依托咪酯与异丙酚全麻诱导对宫外孕腹腔镜手术循环系统和麻醉深度的影响比较

巩永恒，董晓西

(瑞安市人民医院 麻醉科，浙江 瑞安 325200)

依托咪酯与异丙酚全麻诱导对宫外孕腹腔镜手术循环系统和麻醉深度的影响比较

巩永恒Δ，董晓西

(瑞安市人民医院 麻醉科，浙江 瑞安 325200)

目的 依托咪酯与异丙酚全麻诱导对宫外孕腹腔镜手术循环系统和麻醉深度的影响。方法 选择2016年3月～2016年9月来瑞安市人民医院进行宫外孕腹腔镜手术患者40例，按照完全随机分组原则分为依托咪酯组和异丙酚组，各20例。分别评估2组患者麻醉过程中4个时间点的血流动力学指标的变化和脑电双频指数(bispectral index,BIS)变化，记录2组患者术后出现恶心呕吐、寒战和气管痉挛的情况。结果 入室时(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2组患者的心率(heart rate, HR)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)没有显著差异，但在诱导时(T1)，与依托咪酯组患者比较，异丙酚组患者的HR、SBP显著降低，DBP显著升高(P<0.05)，依托咪酯组和异丙酚组患者在诱导时(T1)HR、SBP较T0时显著下降，DBP显著升高(P<0.05)。4个时间点2组患者的BIS都没有显著差异，在T1、T2和T32组患者的BIS都显著低于T0(P<0.05)。2组出现3种并发症的比例没有显著差异。结论 依托咪酯与异丙酚相比，可以更好地控制全麻诱导时的心血管反应，2种药物麻醉深度一致，并发症发生率没有差异，更适用于宫外孕患者的腹腔镜手术中。

宫外孕；腹腔镜手术；依托咪酯；异丙酚；血流动力学

宫外孕(ectopic pregnancy, EP)，也称异位妊娠，是指受精卵的着床位置发生在子宫腔以外。EP作为一种常见的妇科急腹症，病情进展较为迅速，可能在很短的一段时间内出现异常巨大的变化，若不能及时治疗，后果不堪设想[1]。绝大多数的EP患者都会在妊娠初期出现出血和休克的症状，需要通过腹腔镜手术进行治疗[2]。腹腔镜手术以其创口小、操作方便，手术时间短等优势一直受到临床工作者的青睐。但在对EP患者行腹腔镜手术时，需要对患者进行全身麻醉[3]。EP患者由于其特殊的生理情况，选择合适的、对循环系统影响小的麻醉药物显得尤为重要。依托咪酯和异丙酚都是临床常用的全麻药物。其中，依托咪酯是一种迅速起效的咪唑类催眠镇静药；而异丙酚是一种半衰期极短，在体内几乎无蓄积的新型静脉麻醉药物[4]。这2种药物在EP患者的腹腔镜手术中都有运用，但是此2种药物对EP患者血液循环和麻醉深度的影响还鲜有报道。本研究旨在探讨依托米脂与异丙酚全麻诱导对宫外孕腹腔镜手术循环系统和麻醉深度的影响，为将来临床EP腹腔镜全麻药物选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析资料来源于2016年3月～2016年9月来瑞安市人民医院行治疗的宫外孕患者，按照严格的纳入标准和排除标准进行筛选后得到符合标准的临床资料40例，按照完全随机分组原则分为依托咪酯组和异丙酚组，各20例。其中，依托咪酯组患者的年龄分布在22～37岁之间，平均年龄为(29.8±9.3)岁，平均体质量为(52.3±4.7)kg；异丙酚组患者的年龄分布在23～36岁之间，平均年龄为(28.7±9.2)岁，评价体质量为(53.0±4.1)kg。2组患者的基本资料经检验差异均无统计学意义，具有可比性。本研究所有参与者均签署知情同意书，整个研究过程在相关伦理委员会监督下完成。

