新疆某二级医院住院医保定额管理模式探讨

李中凯，　潘雯，　廖原，　于爱平

新疆某二级医院住院医保定额管理模式探讨

李中凯1，潘雯2，廖原2，于爱平1

【摘要】目的研究定点医院如何科学、合理地用足用好各社保局分配的住院医保定额。方法通过自身前后对比法和德尔菲法，对新疆某二级甲等综合性医院2011—2014年给各临床科室二次分配和实际使用的住院医疗保险基金的额度进行对比，对医院住院医保定额管理与控制进行相关分析和评价。结果定点医院通过对住院医保定额的二次分配，13%的临床科室超出核定的额度，87%的临床科室完成的额度控制在合理的区间。结论在定点医院推广住院医保定额管理模式有效控制了住院医疗保险定额的超支比例，提高了医保基金的总额预算和总控成效，避免了定点医院因住院医保定额超支导致医疗保险基金分担的经济风险。

【关键词】医院；医保定额；分配管理

随着全民医保时代的全面发展，我国卫生事业和医疗保险制度不断向前推进，医疗费用也呈现较快上涨的趋势[1]，医疗费用的快速增长导致了人民群众看病贵的现状已经成为不争的事实和全社会共同关注的焦点。从之前的医保支付方式带来的经验教训看，按项目付费是造成医疗费用快速上涨的重要原因[2]。近年来，乌鲁木齐市基本医疗保险采用“总额预算、定额控制、超支分担”的医保支付方式，社保经办机构(甲方)加强了对定点医疗机构(乙方)医保定额指标的监管，医保住院定额是核定的次均住院费用与核定收治医保患者出院人次两项乘积所得的数值。甲方年终按照《医疗服务协议》对乙方全年医疗费用中超定额部分的医保基金实行分担，这就造成乙方要承担很大的风险，医院是医疗费用的主要发生地，也是控制医疗费用的主力军，其中医保定额管理是医院控费的重要手段[3]。医疗机构如何科学合理地使用各社保局分配给医院的医保住院定额，已经成为各级医疗机构急需解决的重点和难点问题。医院医疗保险管理办公室(以下简称医保办)的工作从最初的政策咨询、解决纠纷、办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测、审核[4]。本文对新疆维吾尔自治区某二级医院医疗保险管理部门制定并实行医保住院定额分配管理、制定奖惩制度等举措来合理控制住院医保定额及医疗费用进行探讨。

1对象与方法

1.1研究对象

本文选取新疆维吾尔自治区某二级医院的住院医保定额为研究对象。该医院成立于1984年，是一所集医疗、教学、科研、预防、社区卫生服务于一体的二级甲等综合型医院，医院目前拥有440张开放床位，年门诊量为21.65万人次，出院1.05万人次，是自治区、兵团、乌鲁木齐市、全疆异地医保、全疆新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。本文选取该院报表管理系统中2011—2014年给各临床科室二次分配乌鲁木齐市医保住院定额及实际使用医保住院定额的相关数据进行研究，对医保定额进行精细化、科学化管理。

1.2研究方法

采用自身前后对比法和德尔菲法，对新疆某二级甲等综合性医院2011—2014年给各临床科室二次分配和实际使用的住院医疗保险基金的额度进行对比，对医院住院医保定额管理与控制进行相关分析和评价。以2014年住院医保定额分配和次均住院费用核定进行详细说明，具体的定额核定方法分2步。

第1步，在医院HIS系统中调取并汇总2011—2013年期间3年各临床科室实际产生的市医保次均住院费用X1、X2、X3，取均数X，即X=(X1+X3+X3)/3。第2步，在HIS系统中调取并统计2011—2013年各临床科室3年实际出院人次的平均值，根据第1步给各临床科室核定的5档次均住院费用，将每个临床科室核定人次和次均住院费用核定值的乘积Z值作为2014年该科室的住院医保定额的下限。

