利用富血小板纤维蛋白防止鼻中隔软骨切取术后出血

王 昕, 陈小平, 林金德, 郑翔宇, 顾 娜, 尹 康, 胡小庆, 刘大猛, 万昌阳



论著-鼻整形专题

利用富血小板纤维蛋白防止鼻中隔软骨切取术后出血

王 昕, 陈小平, 林金德, 郑翔宇, 顾 娜, 尹 康, 胡小庆, 刘大猛, 万昌阳

目的 评价富血小板纤维蛋白(PRF)防止鼻中隔软骨切取术后出血的临床疗效。方法 对56例女性求美者行自体鼻中隔软骨移植鼻成形术中，在切取鼻中隔软骨创腔内放置PRF，预防术后出血，而不用鼻腔填塞。用Fuzzy评判法对求美者鼻腔通气度、受术者舒适度、术后并发症进行评价。结果 仅有1例出现鼻中隔血肿；12例有鼻中隔轻微肿胀，但鼻腔通气；10例有鼻腔分泌物增多；4例入睡困难；1例有张口呼吸。其余求美者无鼻腔阻塞反应，也无头痛、鼻中隔出血、鼻中隔感染、坏死和穿孔等并发症发生。术后舒适度大大提高。Fuzzy法评判结果表明有效这一隶属度最高。结论 自体富血小板血浆应用于鼻中隔软骨移植鼻成形术可预防术后鼻中隔出血，并减少鼻腔通气障碍给求美者带来的术后不适。

鼻成形术； 富血小板纤维蛋白； 鼻腔填塞； 术后出血

自体鼻中隔软骨是鼻成形材料[1-2]。富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin， PRF)是一种富含血小板和细胞生长因子及白细胞的纤维蛋白凝胶，具有止血、消肿和止痛的作用[3-7]。自2015年1～10月，南京医科大学附属友谊整形外科医院整形美容外科将PRF置于鼻中隔切取创面止血，术后不再使用鼻腔填塞，大大减少了求美者的术后不适症状，效果满意。

1 临床资料

本组共56例求美者。均为女性；年龄18～35岁。纳入标准：⑴有鼻整形要求；⑵术式为鼻中隔软骨移植鼻成形术；⑶年龄18～35岁；⑷无全身系统性疾病和出凝血功能异常；⑸了解治疗过程，同意参加本试验并签署知情同意书。排除标准：⑴2周内服用了干扰凝血功能的药物；⑵血压、肝、肾、血糖检查明显异常者；⑶有精神心理疾病者。本试验经本院伦理审查委员会批准。

2 方法

2.1 PRF的制备 用10 ml干燥玻璃试管分别采集肘静脉全血10 ml，不添加任何抗凝剂和分离胶，以3000 r/min离心10 min。因没有抗凝剂，血小板和纤维蛋白可即刻被激活。离心结束后，全血分为3 层：最底层为红细胞层，最上层为血浆层，中间凝胶状物质为PRF凝胶(图1)。取出PRF凝胶后备用(图2)。

2.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉+双侧眶下孔阻滞麻醉及局部浸润麻醉。鼻小柱基底“W”或“V”形切口，其两端分别沿鼻小柱缘内侧向上折转至鼻翼缘1/2处。掀起皮瓣后显露双侧鼻翼软骨内、外侧脚及其穹窿部。分离两侧穹窿间纤维连结，从两侧鼻翼软骨内脚间进入，显示鼻中隔软骨的尾缘，于尾缘的两侧分离黏软骨膜，紧贴软骨膜分离鼻中隔软骨至筛骨垂直板骨性部分，完全显露鼻中隔软骨，于距离中隔前缘10 mm处平行于前缘切透软骨，用中隔旋切刀切取适量的鼻中隔软骨备用，大小约为10 mm×25 mm。术中确保鼻黏膜完整。鼻中隔软骨切取完成后，仔细电凝止血，确认创面无活动性出血。根据求美者要求再行鼻中隔软骨移植鼻成形术，手术结束后，在鼻中隔创腔中置入PRF，关闭鼻部切口，并做鼻部夹板外固定，无鼻腔填塞。所有求美者术后鼻部周围冷敷4、5 次，20 min/次。常规给予抗生素3～5 d，术后7 d 拆线并去除外固定鼻夹板。