纳入标准和排除标准：本研究所有样本的纳入标准为：①美国麻醉医师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况对手术危险性进行的分类(ASA分级)，本研究所有患者均处于Ⅰ级的患者；②患者入院检查时心率均<100次/min。排除标准为：①存在其他心血管和身体主要系统耗损性疾病患者；②存在内分泌和免疫系统病史的患者；③凝血功能异常患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：首先为2组患者放置脑电双频指数(bispectral index,BIS)电极。用沾有酒精的脱脂棉擦拭患者面部3次消毒。而后依次放置BIS的4个电极，位置分别为：1号电极位于前额约距离鼻端上方5cm的位置，2号位于1号电极旁边，3号电极位于发际线和眼角的中间位置，4号电极位于患者眉梢。电极位置确定后用力按压10s，以保证面部皮肤与电极完全接触。

2组患者由于均来自急症病例，因此入院前均无用药史。2组患者入院后均迅速补给体液，并立即进行诱导全身麻醉。其中，异丙酚组患者接受静脉依次注射0.05 mg/kg咪唑安定、2.5 μg/kg芬太尼、1 mg/kg异丙酚和0.1 mg/kg维库溴铵；依托咪酯组患者则接受静脉依次注射0.05 mg/kg咪唑安定、2.5 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.1 mg/kg维库溴铵。注意及时给予患者氧气面罩，以确保患者有效通气。2组患者都在静脉注射维库溴铵之后2 min开始气管插管，而后患者通过气管插管进行机械通气。保持患者的呼吸频率处于10～12次/min之间，吸/呼比保持在约1/2，氧流量和潮气量分别为2 L/min和8～10 mL/kg。术中2组患者持续吸入浓度为1.5%～3.0%的七氟烷，持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼来维持麻醉。

1.2.2 观察指标：本研究主要观察以下几个指标：①记录术中不同时间点2组患者血流动力学指标的变化：血流动力学指标包括包括心率(heart rate, HR)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)和舒张压(diastolic blood pressure, DBP)；观察时间点为：麻醉前入室时(T0)、诱导后(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3) 4个时间点；②记录术中不同时间点2组患者脑电双频指数的变化，观察时间点为T0、T1、T2、T34个时间点；③记录2组患者术后不良反应发生率：本研究主要观察的不良反应包括恶心呕吐、寒战和气管痉挛。

2 结果

2.1 术中血流动力学指标变化

2.1.1 心率变化：异丙酚组、依托咪酯组患者术中心率变化比较如表1所示，入室时(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2组患者的心率没有显著差异，但在诱导时(T1)，异丙酚组患者的心率显著低于依托咪酯组患者(P<0.05)，依托咪酯组和异丙酚组患者在诱导时(T1)心率较T0时显著下降(P<0.05)。

表1 不同时间点心率比较±s)

*P<0.05，与同组T0时比较，compared with the same group at T0；#P<0.05，与依托咪酯组同时间点比较，compared with etomidate group

2.1.2 收缩压变化:异丙酚组、依托咪酯组患者术中收缩压变化比较如表2所示，入室时(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2组患者的收缩压没有显著差异，但在诱导时(T1)，异丙酚组患者的收缩压显著低于依托咪酯组患者(P<0.05)，依托咪酯组和异丙酚组患者在诱导时(T1)收缩压较T0时显著下降(P<0.05)。

表2 不同时间点收缩压比较

*P<0.05，与同组T0时比较，compared with the same group at T0；#P<0.05，与依托咪酯组同时间点比较，compared with etomidate group

2.1.3 舒张压变化：异丙酚组、依托咪酯组患者术中舒张压变化比较如表3所示，入室时(T0)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2组患者的舒张压没有显著差异，但在诱导时(T1)，异丙酚组患者的舒张压显著高于依托咪酯组患者(P<0.05)，依托咪酯组和异丙酚组患者在诱导时(T1)舒张压较T0时显著上升(P<0.05)。

