经肛门显微内镜治疗直肠肿瘤的临床观察*

郭文涛　刘晓彬　李一兵　邢国良　黄晓东　曾智辉　刘付英聪　胡立群



经肛门显微内镜治疗直肠肿瘤的临床观察*

郭文涛①刘晓彬①李一兵①邢国良①黄晓东①曾智辉①刘付英聪①胡立群①

【摘要】目的：探讨经肛门显微内镜治疗直肠肿瘤的临床疗效及安全性。方法：选取2013年4月-2015年4月本院收治的直肠肿瘤患者79例作为研究对象，按照手术方式不同分为对照组39例和观察组40例，对照组接受腹腔镜Dixon术治疗，观察组接受经肛门显微内镜手术治疗。比较两组的手术持续时间、术中出血量、术后排便时间、住院时间、术后近期并发症与远期结局。结果：观察组手术持续时间、术中出血量、术后排便时间及住院时间均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后近期并发症发生率为7.5%，明显低于对照组的25.6%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后半年随访直肠癌复发率与转移率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：经肛门显微内镜术治疗直肠肿瘤具有较好的临床疗效，创伤小且安全性高，手术操作简便，值得临床推广。

【关键词】经肛门显微内镜手术；腹腔镜Dixon术；直肠肿瘤；可行性；安全性

（FTWS201246）

①广东省深圳市第四人民医院肛肠分院广东深圳518031

First-author’s address：Anorectal Branch of the Fourth People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518031，China

直肠癌是消化系统发病率较高的肿瘤之一，发生率约为36/10万，仅次于胃癌与食管癌［1］。直肠癌病理分型主要包括肿块型、浸润型及溃疡型，诊断主要依靠临床病史、体格检查及内镜。目前临床治疗直肠肿瘤主要依靠外科手术治疗，恶性肿瘤者配合化疗或放疗［2］。外科手术治疗直肠癌包括局部切除术与直肠根治术，近年来随着社会-生物-心理医学模式不断发展，为了进一步改善患者治疗后生活质量，手术应尽可能的保留患者自主排便、排尿及性功能［3］。随着微创外科的不断进步，近年来结肠镜下肿瘤切除术、经肛门显微内镜手术及腹腔镜手术等运用较广泛［4］。本研究旨在比较研究经腹直肠癌切除术与经肛门显微内镜术治疗直肠肿瘤，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年4月-2015年4月本院收治的直肠肿瘤患者79例作为研究对象，按照手术方式不同分为对照组39例和观察组40例。对照组中男21例，女18例；年龄45～63岁，平均（57.32±3.14）岁；黏液腺癌19例，管状腺癌20例；术后病理Dukes分期A期19例，B期11例，C期9例；肿块下缘距肛缘平均（8.63±3.14）cm；肿瘤平均直径（2.34±0.34）cm。观察组中男23例，女17例；年龄41～62岁，平均（56.13±3.22）岁；黏液腺癌22例，管状腺癌18例；术后病理Dukes分期A 期16例，B期12例，C期12例；肿块下缘距肛缘平均（8.34±3.01）cm；肿瘤平均直径（2.45±0.21）cm。两组患者在性别、年龄、病例类型、临床分期等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳排标准纳入标准：（1）患者临床病史、体格检查、内镜与病理检查等辅助检查符合直肠肿瘤诊断标准；（2）年龄18～65周岁；（3）直肠肿瘤距离肛缘5～22cm，处于特殊直肠镜可到达的范围内。排除标准：（1）多发直肠肿瘤或远处转移者；（2）合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全不能耐受外科手术治疗者；（3）不愿签署研究知情同意书者［5］。