2.3 疗效评价 采用综合评判法(Fuzzy评判法)进行临床实验观察。评价因素U=鼻腔通气度、受术者舒适度、术后并发症。评价集合V=有效、改善、无效。各因素在各评价等级上的判定范围：⑴鼻腔通气度。鼻腔通气顺畅为有效; 鼻腔通气但不畅为改善；不通气为无效。⑵求美者舒适度。疼痛不明显，不影响睡眠为有效；有疼痛，能忍受, 轻微流涕，但睡眠无干扰为改善；疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药，影响睡眠为无效。⑶术后并发症。鼻中隔无明显肿胀，仅有鼻腔少许分泌物为有效；鼻中隔有肿胀，鼻腔分泌物增多，但无张口呼吸为改善; 出现张口呼吸、不能入睡、头痛、鼻中隔出血或血肿(经穿刺证实)、鼻中隔感染、坏死和穿孔等并发症为无效。

3 结果

本组共56例求美者。1例出现鼻腔阻塞，检查发现有鼻中隔明显肿胀，穿刺证实为鼻中隔血肿，引流后鼻腔阻塞症状缓解；12例有鼻中隔轻微肿胀，鼻腔通气，但稍有不畅；10例有鼻腔分泌物增多，4例入睡困难，1例有张口呼吸。其余求美者无鼻腔阻塞反应，也无头痛、鼻中隔出血、鼻中隔感染、坏死和穿孔等并发症发生。术后舒适度大大提高。根据对求美者术后鼻腔通气度、术后并发症、受术者舒适度的观察，按上述标准建立频数分布表(表1)。依据表1建立评判矩阵R。

表1 56例求美者疗效评价的频数分布情况

图1 制备出的PRF示意 图2 制备完成的PRF凝胶

Fig 1 The schematic diagram of pre-prepared platelet rich fibrin. Fig 2 Prepared platelet rich fibrin gel.

R= 0.75 0.23 0.02 0.59 0.39 0.02 0.73 0.18 0.09

设权数集合A=(0.30、0.40、0.30)，A集合与R 矩阵复合得B集合，B=A×R=(0.30、0.18、0.02),通过归一化处理得：C=(0.60、0.36、0.06)。本组评价有效(0.60)这一隶属度最高。表明应用富血小板纤维蛋白防止鼻中隔软骨切取术后出血是有效的。

4 讨论

鼻中隔软骨因无供区附加切口和遗留瘢痕，手术创伤较小，且可同期解决鼻中隔偏曲的问题，是鼻尖、鼻小柱、鼻背重塑的首选软骨移植材料[2]。但切取鼻中隔软骨后遗留的鼻中隔间隙若有出血或渗血可形成血肿，引起继发性感染、鼻中隔黏骨膜坏死和穿孔。为了预防鼻中隔黏骨膜创面出血和减少术后血肿，鼻腔填塞一直以来都是防治鼻中隔血肿形成的主要措施。但这种填塞压迫方法有其诸多固有弊端[8-10]:⑴压迫周围组织。当填塞过紧时，填塞物会对鼻中隔黏膜和鼻腔侧壁产生压迫，影响中耳压力和咽鼓管功能，使求美者产生明显的反射性头痛、鼻腔胀痛和不适、溢泪等症状。⑵二次损伤或二次出血。若填塞不紧密，求美者术后鼻腔渗血量较多，形成血块，取出时会使伤口产生再次损伤或二次出血。⑶阻塞鼻腔通气。鼻腔通气不畅，造成张口呼吸，严重影响睡眠。尽管新的鼻腔填塞材料舒适度有所改善，但仍然是压迫止血的原理，都不可避免地造成鼻腔通气障碍和鼻腔压力增高导致的一系列不适和痛苦。