表3 不同时间点舒张压比较

*P<0.05，与同组T0时比较，compared with the same group at T0；#P<0.05，与依托咪酯组同时间点比较，compared with etomidate group

2.2 术中脑电双频指数的变化 异丙酚组、依托咪酯组患者术中BIS比较如表4所示，4个时间点2组患者的BIS都没有显著差异，在诱导后(T1)、插管后1 min(T2)和插管后5 min(T3)2组患者的BIS都显著低于入室时(T0)(P<0.05)。

表4 不同时间点BIS比较

#P<0.05，与依托咪酯组同时间点比较，compared with etomidate group

2.3 术后并发症 异丙酚组、依托咪酯组患者术后并发症发生情况如表5所示。2组出现3种并发症的例数无显著差异。

表5 术后并发症(n)

3 讨论

腹腔镜手术以其方便便捷、操作简单等诸多优点已经被越来越多地运用到宫外孕手术中。宫外孕是一种急腹症，其发病急，病程进展快，患者送入医院时往往心理较为紧张，且存在各种出血状况[5]。对宫外孕患者行腹腔镜手术时，选择合适的药物进行全身麻醉就显得尤为重要。全麻诱导是全身麻醉的第一步，十分关键，平顺的全麻诱导为麻醉维持打下了良好的基础，也能保证良好的麻醉效果[6]。若全麻诱导过程不平顺，将导致体内应激反应被激活，促进体内多种儿茶酚胺类物质的合成和分泌，引起机体交感神经兴奋，并最终表现为血流动力学指标的变化，如血压、舒张压和收缩压发生变化。依托咪酯和异丙酚都是宫外孕手术中常用的两种全身麻醉药物，本研究就旨在探讨依托米脂与异丙酚全麻诱导对宫外孕腹腔镜手术循环系统和麻醉深度的影响，从而为临床选用合适的麻醉药物提供指导。

全身麻醉通过药物诱导，对大脑皮层产生抑制，同时对下丘脑、边缘系统等对大脑皮层的投射系统也产生抑制，从而达到使患者丧失意志的目的，保证手术的顺利进行。在本研究中，分别选用依托咪酯和异丙酚对患者进行诱导，其中依托咪酯是一类非巴比妥类药物，其对心血管系统的影响较小，对交感神经系统的抑制作用也较弱，不会引起体内大量的组胺释放[7]。依托咪酯具有与体内神经递质GABA相似的生理作用，其对患者的麻醉诱导作用主要是通过产生新皮质睡眠和下调皮质下抑制产生的，同时，它对脑干网状系统的抑制作用可能也与其诱导麻醉有关[8]。在本研究中，依托咪酯组患者在诱导后出现心率下降、收缩压下降和舒张压上升的情况，在插管后心率和血压又逐渐恢复到诱导前水平。依托咪酯诱导麻醉时对患者血流动力学参数的影响可能是由于心脏每搏量减少。依托咪酯不会明显增加心肌耗氧量，反而会试左心室的耗氧量下降。同时，依托咪酯对患者交感神经系统没有明显的抑制作用，因此，血流动力学参数仅在麻醉诱导时有部分波动，在插管后基本恢复稳定。异丙酚组患者也仅在诱导后出现心率下降、收缩压下降和舒张压上升的情况(P<0.05)，在插管后逐渐恢复。异丙酚对血流的影响主要是由于其降低外周血管阻力，同时通过部分阻断钙离子的摄取来达到降低心肌收缩力的作用[9]。与依托咪酯不同的是，异丙酚还对心血管系统和交感神经系统都有一定的抑制作用，对心血管系统来说，它可通过阻断压力感受器对低血压的感受来阻断机体血压调节；对交感神经系统来说，它可降低去甲肾上腺素的释放[10]。因而，总的作用上，异丙酚对血压和心率的影响作用更大，在全麻诱导时，使用异丙酚的患者心血管反应较使用依托咪酯的患者明显。

