经尿道输尿管肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果分析

张鹏

【摘要】 目的：研究经尿道输尿管肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果。方法：选择笔者所在医院泌尿外科2013年1月-2014年1月收治的肾结石患者140例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组70例。对照组采用体外冲击波碎石机进行体外冲击波碎石术；观察组给予输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石。观察并比较两组患者的手术时间，术中出血量、住院时间及一次性、二次性肾结石取净率及术后并发症发生情况。结果：观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间均显著优于对照组（P<0.05）。观察组肉眼血尿发生率为100%，显著高于对照组的37.1%（P<0.05）；观察组发热发生率为7.1%，显著低于对照组的11.4%（P<0.05）。观察组患者一次手术、二次手术肾结石取净率及总取净率均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石操作简便安全、手术时间短、出血量少、患者损伤小、术后恢复快、结石取净率高等优点，值得在临床推广应用。

【关键词】 输尿管肾镜； 钬激光； 肾结石

中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0038-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.021

目前，肾结石的治疗方案包括药物保守治疗和手术治疗两种，该治疗方案虽取得一定的临床疗效，但部分方案治疗不彻底，部分方案对施术者技术要求高，手术并发症多，均在一定程度上限制了临床应用[1-3]。近年来，钬激光腔内碎石术逐渐在外科手术中兴起，其具有碎石效率高、损伤小等特点，同时还可处理合并的息肉、狭窄及肿瘤等症状，因此，输尿管肾镜下钬激光治疗肾结石手术也逐渐受到泌尿外科医师们的关注并逐步在临床开展应用。近年来，笔者所在医院泌尿外科开展了输尿管肾镜下钬激光治疗肾结石手术，取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院泌尿外科2013年1月-2014年1月就诊的肾结石患者140例，其中，男98例，女42例，年龄23～80岁，平均（59.7±21.3）岁。左肾结石60例，右肾结石44例，肾盂结石26例，上、中盏结石10例。结石直径0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超检查结果显示无明显前列腺增大且经IVN或CT肾、输尿管图像三维立体重建显示未见明显输尿管狭窄，输尿管镜下导丝可顺利通过结石与输尿管之间的间隙。按照随机数字表法将其分为观察组（n=70）和对照组（n=70）。两组患者性别、年龄、结石部位和病情轻重比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用体外冲击波碎石机进行体外冲击波碎石术治疗肾结石，工作电压设定在12～16 kV，平均震波次数约为1500次。

1.2.2 观察组 观察组给予输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石。具体操作如下，由有经验的同一麻醉师给予患者腰麻硬膜外麻醉联合阻滞麻醉，麻醉完成后嘱患者取截石位。术前应准确评估患者结石的具体部位，根据结石部位不同嘱患者采用不同的体位，尽量使患侧下肢处于低位而患侧腰部可适当抬高，若必要时可采取头低位或抬高患者胸腰部。将灌注泵（压力设定在10～20 cm H2O）和负压吸引器（负压吸引400 mm Hg）分别连接输尿管肾镜末端的进、出水口。压力值根据规定设定完成后仍需在术中根据当时情况适当调整灌注泵压力。选择Wolf F8-9.8输尿管肾镜进行手术，通过尿道口轻柔地进入膀胱，同时插入斑马导丝，在导丝引导下逐步缓慢进入输尿管、肾盂或肾盏。在镜下寻找结石，通过输尿管肾镜操作腔道将激光传导光纤插入，仔细辨清结石位置后用光纤头直抵结石，运用12～30 W功率的连续脉冲直接粉碎结石呈粉末状或细小颗粒状，直至粉碎至结石最大直径<3 mm。碎石后，为了彻底排出结石常规留置双J管2～12周。同时给予给子抗菌、解痉、利尿等药物对症治疗。术后1周通过尿路平片（KUB）明确手术情况及双J管位置，若碎石不理想可行残石体外碎石治疗。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的手术时间，术中出血量、住院时间及一次性、二次性肾结石取净率及术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及住院情况比较

观察组患者完成手术时间、术中出血量及住院时间分别为（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，显著优于对照组的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

对照组患者术后出现肉眼血尿26例（37.1%），发热8例（11.4%）；观察组术后患者均发生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊处理血尿自然消失；发热2例（2.9%），经使用抗菌药物及对症处理后体温恢复正常；两组患者术中均未发生大出血、水中毒、脓肾、输尿管穿孔等严重并发症。观察组肉眼血尿发生率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组发热发生率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者肾结石取净率比较

