老年患者胆管结石围手术期处理分析

李林立　梁辉声　廖伟明　叶启文　林枫

【摘要】 目的：分析老年患者胆管结石围手术期治疗。方法：回顾性分析2008年2月-2014年2月在笔者所在医院行手术治疗的200例胆管结石老年患者围手术期的资料。结果：术后出现胆漏6例，膈下感染5例，切口感染7例，肠粘连1例，肺部感染22例，急性呼吸衰竭7例，心功能不全5例，心律失常21例，急性肾功能不全6例，锁骨下中心静脉导管感染2例。其中因肺部感染继发MOSF死亡3例，其余均予以积极对症处理后痊愈出院。结论：对老年患者避免急诊手术，重视围手术期处理，根据患者身体状况选择个体化的术式，可减少并发症发生。

【关键词】 老年患者； 胆管结石； 围手术期

中图分类号 R657.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0015-02

【Abstract】 Objective：To analyze the perioperative treatment of elderly patients with bile duct stones.Method：The data of 200 elderly patients with bile duct stones in the surgical treatment in our hospital from February 2008 to February 2014 were retrospectively analyzed.Result：Postoperative bile leakage occurred in 6 cases，5 cases of subphrenic infection，7 cases of incision infection，1 case of intestinal adhesion，22 cases of pulmonary infection，acute respiratory failure in 7 cases，heart function not 5 cases，21 cases of arrhythmia，acute kidney function not 6 cases，subclavian central venous catheter infection in 2 cases.The secondary MOSF died of pulmonary infection in 3 cases，the others all be actively symptomatic treatment and were discharged.Conclusion：For elderly patients avoid emergency operation，pay attention to perioperative management，choose individualized operative methods according to patients condition，can reduce complications.

【Key words】 Elderly patients； Bile duct stones； Perioperative period

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuan 355000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.008

随着人口老年化加剧，老年胆管结石病的发病率不断增加。老年人由于各器官发生退行性变，主要器官代偿能力和免疫能力低下，对疾病及手术的耐受性下降。大多数老年结石病患者病史长、病情复杂、并且经过多次手术，其围手术期处理和手术风险评估十分关键。回顾性分析2008年2月-2014年2月在笔者所在医院行手术治疗的200例胆管结石老年患者围手术期资料，现将围手术期处理准备经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年2月-2014年2月在笔者所在医院行手术治疗的200例胆管结石老年患者围手术期资料，男79例，女121例，年龄65～88岁，平均68.9岁。合并糖尿病40例，慢性支气管炎76例，高血压病75例，冠心病36例，窦性心动过缓30例（其中病窦综合征18例），低蛋白血症63例（其中合并贫血22例），中重度贫血42例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 医务人员从关怀、鼓励出发，安慰患者，使患者能以积极的心态配合手术和术后治疗。所有患者术前行基础生化、血液常规、肺部CT、腹部B超、肺功能测定、心电图或24 h动态心电图、心脏彩超，以了解机体主要器官功能。行上腹部CT（平扫或增强）必要时行MRI检查了解结石的分布。根据结石分布及患者的身体情况设计手术方案，向家属告知手术的必要性，术中和术后可能出现的意外及并发症以及处理方案。胆管炎急性发作时应用有效抗菌素保守治疗，如效果欠佳可根据情况行经皮肝胆囊穿刺、PTBD、肝脓肿穿刺、ENBD等治疗，尽量避免急诊手术。积极改善患者的基础情况：血浆白蛋白不低于30 g/L；脑血管病至少推迟2周；高血压患者血压降至160/100 mm Hg以下；积极改善患者心肺功能；病窦综合征患者安装起搏器；糖尿病患者术前5～7 d开始使用短效胰岛素，血糖控制在5.6～11.2 mmol/L；堵塞性黄疸导致凝血功能异常术前补充维生素K；改善肾脏功能避免应用肾毒性药物；纠正贫血血色素100 g/L以上；指导患者正确咳嗽和咳痰；术前停止吸烟2周。

1.2.2 术式及术中处理 患者均行手术治疗，术前肌注阿托品0.5 mg，均采用气管插管全麻。腹腔镜胆总管切开取石T管引流+胆囊切除25例，左半肝切除+胆总管切开取石28例，开腹胆总管切开取石+胆囊造瘘35例，胆总管切开取石52例，左肝+右肝不规则切除+胆总管切开取石28例，胆总管切开取石+右肝部分切除32例。术中给予抗生素控制感染，并注意补液量和速度。控制手术的时间和手术的创伤。

1.2.3 术后处理 术后心电监护，观察患者体温、脉搏、心率、呼吸、血压、尿量、血气分析、血糖。注意补充热卡，记24 h尿量或24 h出入量。观察引流管引流量及性状，控制补液量和速度。术后第一天开始提供PN治疗，同时力争早期肠内营养[1]，一般术后第一天腹胀不明显患者可进食少量流质，待患者可进食半流质并且食量恢复达平常一半左右可停PN。术后常规应用第三代头孢菌素及甲硝唑或头孢哌酮舒巴坦钠及甲硝唑。应用静脉镇痛药2～3 d。病情较重尤其是心肺肾功能异常患者记24 h出入量，血色素90 g/L以下可以考虑输血，白蛋白30 g/L以下予输注白蛋白。

2 结果

术后3例患者死亡，其余均恢复良好出院。术后胆漏6例，引流充分均经保守治疗后痊愈。术后膈下感染5例，3例右膈下感染经B超定位穿刺引流后痊愈，2例左膈下感染经切口置入引流管引流后痊愈。术后切口感染7例经换药后痊愈。术后肠粘连1例，经保守治疗后痊愈。肺部感染22例，其中并肺不张2例，经抗感染、化痰、平喘等治疗后痊愈；急性呼吸衰竭7例，经ICU机械通气治疗后痊愈；死亡3例，3例患者均为肺部感染继发MOSF；其余经积极治疗后痊愈。心功能不全5例，心律失常21例，急性肾功能不全6例，经过及时地处理均病情稳定。锁骨下中心静脉导管感染2例，予拔管抗感染等治疗后痊愈。