不论依托咪酯还是异丙酚，这2种药物在全麻诱导时都无法做到完全平顺。在全麻诱导时和插管前，依托咪酯对心血管系统的影响较小，但在插管后1 min，2组患者都现心率和血压上升。虽然与入室时对比没有显著差异，这可能是样本容量较小所致。这一结果说明，依托咪酯和异丙酚都不能很好地控制患者在气管插管时出现的心血管参数波动。有研究显示[11]，如想要完全控制气管插管时的心血管反应，需要用到较大剂量的芬太尼。在本研究中，插管后5 min，患者血压心率逐渐恢复到入室时，这应该与患者入室后即进行的快速补液有关。

BIS作为一种监测脑神经生理变化的指标，在全身麻醉中的运用主要在于随时监测患者状态，以提示患者是否清醒和麻醉是否不足。通常来说[12]，BIS得分在85分以上表示患者处于清醒状态，65～85分之间为镇静状态，40～65分之间即为麻醉状态。对2组患者麻醉时的BIS分析结果显示，诱导麻醉后，2组患者均处于麻醉状态之中，且BIS得分没有显著差异，气管插管时，患者的BIS得分也没有显著变化。由此说明，2种药物对患者的麻醉结果都是有效的。从患者麻醉后的并发症来看，两种药物之间也没有显著差异。

综上所述，依托咪酯与异丙酚相比，可以更好地控制全麻诱导时的心血管反应，使麻醉过程更加平稳，两种药物麻醉深度一致，并发症发生率没有差异。依托咪酯更加适合用于宫外孕患者的腹腔镜手术中。

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(编校：王俨俨)

Comparative observation of the effect of etomidate and propofol on circulatory system and the depth of anesthesia in laparoscopic surgery of ectopic pregnancy

GONG Yong-hengΔ, DONG Xiao-xi

(Department of Anesthesiology, Ruian Municipal People’s Hospital, Ruian 325200, China)

ObjectiveTo investigate the effects of etomidate and propofol on circulatory system and the depth of anesthesia in laparoscopic surgery of ectopic pregnancy.MethodsFrom January 2014 to January 2015, 40 patients with ectopic pregnancy in our hospital were selected and divided into the etomidate group and propofol group according to the principle of complete random grouping.Patients in the etomidate group

etomidate induced anesthesia, and the patients in the propofol group received propofol induced anesthesia.Hemodynamic parameters and bispectral index(BIS) of two groups were evaluated at 4 time points.The incidence of postoperative nausea and vomiting, chills and bronchospasm were recored.ResultsThere was no significant difference in heart rate (HR)，systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure(DBP) between the two groups at T0,T2and T3.But at the time of induction(T1), the heart rate of patients in propofol group was significantly lower than that in etomidate group(P<0.05).While T1, compared with etomidate group, the HR and SBP significantly decreased and DBP increased in the propofol group (P<0.05), The HR and SBP at T1of patients in the propofol group and etomidate group decreased significantly and DBP increased when compared with T0(P<0.05).and etomidate group decreased significantly compared with T0(P<0.05).There were no significant differences in BIS indexes at four time points.However, BIS indexes at T1,T2and T3were significantly lower than T0(P<0.05).There was no significant difference in three kinds of complications rates in two groups.ConclusionEtomidate, compared with propofol, can better control the cardiovascular response during induction of anesthesia.Both drugs have a consistent depth of anesthesia.There is no difference in the incidence of complications.Etomidate is more suitable for patients with ectopic pregnancy laparoscopic surgery.

ectopic pregnancy; laparoscopic surgery; etomidate; propofol; hemodynamic

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.023

巩永恒，通信作者，男，本科，主治医师，研究方向：妇产科麻醉及疼痛，E-mail:whgongyh325@sina.com。

R714.22；R614.2

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