1.3方法（1）对照组接受腹腔镜Dixon手术，具体方法为：患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，麻醉效果满意后，选择脐孔作为穿刺孔，充入二氧化碳造成人工气腹，二氧化碳压力维持在13mmHg左右，分别于左右麦氏点及左下腹脐耻连线中点置入12、5、5mm操作孔，切开右侧乙状结肠系膜，沿着肠系膜血管清扫淋巴，并高位夹断肠系膜血管，随后分离左侧乙状结肠系膜至腹膜反折并高位夹断肠系膜血管，操作过程中注意保护左右侧输尿管。在骶骨胛水平位置使用超声刀分离出骶前间隙，沿着腹膜反折向下直至直肠前壁，在距离直肠肿瘤下缘约5cm处环形分离直肠系膜，使用线性切割器环形切割肿瘤下缘2～3cm的肠管，于左下腹将操作孔扩大至4cm后取出肠管，于肿瘤上缘10cm左右切断乙状结肠，随后使用吻合器钉座缝合，手术结束后使用生理盐水冲洗腹腔，于盆腔低位放置引流管。（2）观察组接受经肛门显微内镜术治疗，具体操作为：依据患者直肠肿瘤具体位置选择合适的体位，若肿瘤位于直肠后壁，则患者选择膀胱截石位；若位于前壁，则选择俯卧位；若位于左侧或右侧，则患者保持左侧卧位或右侧卧位。麻醉方式选择全身麻醉，麻醉效果满意后，术者动作轻柔的伸入两指进行扩肛，随后置入润滑的直肠镜，使用直肠镜观察直肠内壁，待找寻到直肠肿瘤后固定直肠镜。随后将双目镜与电视镜置入，充入二氧化碳，二氧化碳压力控制为12～15mmHg，随后将针形电刀等操作器通过后面板插入直肠。手术切除依据无瘤原则，切除病灶后术中送病理检查，若为良性肿瘤，则于病灶周围0.5cm进行切除，同时电刀切除时深度控制在黏膜下层或浅肌层；若病理结果显示为恶性，则于病灶周围1.0cm进行切除，电刀切除深度应至肠壁外脂肪层或全层切除。手术切除步骤应遵循由左至右，由浅至深，病灶切除后缝合直肠创面。

1.4观察指标观察并比较两组的手术持续时间、术中出血量、术后排便时间及住院时间、术后近期并发症及远期随访结果。其中术后近期并发症包括：吻合口瘘、直肠狭窄、尿道损伤、大便失禁、粘连性肠梗阻［6-7］。患者术后6个月至本院进行随访，随访复查胸片、腹部CT及MRI以明确肿瘤有无远处转移或复发。

1.5统计学处理采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术一般情况比较观察组手术持续时间、术中出血量、术后排便时间及住院时间均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组手术一般情况比较（±s）

表1　两组手术一般情况比较（±s）

住院时间（d）组别　　手术持续时间（min）术中出血量（mL）术后排便时间（d）对照组（n=39）143.25±32.14 83.24±13.24 4.23±1.23　8.46±2.01观察组（n=40）83.24±12.45 34.12±11.45 2.14±0.78　4.53±2.35 t值　10.8908　17.6190　8.9937　7.9946 P值　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2两组术后近期并发症比较观察组术后近期并发症发生率为7.5%，明显低于对照组的25.6%，比较差异有统计学意义（X2=4.7270，P＜0.05），见表2。

表2　两组术后近期并发症比较　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.3两组远期随访结果比较两组患者均完成半年随访，随访过程中均无患者死亡，观察组复发2例，对照组复发3例，比较差异无统计学意义（X2=0.2414，P＞0.05）；观察组转移1例，对照组无转移，比较差异无统计学意义（X2=0.9875，P＞0.05）。

3　讨论

直肠癌作为消化系统发病率较高的恶性肿瘤之一，发生率仅次于胃癌与食管癌，目前治疗直肠癌临床多采用多方面综合治疗，具体包括手术切除、放化疗、基因及生物治疗等措施，外科手术切除仍是治疗直肠癌及直肠肿物的主要方法。目前临床手术切除直肠癌有多种方法，运用较广泛的是局部切除术、腹腔镜手术、结直肠镜手术及镜下圈套术等方法［8］。局部切除术及部分软镜局部切除术虽然具有创伤性较小的优势，但对于瘤体体积较大、位置较深或浸润层次多的直肠癌效果往往不佳，具有较高的复发率与转移率。外科手术方法按照直肠癌手术入路不同，分为经骶、肛门、括约肌局部切除术与腹部根治术［9］。