观察组患者一次手术、二次手术肾结石取净率及总取净率均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

3 讨论

肾结石作为泌尿外科常见病之一，治疗方案多种多样，有通过液电、超声、激光等方式碎石的，也有直接通过开放式手术碎石的，但目前腔内微创碎石已成为治疗肾结石的首选方案。腔内微创碎石通过微创手术治疗肾结石，对患者的身体损伤较小、患者易于接受，术后容易恢复，并发症较少，因此，被广泛用于临床[4-6]。体外冲击波碎石术是常见的微创疗法之一，被广泛应用于普通肾结石的治疗中，但若患者存在复杂性肾结石，则该疗法往往难以除尽结石，残石率高，并可导致排石困难和远期肾功能损害等，因此，临床治疗效果不佳。钬激光是一种包含在钇铝石榴晶体中的波长约2124 nm的固体不可见光，其吸收色基为水，具有很高的吸收系数。钬激光粉碎结石过程中可发生巨大的能量转换，导致光纤和结石之间的水汽化而产生大量的微小气泡，使气泡在结石之间传递能量，从而有效粉碎结石而较少的损伤周围组织结构。因此，钬激光腔内碎石技术在肾结石的微创治疗中具有很好的前景[7-9]。

本研究运用输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石70例，结果显示，观察组患者完成手术时间、术中出血量及住院时间分别为（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，显著优于对照组的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml

和（16.1±5.9）d（P<0.05）。观察组发热发生率显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者一次手术、二次手术肾结石取净率及总取净率均显著高于对照组（P<0.05）。说明输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石术具有操作简便安全、手术时间短、出血量少、患者损伤小、术后恢复快、结石取净率高的优点。但对照组术后出现肉眼血尿26例，血尿发生率为37.1%；观察组术后出现肉眼血尿70例，1周后未作特殊处理血尿自然消失，血尿发生率为100%。观察组血尿发生率显著高于对照组（P<0.05），这可能与输尿管镜途径尿道、输尿管会对尿道黏膜产生一定损伤有关，但术中所有患者均可耐受，未发生严重大出血，术后1周血尿自行消失，并不影响手术效果。

同时，笔者体会在实际手术中仍有部分患者输尿管肾镜在进入肾盂、肾盏时会出现困难，导致下盏结石及部分中盏结石无法清晰见到而影响了手术疗效，因此，在行该手术时应选择输尿管口到肾盂与输尿管连接部的连线与输尿管口到结石边缘的连线之间的夹角<15°的患者作为实施该手术的适用人群。当患者存在下、中盏结石时，符合上述条件的患者在手术过程中可通过调整体位等方式充分暴露肾盂或肾盏结石，从而成功碎石。

参考文献

[1]陈远波，李虎林，刘春晓，等.数字化肾结石三维模型的建立及虚拟手术仿真[J].南方医科大学学报，2013，33（2）：267-270.

[2]胡卫国，李建兴，杨波，等.标准通道经皮肾镜碎石术前预测方案与术中手术方案差异的分析[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（1）：17-19.

[3]杨波，胡卫国，胡浩，等.逆行肾内手术治疗肾结石失败的原因分析及其对策[J].北京大学学报（医学版），2014，46（5）：794-797.

[4]郑斌.开放性手术与PCNL治疗复杂性肾结石的疗效分析[J].重庆医学，2014，27（11）：1374-1376.

[5]谌承业.腔内经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石临床观察[J].白求恩军医学院学报，2013，12（5）：408-409.

[6]许良余，陈善群，王栋，等.肾结石合并错构瘤的腔内碎石治疗（附3例报告）[J].中国微创外科杂志，2014，14（2）：186，190.

[7]张悦，李安国，李凯，等.微通道经皮输尿管镜、标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2012，52（22）：39-40.

[8]何贫，佘先，庞友爱，等.微创经皮肾镜钬激光碎石取石术与标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].中外医学研究，2014，12（20）：22-23.

[9]谭文.经皮肾微通道钬激光与气压弹道碎石治疗肾结石的疗效比较[J].中外医学研究，2011，9（18）：35-36.

（收稿日期：2015-11-14）