经肛门内镜微创治疗147例直肠腺瘤临床分析

司荣祥

【摘要】 目的 评价经肛门内镜微创手术（TEM）在治疗直肠腺瘤手术中的适应证及临床效果。方法 对施行TEM手术治疗的147例直肠腺瘤患者的临床数据进行回顾性分析。结果 全组肿瘤平均直径（1.9±0.9）cm， 病灶距肛缘的平均距离（7.5±3.0）cm， 手术平均用时（60±38）min， 术后平均住院时间（6±2）d， 术中估计失血量均<10 ml， 术后出现发热轻微并发症7例。147例直肠腺瘤均获完整切除， 切缘均阴性。术后平均随访（11±2）个月， 局部复发3例（6个月内）。结论 TEM可使术野显露良好， 切除范围准确， 术后恢复快、复发率低， 住院时间短， 是一种可用于治疗距离肛缘>4 cm且基底较宽腺瘤（<3/4周径）安全有效的微创手术方法。

【关键词】 经肛门内镜微创手术；直肠腺瘤；局部切除；短期预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.054

TEM， 1983年由德国Buess[1]始用于临床。我国于2003年由蒙家兴等[2]首次报道在《中华胃肠外科杂志》。TEM切除精确彻底， 使患者避免了不必要的开腹损伤， 逐渐成为治疗直肠中、上段腺瘤的首选术式[3]。本研究回顾性分析147例行TEM直肠腺瘤患者的临床资料， 初步探讨TEM在治疗直肠腺瘤中的适应证及临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 入选2011年8月～2014年11月本院收治的直肠腺瘤患者147例， 男82例， 女65例， 平均年龄54.6岁。患者术前均行肠镜及活检证实为直肠中上段腺瘤， 病灶直径1.0～4.0 cm， 平均病灶直径（1.9±0.9）cm。肿瘤基底部占据肠腔大小均<3/4周径。

1. 2 TEM手术设备 本院TEM系统由手术专用器械系统和腔镜外科系统两部分组成。

1. 3 术前准备 术前行纤维结肠镜、直肠指检及病理活检， 确认肿瘤的病理学类型、位置、大小、周径、距肛缘距离。必要时行直肠腔内超声或盆腔MRI检查， 评估局部浸润与淋巴结转移情况， 进一步判断TEM是否可行。手术前1 d行肠道准备。

1. 4 手术方法 TEM 可在全身麻醉或局部麻醉下施行， 本院多采用骶管麻醉。麻醉后扩肛， 插入肛门镜， 选择最佳手术操作视野后， 换成直肠镜将直肠镜固定， 持续充入CO2， 一般气压维持在12～14 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。用电刀在病灶边缘5～10 mm切除肿物， 病灶切除后立即送术中冰冻病理检查。

1. 5 手术相关并发症 手术相关的主要严重并发症包括术后出血、败血症、腹膜内穿孔、直肠阴道瘘、肠梗阻、肺栓塞、心肌梗死；轻微并发症包括暂时性尿潴留、暂时性大便失禁、直肠狭窄、肛门下坠感、肛裂、少量出血、发热、腹痛。

1. 6 术后随访 采用门诊、电话、微信等方式进行随访， 部分患者行肛诊或肠镜复查。

2 结果

2. 1 治疗情况 147例直肠肿瘤均获完整切除， 标本切缘均为阴性， 术后病理回报：绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变97例， 绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变41例， 绒毛状腺瘤局部癌变9例。病灶距离肛缘为4～16 cm， 平均距离（7.5±3.0）cm， 其中距离超过10 cm者25例。TEM术中出血量均<10 ml。手术时间为10～180 min， 平均时间（60±38） min；1例因合并乙状结肠上段肿瘤， 同时开腹施行乙状结肠切除术， 另4例因行补充根治术， 用时较长。术后住院时间4～12 d， 平均住院时间（6±2）d。

2. 2 术后并发症 术后7例患者出现发热轻微并发症， 对症治疗后症状消失。3例患者术后出现便血症状， 经再次手术探查， 未见活动性出血， 考虑为内痔出血， 予以对症处置便血停止。所有患者未出现严重并发症。

2. 3 随访情况 147例术后随访时间为5～12个月， 平均随访（11±2）个月， 无失访。肿瘤局部复发3例。

3 讨论

直肠、乙状结肠是结直肠息肉、炎症、溃疡、肿瘤的好发部位。很多结直肠癌都起源于结直肠腺瘤性息肉[4]。直肠腺瘤局部切除术有很多种方法， 其中内镜下腺瘤电切术在切除宽基或直径较大的直肠腺瘤时往往难以获得满意的切缘， 而传统的经各种途径的局部切除术虽大多可获得满意的切缘， 但只能局限应用于靠近肛缘的直肠肿瘤且手术创伤大， 并发症发生率较高。TEM兼备内镜、腹腔镜和显微手术的优点[5]， 对距离肛缘4～18 cm范围内宽基且直径较大的结直肠腺瘤提供了一种理想的局部治疗方法。

本研究提示TEM尤为适用于宽基且直径较大的直肠腺瘤。手术创伤小， 术中失血量及术后平均住院日明显低于开腹手术和其他传统直肠肿瘤的局部切除术。TEM可整块切除病灶， 降低了手术造成的肿瘤扩散的可能性及术后复发率， 提高了术后病理分期及组织学类型判断的准确性。

Allaix等[6]研究中指出， 局部切除术治疗直肠腺瘤， 复发率为9.4%～27.3%， 而TEM术后复发率仅为6.0%。对于良性直肠腺瘤TEM为首选方法。TEM指征还要求切除肿瘤基底部的大小应在肠腔3/4周径以内[7]。如果切除范围过大， 创面缝合时张力过大， 易造成缝合创面裂开或愈合后肠腔狭窄的问题。因此， TEM对于占据肠腔3/4周径以上的肿瘤切除应慎重。

综上所述， TEM治疗位于直肠中上段宽基且直径较大的腺瘤具有术区创伤小， 住院时间短， 术后并发症少等优点， 是一种安全、有效的手术方法， 有良好的临床应用前景。

参考文献

[1] Buess G， Hutterer F， Theiss J， et al. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg， 1984， 55（10）：677-680.

[2] 蒙家兴， 邵初晓， 刘应裕， 等. 经肛门内镜显微手术切除直肠肿瘤.中华胃肠外科杂志， 2003， 6（2）：96-98.

[3] Kunitake H， Abbas MA. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors： a review. Perm J， 2012， 16（2）：45-50.

[4] 李建国， 徐杨.结直肠腺瘤性息肉诊断新进展. 国际病理科学与临床杂志， 2011， 31（2）：150-154.

[5] 夏立建， 李兆亭. 直肠肿瘤局部切除治疗进展.中国肿瘤临床， 2006， 33（22）：1312-1315.

[6] Allaix ME， Arezzo A， Caldart M， et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal neoplasms： experience of 300 consecutive cases. Dis Colon Rectum， 2009， 52（11）：1831-1836.

[7] 林国乐， 蒙家兴， 邱辉忠. 经肛门内镜显微手术.中华胃肠外科杂志， 2006， 9（4）：366-369.

[收稿日期：2015-12-29]