本文研究经肛门显微内镜手术与腹腔镜Dixon术治疗直肠肿瘤的临床疗效，结果发现，观察组患者手术持续时间、术中出血量、术后排便时间、住院时间均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。经肛门显微内镜手术自德国医生Buess与Mentges1980年首次研发后，随着微创外科技术的进步，经肛门显微内镜手术得到了不断地改进与发展。经肛门显微内镜手术结合了结直肠镜与腹腔镜的优势，通过一种特殊设计的直肠镜，将视觉系统与二氧化碳压力系统相结合，一般直肠镜长度为12、20cm两种型号，手术中确定病灶位置后可固定于手术台上，直肠镜面板上有若干个操作孔，手术操作器械如组织钳、电刀、剪刀可通过操作孔在电视镜观察下进行手术操作，同时人工充入二氧化碳，将直肠充分扩张暴露直肠癌病灶便于手术操作［10-12］。相对于传统局部切除术治疗，经肛门显微内镜治疗具有可视范围大、操作方便的优势，同时对肿块下缘距肛缘5～22cm的病灶都可切除［13］。腹腔镜下Dixon手术作为近年来使用较广泛的治疗直肠肿瘤的微创手术之一，降低了传统开腹Dixon术对患者的创伤性，但由于腹腔镜Dixon术由腹部入路，首先将乙状结肠系膜血管结扎，随后依据直肠病灶进行局部肠段切除，手术操作繁琐且易出现吻合口瘘、输尿管损伤等并发症。本研究结果发现，对照组并发症发生率为25.6%，明显高于观察组的7.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这是由于腹腔镜操作自腹部入路易受到肠管的影响，同时结扎乙状结肠系膜血管时易损伤输尿管。有研究报道，腹腔镜Dixon手术与开腹Dixon手术对直肠癌远期复发率及转移率无明显统计学差异，且直肠癌复发原因与手术操作过程中导致的肿瘤细胞盆腔种植有关［14-15］。本研究术后6个月随访发现两组直肠癌复发率与转移率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较小、随访时间较短有关。

经肛门显微内镜治疗与腹腔镜治疗各有优势，具体表现为：（1）经肛门显微内镜治疗操作仅需1人即可操作，但腹腔镜Dixon术操作至少需要2人；（2）腹腔镜Dixon手术操作范围广泛，可以较有效地清除直肠周围淋巴结，而经肛门显微内镜治疗无法做到清除直肠周围淋巴结，但腹腔镜对于中低位直肠癌切除有一定的困难；（3）腹腔镜Dixon手术发展时间较经肛门显微内镜治疗长，较为被医务人员所接受，操作治疗有严格、标准的诊疗规范，而经肛门显微内镜治疗发展起步较晚，手术操作器械昂贵，推广不广泛，缺乏相关研究培训；（4）经肛门显微内镜治疗由于局部切除病灶，较大可能的保留了患者直肠自助排便功能，术后患者排便功能恢复较快，不易造成粘连性肠梗阻、直肠狭窄等并发症［15-17］。美国国立综合癌症网络（National ComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的经肛门直肠局部切除术的指征为：直肠癌处于早期即T1N0，直肠肿瘤直径≤3cm，无远处转移且切缘阴性可通过肛门进行局部切除。本研究选择样本直肠平均直径为（2.45±0.21）cm，且无远处转移，符合NCCN制定的标准［18-21］。

综上所述，经肛门显微内镜手术综合了内镜、腹腔镜及微创三种技术于一身，能够完成局部切除术不能完成的高位直肠局部病灶切除，且同样适用于对中低位直肠癌切除有一定困难的腹腔镜Dixon术不能完成的操作，术后近期并发症发生率较低，安全可靠。但本研究样本量较小，随访时间较短，经肛门显微内镜治疗的远期疗效仍须大样本、多中心、长期的研究。

参考文献

［1］胡喆.直肠癌治疗研究进展［J］.吉林医学，2014，35（1）：142-144.

［2］李雪，王子安.直肠癌新辅助治疗的研究进展［J］.实用医学杂志，2015，31（19）：3271-3273.

［3］杨阳，魏东.低位直肠癌外科治疗新进展［J］.国际外科学杂志，2015，42（5）：356-359.

［4］杨春康.结直肠肿瘤的微创治疗研究进展［J］.微创医学，2011，6（4）：291-295.