3 讨论

老年患者由于其重要器官储备能力下降合并多种老年性疾病，多数就诊患者长期因结石胆管炎反复发作导致全身营养不良、低白蛋白血症、贫血、感染、胆汁性肝硬变、门脉高压等代偿能力差。因此做好围手术期处理是降低外科手术死亡率的关键，王泉兴[2]的研究表明，腹腔镜联合十二指肠镜治疗老年患者肝外胆管结石外科治疗的临床效果显著，并发症少，术后恢复快。

3.1 手术方式

胆道手术的方式较多，但应该针对老年人的特点，避免复杂手术，解决主要问题[3]。术中轻柔操作，避免副损伤。老年人的结石治疗原则同样是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。但对于那些难度特别大、结石复杂、身体耐受情况差的患者，可以考虑行部分肝不规则切除或肝切开取石代替规则肝叶切除，以解除梗阻通畅引流为目的。根据结石的分布及患者的身体情况设计个体化手术方案，不追求手术的彻底而扩大手术范围，尽量缩短手术时间，减少手术创伤，合理处理肝内结石与梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织，使胆道系统恢复“正常”，避免创伤超过患者的机体耐受情况而导致手术失败是总的指导思想。

3.2 合并症处理

3.2.1 心血管疾病 术中及时调整麻醉深度，注意维持循环稳定，保持血压平稳。术后应该及时控制高血压及镇痛，避免使用对心血管系统影响较大的药物，使血压控制在术前水平[4]。无发热、心率达到100次/min以上的患者，监测中心静脉压，及时发现血容量和心功能之间的关系。严格掌握补液的量、成分和输注速度。对术后发生的心律失常、难以控制的高血压及心血管意外，应该及时请专科医生指导治疗。本组心功能不全5例，心律失常21例，均经过及时会诊后病情得到控制。

3.2.2 肺部疾病 术中、术后注意呼吸功能监测，术后常规吸氧沐舒坦推注，沐舒坦雾化吸入，2次/d，合并慢性阻塞性肺疾病患者雾化吸入加用支气管扩张剂。术后监测血气，并发急性呼吸衰竭应该考虑转入ICU进行治疗。本组76例术前合并肺部疾病，经过积极术前准备，术后肺部感染22例，经过积极治疗后19例痊愈，3例因肺部感染继发MOSF导致死亡，可能因胆道手术时间较长以及原有肺部基础疾病导致。肺部疾病是老年人术后主要的并发症，并且是导致死亡的主要原因。

3.2.3 肾脏疾病 本组6例患者术后出现急性肾功异常，如果全身情况良好避免使用经过肾脏排泄及损害肾功能的药物，避免使用血管收缩药物，经过积极的治疗后无重大并发症发生。外科相关的急性肾功能衰竭几乎是肾前性的，及时的纠正肾前性病因一般恢复良好。

3.2.4 糖尿病 糖尿病患者术中、术后注意对血糖、尿糖、酮体的监测，依据血糖监测结果调整胰岛素的应用，输液泵推注胰岛素控制血糖。血糖控制在5.6～11.2 mmol/L。本组合并糖尿病40例，术后注意监测，故术后无酮症酸中毒等严重并发症发生。

3.2.5 下肢静脉血栓 老年患者的胆道手术尤其多次胆道手术，手术麻醉时间较长，分离面广泛创伤较大，老年人血液黏度大等因素均容易导致下肢静脉血栓。笔者术后常规予静脉充气泵促进静脉回流，同时指导患者加强股四头肌等长收缩、足踝关节屈伸锻炼。术后监测D2聚体对检测值大于500 mg/L患者予肌注低分子肝素等预防。术后未出现下肢静脉栓塞患者，说明术后的积极的预防可以降低下肢静脉血栓的发生率。

3.2.6 术后感染 胆道结石合并慢性感染细菌的滞留导致手术部位的污染，并且老年人免疫力低下，手术后感染率较高[5-6]。对怀疑感染的患者可行腹部CT或B超检查，对腹腔弥漫性感染的可考虑腹腔探查，对感染局限的尽量行穿刺引流。本组膈下感染5例，经过积极引流，并且根据引流液培养选择相应抗菌素治疗后痊愈。对怀疑导管相关性感染应该及时拔除行导管培养，并全身应用抗菌素。本组锁骨下中心静脉导管感染2例，经过积极治疗恢复良好。

老年人结石病患者年龄大多伴其他疾病，机体器官的应激反应差，尽量避免急诊手术。术前对患者各个脏器功能进行调整，使患者最大限度耐受手术。手术中根据患者身体状况选择个体化的术式，术后注意观察生命征及引流管情况，对出现的并发症应该积极准确处理，可使老年患者安全渡过围手术期。

参考文献

[1]茹俊德，张云，姚书圣，等.老年急性胆道系统感染220例诊治体会[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（3）：239-241.

[2]王泉兴.老年患者肝外胆管结石外科治疗的临床研究[J].中国医学创新杂志，2013，10（33）：110-111.

[3]黄志强.腹部外科手术学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001：829-839.

[4]袁联文，周建平.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2008，28（2）：97-99.

[5]沈裕厚，田建伟，梁文辉.老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期治疗[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（6）：507-509.

[6]姚红华.70岁以上老人胆石伴急性感染的腹腔镜手术时机和方法[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（3）：241-243.

（收稿日期：2015-11-17）