PRF是通过离心法从自体全血中获得的富含血小板血浆提取物，含有高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞。近年来研究发现，其作用主要为：⑴止血[3-7]。当血管受到损伤，血小板被激活发生变形、黏附、聚集和释放反应。黏附内皮下组织的血小板通过释放一些活性物质及磷脂代谢产物而引起血小板聚集，形成血小板栓子。血小板栓子及血管损伤暴露的组织因子可启动内源性和外源性凝血系统，形成纤维蛋白网，产生凝血块，完成止血程序。PRF富含血小板，其本身参与了生理性止血的全过程，同时能释放血栓素A2，凝血酶和二磷酸腺苷，从而吸引更多的血小板到伤口部位，启动内外源性凝血系统，使血浆中一系列凝血因子经级联酶促反应依次被活化，最终形成纤维蛋白凝块(即血凝块)，产生止血效果。⑵减轻创伤后的炎症反应和炎性肿胀[11-15]。外科手术或创伤后，机体会在应激条件下产生炎症反应。正常情况下，炎性细胞活化后释放的炎性介质仅局限于炎症局部，并发挥防御作用。炎症反应由多种细胞及细胞因子间相互促进或相互拮抗，共同构成复杂的调控网络，使机体促炎与抗炎反应处于平衡状态。局部、自限性的炎症反应对机体的组织修复是有利的，当炎症反应过于强烈和持久，可导致组织严重损伤和功能障碍。因此，控制炎症反应强度是极其必要的。除采取减小手术创伤、消除病原菌感染等措施外，还应使用调节炎症介质释放或拮抗介质作用的药物。PRF中的大量血小板在炎症反应中能迅速聚集，并释出其内容物，如5-羟色胺及凝血Ⅲ因子等引起机体的多种免疫反应。PRF纤维蛋白聚合网状结构内有大量白细胞，既可以帮助机体清除局部病原体，增强局部抗感染能力，又可以帮助机体清除局部的坏死组织，明显加快了局部损伤组织的修复速度，从而促进局部损伤组织的修复。另外，PRF中的免疫细胞和免疫调节因子如白细胞介素(IL-1β，IL-6，IL-4)，肿瘤坏死因子(TNF)等，使其具有免疫防御与局部抗炎功效，能减轻创伤后的炎症反应和炎性肿胀。⑶组织再生与修复作用[16-18]。PRF通过血小板α-颗粒脱颗粒，从而释放一系列细胞因子发挥生物学效应，包括血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子、血管内皮细胞生长因子、表皮生长因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子等，这些生长因子在调控细胞再生、分化以及细胞外基质合成中具有重要作用，并可以有效促进硬、软组织的再生与损伤修复的作用。PRF激活后形成一种天然的富含生长因子的纤维蛋白网，有效地构建了组织细胞修复的支架，同时还可以收缩创面，具有促凝血的作用。PRF激活后释放的生长因子结合于靶细胞外膜跨膜受体，诱导内源性蛋白信号的激活，进一步诱导靶细胞内基因表达，如细胞增殖、胶原合成、基质形成等，合成组织再生过程中所需要的蛋白质，从而促进组织的再生与修复。另外，PRF包含很多活性成分，包括纤维连接蛋白、血小板反应蛋白、骨连接蛋白、玻璃体连接蛋白等，它们在控制伤口感染、促进组织修复及增加新生血管内膜的形成等方面发挥重要作用。

