未遂事件管理对事故控制的意义

袁玫

摘 要：安全是当今社会每一个行业的追求，这既是行业生存发展的内在动力，也是社会对于该行业的基本要求。没有安全保驾护航，任何行业都寸步难行，尤其是对于油气化工这样的高风险行业。通常来说，风险高即意味着事故多发，事故带来的人员伤亡和财产损失必然导致企业生产成本提高，同时也会造成不良的社会影响，这些不利因素都将制约企业的发展，事故控制由此成为企业一切安全工作的主题和核心。

关键词：未遂事件；事故；安全管理

中图分类号： X93 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）16-26-2

1 事故致因理论

事故的发生有其自身的规律和特点，随着科学技术和生产方式的发展，人们对事故发生规律和原因的认识在不断深入，通过对大量典型事故原因的定性和定量分析，一些事故模型和事故理论逐渐被建立起来。比较有代表性的事故致因理论包括事故因果连锁理论、能量意外转移理论、动态变化理论、轨迹交叉理论等。1941年，美国的海因里希统计了55万件事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即死亡（重伤）事故∶轻伤事故∶无伤事故=1∶29∶300[1]。

海因里希法则为企业安全管理提供了一种理论基础，它告诉我们，任何一起事故的发生都不是偶然的，都是有征兆的，同时它也说明事故是可以避免的，安全是可以控制的。

通过研究事故发生的原因，找出管理上存在的薄弱环节，从而制定和采取应对措施，是安全管理最有效的途径。在现代社会，即使对于具有高危险性的石化行业，事故，尤其是重伤事故的发生率并不高，不仅是由于多年生产经验的累积，还得益于更加严格的法律法规以及高技术装备的运用，重伤事故的发生率得以控制在较低的水平。

尽管真正的事故发生概率较低，我们还是经常经历一些“差一点”酿成事故的事件，这样的事件通常不会造成伤害或者损失轻微，即海因利希法则中的“无伤事故”，也就是我们所说的“未遂事件”。

2 未遂事件

未遂事件，是指未导致人身伤害或事故的事件。不同的行业对未遂事件的定义不一。国际石油天然气生产者协会（OGP）将未遂事件定义为“任何具有潜在引起伤害或破坏，但是由于条件不同而幸免于难的事件”。在GB/T28001-2011职业健康安全管理体系规范中，未遂事件被定义为“其结果未产生疾病、伤害、损坏或其它损失的事件”。

未遂事件，可以称作“未发生的事故”。即事故发生的过程中，事故链的某一环断裂或缺失，导致事故未发生，这些事件实际上已经威胁到人员安全，只是因为没有产生严重后果，常常被人忽视。

事实上，未遂事件的发生与事故遵循一样的规律，其直接原因都可归结为人的不安全行为和物的不安全状态，然而隐藏在其背后的是更多深层次因素，研究这些因素才是促进安全工作不断改进的正确途径。由此可见，对未遂事件进行辨识和管理，能够为企业改进安全管理体系提供更多有价值的信息，必将使安全工作达到事半功倍的效果。

3 未遂事件管理的意义

3.1 对未遂事件进行科学管理可以有效预防事故发生

未遂事件是事故发生的前兆，根据海因里希法则，每330起同种事故中，300起事故没有造成任何伤害，29起有轻微伤害，只有一起造成了严重伤害，未遂事件、轻伤事故和严重伤害事故的比例为300：29：1。也就是说，每次事故发生前都会发生大量的未遂事件，对这些未遂事件进行分析研究，努力减少其发生的概率，从而也就能降低轻伤事故和重伤事故的概率。

3.2 未遂事件管理，是在事故发生前采取措施，是一种主动预防型的管理方法

从安全经济学的角度看，事前预防性措施的成本远低于事后处理性措施的成本。根据安全经济学研究的成果，在获得相同效果的情况下，预防性投入与事后整改投入的关系是1：5的关系[2]。由此可见，有效地实施未遂事件管理，实施事前预防型安全管理模式可以为企业带来巨大的潜在效益。

3.3 充实安全数据库，帮助改进企业的安全管理体系

实际生产中，未遂事件的数量比事故多得多，对未遂事件进行整理、汇总，可以获得大量数据，对这些数据进行统计分析和追踪研究，可以为管理者改进生产中的某些环节提供科学的数据支持。现代安全生产应当建立在庞大的安全数据库基础上，同时运用统计学等专业知识，安全管理从“定性”向“定量”转变。