［5］陆世珍，符发年.直肠癌早期诊断［C］.中国老年学学会老年肿瘤专业委员会年会暨第五届中国老年肿瘤学大会，北京，2011.北京：中国老年学学会，2011：1-38.

［6］中国抗癌协会结直肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10（z1）：1-6.

［7］王耿泽，厉冰，任武，等.腹腔镜直肠癌Dixon术后并发症的防治体会［J］.中国临床实用医学，2010，4（6）：205-207.

［8］邵万金.美国直肠癌治疗临床指南（2005年修订）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，28（2）：182-185.

［9］MiddletonPF，SutherlandLM，MaddernGJ.Transanal endoscopicmicrosurgery：asystematicreview［J］.Diseasesofthe Colon&Rectum，2005，48（2）：270-284.

［10］王霄鹏.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤25例临床研究［J］.中国实用医药，2015，33（1）：61-62.

［11］SyllaP，RattnerDW，DelgadoS，etal.NOTEStransanalrectal cancerresectionusingtransanalendoscopicmicrosurgery［J］. EuropeanSurgery，2010，24（5）：146-152.

［12］MooreJ，CataldoPT，HymanN.Transanalendoscopic microsurgeryismoreeffectivethantraditionaltransanalexcision forresectionofrectalmasses［J］.DiseasesoftheColon&Rectum，2008，51（7）：1026-1031.

［13］蒙家兴，林宏城.经肛门内镜显微手术在直肠肛门疾病中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18（5）：423-425.

［14］申占龙，叶颖江，谢启伟，等.经肛门微创手术在直肠肿瘤中的应用前景［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18（5）：419-422.

［15］韩曲，胡谦，王思远，等.经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤的临床疗效［J］.中华消化外科杂志，2015，14（6）：466-469.

［16］刘波.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的临床评价及可行性分析［D］.济南：山东大学，2012.

［17］魏广贤，李宇熙.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的疗效分析［J］.世界最新医学信息文摘，2015，15（78）：88.

［18］耿学辰，刘远廷，李青科.经肛门内镜显微手术（TEM）治疗直肠肿瘤的初步体会［J］.医学美学美容旬刊，2015，28 （5）：101-102.

［19］王晓媛.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的手术配合［J］.医药前沿，2015，5（10）：283-284.

［20］郭文涛，刘晓斌，李一兵，等.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤52例临床疗效观察［J］.医学信息，2015，28（6）：25.

［21］林国乐，邱辉忠.经肛门内镜显微手术的病例选择和手术规范［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18（5）：427-429.

Clinical Observation in the Treatment of Rectal Cancer by Anus Micro Endoscope

GUO Wen-tao，LIU Xiao-bin，LI Yi-bing，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：013-016

【Abstract】Objective：Toinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyinthetreatmentofrectalcancerby anusmicroendoscope.Method：Atotalof79patientswithrectaltumorwereselectedfromApril2013toApril2015 inourhospitalastheresearchobjects，theyweredividedintothecontrolgroupof39casesandtheobservation groupof40casesaccordingtothedifferentoperationmethods.ThecontrolgroupwasgivenlaparoscopicDixontreatmentandtheobservationgroupwasgivenendoscopicmicrosurgerytreatment.Thedurationofoperation，amountofbleeding，postoperationdefecationtime，hospitalizationtime，therecentincidencerateofpostoperative complicationsandlong-termoutcomeoftwogroupswerecompared.Result：Thedurationofoperation，amountof bleeding，defecationtimeandhospitalizationtimeintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrol group，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Theincidencerateofpostoperativecomplications intheobservationgroupwas7.5%，whichwassignificantlylowerthan25.6%ofthecontrolgroup，thedifference wasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Therewasnosignificantdifferenceintherectalcancerrecurrencerateand metastasisrateoftwogroupsaftersixmonthsfollow-up（P＞0.05）.Conclusion：TheAnusMicroEndoscopehas goodclinicalcurativeeffect，smalltrauma，highsafetyandeasytooperate，whichisworthyofclinicalpromotion.

【Key words】Transanalendoscopicmicrosurgery；LaparoscopicDixon；Rectaltumor；Feasibility；Safety

*基金项目：深圳市福田区卫生公益性科研项目

通信作者：郭文涛

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.004

收稿日期：（2015-12-30）（本文编辑：李颖）