，郑州中心医院整形外科对收治的22例(42只眼)重度上睑下垂[2]患者随机分为两组，分别采用改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术和眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术[3]，并对其术后疗效进行评估，旨为临床科学合理地选择术式提供准确依据。

1 临床资料

本组共22例(42只眼)患者。男性12例，女性10例；年龄7～49岁。其中，单侧2例，双侧40例；先天性上睑下垂14例，外伤性上睑下垂3例，线粒体肌病1例，小睑裂综合征4例。

病例的筛选与分度是以正常平视时，上睑缘遮盖角膜的毫米数为标准[4]：轻度上睑下垂为<2 mm；中度上睑下垂为2～3 mm；重度上睑下垂为≥4 mm。本组患者均为重度上睑下垂，其额肌功能均正常，贝尔氏征(Bell征)阳性、无复视、斜视、上睑迟滞，排除重症肌无力、下颌瞬目症等症状。

2 手术方法

采用1%利多卡因+1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉；患儿一般采用基础麻醉+局部浸润麻醉。

2.1 切口设计 重睑线设计应比正常重睑线略低1～2 mm，单眼皮的重睑线设计应为5 mm[5]。对单侧上睑下垂者，在征求患者及其家属同意后设计对称重睑线，用亚甲蓝标记出拟剥离范围(经过眉中、内1/3交界及中外1/3处，分别做垂线与眉上1.5 cm水平线所围成的区域)。

2.2 皮瓣的制作与固定 ⑴改良单切口额肌筋膜瓣。切开上睑皮肤(视情况去除少量皮肤)，去除1、2条眼轮匝肌，充分显露睑板，分别在两个解剖平面：皮肤层与眼轮匝肌层，眼轮匝肌与眶隔、骨膜间向上钝性分离，直达眉弓上1.5 cm；用睑板拉钩显露已剥离的额肌筋膜瓣，将其内、外侧局部松解，并从眼轮匝肌与眶隔之间推至重睑切口处，用3-0丝线于内、中、外固定于睑板中下缘水平线。通常为了获得较好的术后效果，设计双侧上睑下垂的睑缘位置应于角膜上缘或其下1 mm处。⑵眶隔筋膜瓣联合额肌瓣。切开上睑皮肤(视情况去除少量皮肤)，去除1、2条眼轮匝肌，充分显露睑板，在睑板上缘1.5 cm处打开眶隔膜，制作舌形眶隔筋膜瓣；采用睑板拉钩推开眶隔脂肪，充分显露上睑提肌腱膜，在眶隔内平面向上钝性分离，直达眉弓上1.5 cm，形成额肌瓣，将其从眶隔膜与眶隔脂肪之间引入眶隔筋膜瓣与上睑提肌间的结合部，最后由浅至深缝合，其解剖结构为眶隔筋膜瓣、额肌瓣、提上睑肌三重结构，三者于内、中、外行褥式缝合固定。

2.3 皮肤缝合 应用6-0丝线间断闭合重睑切口，缝合时缝挂于覆盖在睑板前方的额肌筋膜瓣形成重睑，下睑做Frost缝线固定以闭合睑裂。

2.4 术后护理 日间结膜囊内给予氧氟沙星滴眼液，夜间涂红霉素眼膏；额部术区以弹力绷带加压包扎24～72 h，5～7 d拆线。

2.5 术后观察指标 ⑴术后上睑缘位置。完全矫正：上睑缘位于角膜下1～2 mm；基本矫正：上睑缘遮盖角膜2～3 mm；部分矫正：上睑缘遮盖瞳孔上缘；未矫正：上睑缘遮盖瞳孔≥1/2。⑵上睑回缩量。0<上睑回缩量<4 mm。⑶睑裂对称度。平视：满意<1 mm，欠佳1～2 mm,差>2 mm；上视：满意<1 mm,欠佳1～2 mm，差>2 mm。⑷上睑缘形态。满意：上睑缘弧度流畅、自然；差：有成角畸形或睑缘切迹。⑸眼睑闭合程度。满意：双睑自然闭合相差<2 mm；基本满意：2～3 mm；不满意：>3 mm。⑹重睑皱襞。明显变浅或消失。⑺出现上睑迟滞现象，睑内、外翻及暴露性角膜炎[6]。