4 未遂事件管理

4.1 未遂事件识别

准确识别有价值的未遂事件，是管理未遂事件的前提条件。对于一线员工来说，未遂事件主要指人的不安全行为、物的不安全状态以及环境的不安全因素，如不按照操作规程进行作业、高处作业不系安全带、未穿着防静电工作服装等。而某些由于员工自身心理或身体原因导致的习惯性违章，由于不具备典型性，可以不纳入未遂事件的管理范围。

为了帮助员工准确识别未遂事件，企业可以通过专题讲座、宣传海报、口袋画册等多种形式培训未遂事件的识别方法，从而提高员工未遂事件的辨识能力。

4.2 未遂事件报告

我国《生产安全事故报告和调查处理条例》、《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》等相关法规中明确提出了对一般事故、重大事故、特大事故的报告、调查、处理和统计要求。而对于未遂事件的管理，则没有详细和严格的规定。

未遂事件大多发生在基层一线员工身上，如果员工不自觉上报，管理者很难了解。而且未遂事件常常涉及到员工自身的一些违章行为，部分员工担心上报后受到处罚而选择隐瞒不报，这就给相关数据的收集工作带来了阻碍，可见在未遂事件管理中引入免责制度是很有必要的。

未遂事件报告免责制度的基本思想是“请您主动、如实地报告您所经历的、看到的各种安全隐患、它将成为保障安全生产的重要资源。您的报告不作为任何检查、评比和处罚的依据。因为在你的工作中出现的任何差错、遇到的任何危险，别人也可能遇到”[3]。实行“未遂事件免责报告制度”能消除员工因为怕受到惩罚而隐瞒未遂事件的行为，对于准确掌握一线安全状况具有十分重要的作用。

另一方面，由于一线员工工作时间长、劳动强度大，简化未遂事件的上报流程对有效实施未遂事件管理至关重要。报告内容只需包括经过描述、危害识别、原因分析和正确做法等即可，格式不必严格要求统一[4]。上报方式可以多样化，可在班组设置未遂事件记录卡，便于员工随时记录，设置未遂事件收集箱，以及电子邮件等，管理人员定期收集，以便进行下一步的整理分析。

为鼓励员工积极上报未遂事件，企业可以采取一定的奖励政策，对发现并上报典型事件的员工进行奖励。

4.3 未遂事件统计分析

未遂事件上报后，要定期对未遂事件进行梳理，可以每天、每周、每月为节点分析未遂事件发生的频率。分析未遂事件发生的原因是员工的习惯性动作，还是机械设备、装置的不安全状态，还是管理者的失误所致。对发生频率高的未遂事件，认真分析，深入挖掘，找出影响企业安全的主要隐患，从而提出相应的对策，以改进生产过程。

4.4 未遂事件分享

未遂事件只有通过共享，才能真正避免同类事件的发生，提高全员的安全意识。对于收集到的未遂事件，在落实整改措施的同时，要坚持分享原则，如企业可在OA平台上或宣传专栏上发布未遂事件报告，召开未遂事件经验分享交流会，组织员工进行深入的交流和讨论。企业还可将典型的未遂事件报告整理编辑成册，在本企业或本行业发布，以便未遂事件得到更广泛的学习。未遂事件共享的范围不仅可以包括安全管理人员、技术人员、操作人员，必要的情况下还要包括承包商、供应商、顾客等[5]。

5 结语

未遂事件虽然没有造成人员伤亡和经济损失，但由于其发生原因和发展规律与事故相同，如果不能给予足够重视，大量未遂事件和轻伤事件的发生必然会导致重伤事故发生。只要能够有效的控制未遂事件，就能在很大程度上避免事故的发生。通过未遂事件管理，实现安全关口前移，是现代企业安全管理工作的重大课题，需要在实践中不断累积经验。

参 考 文 献

[1] 宗晓茜.从事故致因理论看对未遂的控制[J].电力安全技术，2009，11（5）.

[2] 史晓虹.安全生产未遂事件管理研究[D].都经济贸易大学.

[3] 马建国.浅谈“免责报告制度”对未遂事故管理的补充完善作用[J].宁夏电力，2009（Z）.

[4] 赵志海.关于做好未遂事件管理的探讨[J].石油库与加油站，2011，20（3）.

[5] 张进.浅析生产安全未遂事件管理[J].企业导报，2012

（17）期.