2结果

2.12011—2013年市医保患者住院费用相关数据结果

表1中X值为首次测算出的次均住院费用，根据新疆维吾尔自治区社保局和乌鲁木齐市社保局在《基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》中给该二级医院核定的次均住院费用为8 040元/人次，该院将这个核定值作为次均住院费用标准值，以X为出发点，本着“弹性核减、分档核定、公平客观”的原则，逐步建立精细化医疗保险工作的思路。在具体操作时倾斜优势学科发展和医疗纯收入较高的科室，结合各临床科室实际数据，内部调整次均住院费用核定值。调整的方式如下：对X>12 000元以上且住院费用中材料比例和药品比例较高的骨科体系、心血管内科和神经外科统一调低，下调成同一个核定值X=8 040元*130%；对10 000元

2014年医保定额核定值分为上限和下限，下限值=Z(见表1)，根据《新疆基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》中规定，医疗机构全年累计申报住院费用超过年定额，且次均住院医疗费用超过控制指标的，经专家委员会评估有效工作量后，超过年定额10%，由医保基金对超支部分的80%给予分担；超过年定额20%部分，由医保基金对超支部分的40%给予分担，对超过年定额10%以上部分，医保基金不予分担。为了保证年底能将医保基金全部结回，因此将上限值核定比例确定为：上限值Z0= Z*1.09%(见表2)，区间[Z，Z0]就是各临床科室2014年全年可使用的医保定额区间。最后将各临床科室的Z值和Z0值求和，得出该院全年的住院医保定额区间，根据社保局给医院核定的住院医保总额对比，该院医疗保险管理专业委员会动态调控ICU的住院医保定额、有影响力的优势学科和医疗纯收入较高的临床科室。

表1　 2011—2013年市医保患者住院费用相关数据均值(即2014年核定值下限)　元

表2　2014年市医保患者住院费用相关数据核定值上限　元

2.2次均住院费用变化趋势

乌鲁木齐市社保局给该院的次均住院费用核定值为8 040元，从表1可以看出，2011—2013年有大部分临床科室的次均住院费用超过了8 040元。图1直观地表达了2011—2014年市医保各科室患者次均住院费用的变化，从图1可看出，2014年各临床科室(除呼吸内科、泌尿外科、普外科)市医保住院患者次均住院费用都呈现下降的趋势，住院医保定额管理由2014年开始执行，根据前3年的数据测算，因此将前3年的数据作为参照值，对2014年的数据通过自身前后对比法得出该院的次均住院费用呈持续递减趋势。

图1　2011—2014年各科室医保患者次均住院费用变化趋势图

2.3医保定额使用情况

将该院3年的医保定额情况对比，从表3看出，2012年、2013年该院医保住院患者医保定额分别节余1 678 083元和2 322 019元，2014年度住院医保定额虽超出市医保给该院分配的核定值2 791 795元，但将超定额部分控制在合理区间范围内，实现了住院医保定额有效使用。

表32012—2014年市医保住院患者定额使用情况

元

3讨论与建议

该院为了将社保局分配给医院的年住院医保定额经费用足、用好、用够，二次分配了各科室的住院医保定额、次均住院费用、药品比例和材料比例(外系科室和心血管内科)，及时出台了《医院住院医保定额运行和次均住院费用控制管理办法》，以实现对住院医保定额的有效利用和次均住院费用的直接控制。2014年，该院各科室(除神经外科、消化内科、泌尿外科)市医保次均住院费用都呈现下降趋势，有效改善了住院医疗费用过快增长而导致使用住院医保定额超支过多的局面。

3.1二次分配并分科核定，调控住院医保定额和次均费用

定点医院为了最大限度地降低医保定额超支所带来的分担风险，将住院医保定额分科核定，并提交医院医疗保险管理委员会讨论，本着住院费用控制和收入结构优化的原则，以鼓励和引导临床科室发展医疗新技术、开展新业务、提高医疗纯收入为前提，通过与各临床科室签订《住院医保定额运行协议书》，明确各科室的住院医保定额区间和次均费用核定值，努力实现控制住院医保总定额和次均费用为核心的“双控”工作成效。