2.6 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对数据进行统计学分析。两种手术方法的术后相关指标采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义；对两种手术方法的术后矫正效果和并发症采用2进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

本组共22例患者，随机分组后分别采用两种手术方法。比较其性别因素差异经t检验，显示性别间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术后6个月，比较两种手术方法的术后效果，其差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后1周，1、3、6个月观察两种手术方法上睑回缩量的结果：术后1个月，分别为(0.230+0.417) mm、(0.260+0.596) mm，提示早期采用改良的单切口额肌筋膜瓣悬吊术后，上睑回缩量小，矫正效果相对较好；术后3、6个月，两组上睑回缩量差异有统计学意义(P<0.05)，尤其在6个月时，上睑回缩量差异有显著的统计学意义(P<0.01)。从上睑回缩量的远期观察来看，眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊组的上睑回缩量少(图1)，远期效果佳(表2)。对两种术式术后并发症[7]比较，改良单切口额肌筋膜瓣悬吊组，上睑迟滞现象相对较多，眼睑闭合不佳，上睑臃肿明显，提示眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊组更加符合生理。两种术式的上睑对称度基本满意(表3)。

表1 术后6个月两组手术效果比较

Tab 1 Comparison of surgical results between two group at 6 mon- ths postoperatively

组别例数 手术效果完全矫正基本矫正部分矫正未矫正单切口悬吊组11 7211联合悬吊组11 911总计22 16321

注：χ2=1.021,P=0.342 ，P>0.05

表2 两组术后不同时间的上睑回缩量

组别术后时间1周1个月3个月6个月单切口悬吊组0．210+0．4350．230+0．4170．350+0．5290．410+0．375联合悬吊组0．220+0．1370．260+0．5960．250+0．4340．160+0．427t-2．542-1．427-1．974-2．229P0．0510．0180．0190．007

表3 两组术后上睑缘位置的对称度评价

Tab 3 Evaluation of the symmetrical degree of the upper eyelid in the two groups

组别例数 上视满意尚可差平视 满意尚可差单切口悬吊组11 830740联合悬吊组11 1010920总计22 18401660

4 讨论

上睑下垂是指在双眼平视前方时，因各种原因而导致的上睑缘覆盖角膜>2 mm，这不仅会影响患者的面部美观，而且可能形成抬眉、仰头视物[8]困难，甚至出现视觉剥夺性弱视，因此，积极早期干预势在必行。目前，矫正上睑下垂的手术方法主要有：⑴增加上睑提肌肌力的手术。此类手术符合生理，但较适用于轻中度上睑下垂。⑵间接或直接利用额肌力量的手术[9-10]。此类手术较适合矫正重度上睑下垂，但额肌和上睑提肌的收缩运动方向不完全相同，且术后上睑闭合不全及暴露性角膜炎的概率相对较高。⑶利用上直肌肌力，虽其与上睑提肌相接近，但此方法术后易发生斜视、复视，现逐渐被淘汰。笔者在参考诸多手术方法优缺点的基础上，选择改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术和眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术来矫正重度上睑下垂，不仅术后有良好的美容效果，而且能有效地矫正重度上睑下垂。而采用改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术，避免了眉下辅助切口，创伤小，术后外形相对美观[11]，患者容易接受。传统的额肌筋膜瓣悬吊术常需在内、外侧斜形剪开筋膜瓣，并将其制成上宽下窄的额肌组织瓣，在术中游离额肌瓣尤其分离外侧时，若损伤支配额肌的神经及血供，会造成额肌失去收缩功能，并逐渐纤维化，从而导致术后效果欠佳。我们在术中仅作额肌筋膜的钝性分离，尽量不剪短内、外侧脚，同时行局部小切口松解，这样既能降低损伤眶上血管及面神经颞支的风险，又保留了较大组织瓣宽度来保证额肌力量[12]。并将分离的额肌筋膜瓣置于眼轮匝肌与眶隔之间形成类似滑车结构，达到了术后上睑活动自如。因此，为防止术后上睑臃肿，可视情况去除眶隔脂肪及多余的松弛皮肤。

图1 眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术 a.术前(单侧) b.术后1周睁眼 c.术后1周闭眼

Fig 1 The orbital musculo-fascial flap combined with the frontal muscle flap. a. preview (unilateral). b. postview at 1 week with eyes open. c. postview at 1 week with eyes closed.

眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术的优点：⑴额肌瓣、眶隔筋膜瓣、提上睑肌的重叠吻合，增加了悬吊的稳定性，减少了因局部张力大而致组织撕脱的现象。⑵眶隔筋膜瓣的制作易于上睑筋膜瓣的制作，且Müller′s未做分离，可减少术后血肿及水肿的概率。⑶眶隔筋膜覆盖于提上睑肌腱膜表面，两者均附着于睑板上[13]，通过提拉眶隔筋膜似等同于提拉上睑提肌腱膜，更加符合生理状态。我们通过相互比较得出以下结果：⑴两种手术方法在术后6个月的疗效无明显差异；⑵术后1周，1、3、6个月上睑回缩量虽有明显不同，但眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊组的上睑回缩量相对较少，远期稳定性佳；⑶单切口额肌筋膜瓣悬吊组虽早期矫正程度高，但术后并发症，如上睑形态相对差、上睑迟滞、上睑闭合不全[14]等发生较多，这与额肌收缩运动的方向和上睑提肌收缩运动的方向不同有关；观察两种手术方法的睑裂对称度，两种术式虽都有较好的手术效果，但从动态方面看，后者优于前者。参照Liu等[15]关于应用部分睑板切除结合上睑提肌短缩改良技术矫正上睑下垂的新方法，我们得到启示：单纯采用额肌瓣悬吊不仅改变了上睑上提的生理运动方向，而且术后往往出现上睑臃肿、复发率高、重睑外观不自然，因此，在矫正重度上睑下垂方面，应首选眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术。本研究仅为科学合理地选择术式提供相关参考。

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Clinical analysis of correction of severe blepharoptosis with the orbital musculo-fascial flap and frontalis muscle flap suspension

SUNYu-feng,ZHANGFang,WANGJun-he,SHIYing-guang.

(DepartmentofPlasticSurgery,CentralAffiliateHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and advantages of the orbital musculo-fascial flap and frontalis muscle flap suspension on correction of severe blepharoptosis. Methods From September 2010 to September 2014, 22 patients aged from 7 to 49 years (2 cases of unilateral, 20 cases of bilateral) with severe ptosis were divided into 2 groups randomly, and then were treated with 2 surgical methods: the modified single-incision frontails muscle suspension and the orbital musculo-fascial flap and frontalis muscle flap suspension. Results The 22 patients (42 eyes) were followed up for 1week to 6 months. All were satisfied with fully closure of the upper eyelid, good contour of double eyelid and no exposure keratitis. There were some complications occurring in the 2 groups, like insufficiency correction (1 case)， upper eyelid entropion (1 case) and upper eyelid hysteresis (5 cases) in the improved single-incision group and recurrence (1 case) in the combined group.The degree of correction in the modified single-incision was little higher than that in the combined group (P<0.05). There was no statistical significance in the curative effect between the 2 groups at 6 months after operation; The retraction of the upper eyelid in the combined group was more less than that in the modified single-incision (P<0.01) at 1 months after operation; There was statistical significance in the retraction between the 2 groups at 6 months after operation. Conclusion In short, both two surgical methods are the effective methods for correction of severe blepharoptosis with high safety and high satisfaction. Relatively speaking, the combined method has few complications, stable long-term effect and small surgical trauma. It is worthy of positive promotion.

Blepharoptosis; Musculofascial flap ; Orbital musculo-fascial flap; Levator muscle

孙玉峰(1983-)，男，河南郑州人，住院医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.011

R622

A

1673-7040(2016)01-0027-04

2015-09-10)