笔者经临床观察发现，PRF可以减少术后出血和缓解面部肿胀。鼻中隔切取创腔中放入PRF能减少创腔积血和术后血肿形成，并降低鼻中隔炎性肿胀反应、术后疼痛等并发症。其优点：⑴局部止血效果较理想。目前常用止血药物有氨甲环酸等，主要用于术中止血。其通过促进血小板聚集、增加凝血酶原、缩短凝血时间以及降低纤维蛋白原的降解而达到止血目的。术后出血的预防主要采用鼻腔填塞的压迫止血法。有学者认为，鼻腔填塞对防止鼻中隔成形术后出血并无明显作用[19-21]，反而会产生鼻腔通气阻塞和鼻腔压迫导致的一系列不良反应。PRF富含血小板，在多环节中参与止血，具有强大的促凝血作用，止血效果可靠。PRF还能制备成凝胶状或固体膜状，不仅可以填充于组织缺损处，还可以黏合于骨创面，特别适用于鼻中隔切取后的创面止血。由于止血效果肯定，无需进行鼻腔填塞。PRF的应用可作为鼻成形术后基本的止血措施。⑵抗感染力强。PRF中还含有大量的白细胞和单核细胞，具有吞噬细胞清除病原微生物和凋亡坏死细胞等生物学功能。可以更好地起到防止创面感染的作用。⑶支架作用。PRF中的大量纤维蛋白为修复细胞提供良好的支架，在刺激软、硬组织再生的同时还避免或消除了死腔的形成。⑷降低创伤性水肿。虽然皮质激素(地塞米松等)可降低毛细血管通透性，具有预防和减轻术后肿胀的作用[21]，但因其同时具有抑制伤口愈合等众多不良反应而在临床应用上受到一定限制。PRF通过止血、调控术区的创伤性炎症反应和抗感染，不仅能降低创伤性水肿，而且还能促进细胞和组织的修复，收缩创面，加速伤口愈合。⑸安全可靠。PRF是自源性的，从根本上避免了外源性生物制品材料引起免疫排斥、传播疾病以及异种重组基因产品可能改变人类遗传结构的担忧。另外，在制备过程中不添加任何生物化学制剂，安全可靠。⑹创伤小。PRF在制备时所需自体血不多(一般仅需20 ml)，对求美者的损伤小且制作简便、快捷，可在手术室与手术同时进行，减少中间环节，减少了污染的可能，能有效降低医疗成本。

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Clinical observation of postoperative hemorrhage prevention of nasal septum cartilage with platelet-rich fibrin

WANGXin,CHENXiao-ping,LINJin-de,ZHENGXiang-yu,GUNa,YINKang,HUXiao-qing,LIUDa-meng,WANChang-yang.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,FriendshipHospitalofPlasticSurgery,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)Correspondingauthor:CHENXiao-ping,Email:cxp585@hotmail.com

Objective To evaluate the clinical effect of platelet rich fibrin (PRF) in the prevention of postoperative hemorrhage after the resection of the nasal septal cartilage. Methods Fifty-six female patients underwent rhinoplasty using autologous nasal septal cartilage, then the PRF was placed in the space after septal cartilage resection to prevent postoperative hemorrhage instead of nasal packing. The fuzzy evaluation method was used to evaluate nasal ventilation, patient comfort and postoperative complications of patients. Results Except for 1 case with nasal septum hematoma, 12 cases with slight swelling of nasal septum despite nasal ventilation, 10 cases with increasing secretions, 4 cases with difficulty sleeping and 1 case with openmouth breathing, the remaining patients were satisfied without complications, including nasal congestion response, headache, bleeding of the nasal septum, nasal septum infection, necrosis or perforation. Patient comfort level was greatly improved postoperatively. Fuzzy evaluation results showed that the highest degree of membership was effective. Conclusion The application of autologous platelet rich plasma in septal (nasal septum) cartilage grafts can prevent postoperative nasal bleeding and reduce postoperative discomfort caused by nasal ventilation obstruction.

Rhinoplasty; Platelet-rich fibrin (PRF); Nasal packing; Postoperative hemorrhage

210029 江苏 南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容外科

王 昕(1974-)，女，黑龙江哈尔滨人，副主任医师.

陈小平，210029，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容外科,电子信箱：cxp585@hotmail.com 。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.001

R622

A

1673-7040(2016)10-0577-04

2016-06-30)