3.2建立奖励与惩罚机制，控制住院医保定额区间

该院建立了住院医保定额运行的奖励与惩罚机制，旨在引导各临床科室合理控制好住院医保定额的左右区间。对未完成分配医保定额的科室，进行考核定额未完成率，将该季度的月平均绩效乘以定额未完成率所得的金额作为医疗风险基金，在科室绩效中暂预留，等后面季度完成前面的定额量，医院将即时补发，对未完成者不予补发。从表3来看，该院2014年实际使用的医保定额超出市医保分配的核定值，超出年定额9.37%，符合医疗服务协议中合理超定额10%以内不予分担的政策区间。对超定额率10%以外的科室，一方面提高收治医保患者入院指针，另一方面下调次均住院费用核定值，有效管控了住院医保定额结余和超支比例过大的风险。

3.3制定考核与防范措施，过程监管住院医保定额

医院作为医保基金支出的守门人，医保办必须按照医疗保险制度严格稽核各科室医保定额和基金的使用情况[5]。该院通过事前制定住院医保定额分配方案，事中过程监管与考核，每月初对各科室上一个月的医保费用和定额使用额度分析、评价，书面反馈至各科室。医保办对超定额的科室进行常态化重点监控，必要时进行医保政策现场讲解和指导，督促科室主任制定应对措施并持续改进，真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目标[6]。

3.4科学核算医保定额，探索定额分配路径

国家基本医疗保险制度在医院的运行中，因疾病的类别及病情的严重程度不同，在实际操作中，医院往往不得不承担超费用定额的经济损失风险[7]。“定额分配控制”是一把双刃剑，它在控制费用上具有积极的成效，但是处理不好也会给医院发展带来诸多的负面效应[8]。医院需要探索更加科学、合理的分配路径来确定各科室住院医保定额和次均住院费用的核定值，开展最优分配路径研究，根据科室业务和学科发展实际情况及时调整，尽可能做到核算结果让临床科室和医保医师满意。

3.5引入医保智能软件，全程监控诊疗行为

在医院信息系统中嵌入医保智能监管软件，实时监控医保医师有无违规使用医保限制性药品、有无串换医保诊疗项目、有无使用超出《医保目录》的诊疗项目和药品、有无出院带检查及化验和治疗、是否超出执业范围行医、是否存在超量和超前开药、是否对高值耗材及各类贵重药品和蛋白制剂按照流程审批使用、是否精准执行医疗服务协议等多个方面。

通过医保智能软件过程监管每位医保医师的长期、临时医嘱，及时传递医保新政策、提示次均住院费用和住院医保定额已用额度。引导科室积极降低药品和耗材比例，建立合理的医疗费用结构，并达到控费的目的[9]。医保智能审核既能帮助医院医保管理者方便灵活地管控医保定额，又能加快分析反馈数据的速度，它还能在出现问题时帮助找出发生问题的可能原因[10]，极大地提升了医院医保定额运行的信息化管理水平和精细化管理能力。

参考文献

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[10]黄晶晶，郭文明.医院医保分科定额管理中的数据挖掘研究[J].医疗卫生装备，2009，30(3)：53-54.

Discussion of One Secondary Hospital Medical Insurance Quota Management Mode in Xinjiang

LI Zhongkai，PAN Wei，YU Aiping，et al.

TheXinjiangUygurAutonomousRegionPeople’sHospital，Urumqi，830001，China

【Abstract】Objectives To find a way of using the allocation of medical insurance from Social Security Bureau scientifically and rationally.MethodsBy Delphi method and the comparison method of past and present，the secondary distribution to practical use of hospitalization insurance fund amount to clinical departments were compared in a second level grade a comprehensive hospital in Xinjiang during 2011-2014，and relative analysis and evaluation were made about hospitalization medical insurance quota management and control.ResultsThrough the secondary allocation of hospital medical insurance quota，13% clinical departments exceeded the quota of the allocation and 87% of them controlled the allocation in a reasonable interval.ConclusionsIn designated hospital，the promotion of medical insurance quota management mode can effectively control the overspending proportion of hospitalization insurance，improve the effect of total budget and control，and greatly reduce the economic risk of the designated hospital for overspending medical insurance quota.

【Key words】Hospital；Health care quota；Quota management

【基金项目】新疆维吾尔自治区人民医院科研项目(20150116)

【作者单位】1新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐，830001

【通讯作者】于爱平

【中图分类号】R197.323

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.025

(收稿日期2015-08-18)(本文编辑乔岩)

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2新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆乌鲁木齐，830054