下颈椎骨折脱位治疗的术式选择

田鹏　屈万明　秦小容

[摘 要] 目的：比较颈椎前路、后路、前后联合入路手术减压、植骨内固定治疗下颈椎骨折脱位的临床效果及安全性。方法：以我院2010年—2013年3年间收治下颈椎骨折脱位患者中随访时间>1.5年，资料完整者73例进行回顾性分析。按照其手术入路，分别纳入前路组、后路组、前后联合入路组，比较各组患者手术前后脊髓神经功能、力学参数变化及围术指标、植骨融合情况。结果：前路组手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间均显著低于后路组，后路组上述指标均显著低于前后联合入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。前路组、后路组术前脊髓感觉功能、运动功能、Cobb's角、椎体水平移位比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各组患者脊髓感觉功能、运动功能均显著提高，但前后联合入路组上述指标仍显著低于前路组及后路组；各组患者Cobb's角、椎体水平移位均显著降低，但前后联合入路组上述指标仍显著高于前路组及后路组，差异有统计学意义（P<0.05）。各组患者植骨融合率均为100%。前路组植骨融合时间为（11.73±2.45）周，后路组为（16.85±2.16）周，前后联合入路组为（21.40±2.78）周，各组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：根据患者损伤类型、损伤节段及脊髓受压部位、受压程度等多种因素，选取合理的入路方案，是保证手术效果及安全性、改善患者预后的前提。

[关键词] 下颈椎骨折脱位；手术入路；术式选择

中图分类号：R683.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）03-037-03

DOI：10.11876/mimt201603014

下颈椎位于颈3～7节段，其范围较长且保护组织缺乏，活动度大、稳定性差，极易因伸展、屈曲、旋转等外力引发骨折脱位损伤[1]。彻底减压、恢复椎间高度及颈椎正常序列、重建颈椎稳定性，是下颈椎骨折脱位的首要治疗原则，但传统颅骨牵引复位无法有效满足解剖复位要求，疗效欠佳[2]。外科手术良好的复位效果及神经减压效果在恢复脊柱稳定性、解除脊髓压迫方面发挥的良好效果已得到一致认可，但关于手术入路的选择尚存在一定争议[3-4]。本研究就前路、后路、前后路联合入路术式治疗下颈椎骨折脱位的疗效及安全性进行对比，旨在为治疗术式选择提供参考。

1 一般资料

1.1 病例资料

2010年3月—2013年3月我院收治下颈椎骨折脱位患者中随访时间>1.5年，资料完整者73例。其中男54例，女19例，年龄25～76岁，平均（42.91±8.85）岁，致伤原因：交通事故伤41例，坠落伤24例，压砸伤5例，跌伤3例；受伤至入院时间4 h～18 d，平均（2.0±1.9）d；损伤节段：C3-4段6例，C4-5段14例，C5-6段36例，C6-7段17例；受伤机制：屈曲压缩型29例，牵张伸展型10例，屈曲伸展型14例，屈曲旋转型8例，侧屈压缩型12例。其中47例合并脊髓损伤。

1.2 入路选择及分组

术前行影像学检查，明确椎管/椎体比值、椎体骨折发生情况、关节突绞锁或骨折发生情况及脊髓受压部位，综合分析检查结果，选择合适的手术入路[5]。对脊髓前方有致压物或术前合并小关节突绞锁但闭合复位成功者，行前路手术。对锥体骨折较轻、前柱结构损伤不明显且脊髓前方未见明显致压物者，行后路手术。对颈椎骨折脱位严重，脊柱三柱稳定性不佳，骨折块突出椎间盘进入椎管压迫前方颈髓，且合并椎体爆裂性骨折及四肢瘫者，行前后路联合手术。术毕留置切口引流管，术后24～48 h内拔除；术后常规预防性应用抗菌药物、激素类药物、脱水及营养神经药物，持续3～5 d，同时配合高压氧治疗及康复锻炼，术后10～12 d拆线。

按照患者手术入路分别将其纳入前路组、后路组与前后联合入路组。

1.3 观察指标

记录各组患者手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间。各组患者均于术前、术后12个月按照美国脊髓损伤学会（ASIA）标准接受脊髓神经功能评价[6]：感觉功能为身体两侧28个皮节关键点的痛觉及轻触觉；运动功能为上肢、下肢肌力总和。

术后每隔3个月复查各组患者X线片，参照文献标准，于末次随访时进行植骨融合效果判断[7]，比较各组融合率及融合时间。比较其手术前后脱位椎体间成角（Cobb's角）及椎体水平移位变化。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 分组结果

共有30例患者接受前路手术，10例患者接受后路手术，33例患者接受前后路联合入路手术，其术前影像学检查结果见表1。

2.2 手术情况

前路组手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间均显著低于后路组，后路组上述指标均显著低于前后联合入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 脊髓神经功能

前路组、后路组术前脊髓感觉功能、运动功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各组患者脊髓感觉功能、运动功能均显著提高，但前后联合入路组上述指标仍显著低于前路组及后路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 力学参数

前路组、后路组术前Cobb's角、椎体水平移位比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各组患者Cobb's角、椎体水平移位均显著降低，但前后联合入路组上述指标仍显著高于前路组及后路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 植骨融合及并发症

各组患者植骨融合率均为100%。前路组植骨融合时间为（11.73±2.45）周，后路组为（16.85±2.16）周，前后联合入路组为（21.40±2.78）周，各组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

各组术中均未见神经、气管、食管损伤等并发症，术后随访18个月以上，未见钛板及螺钉内固定断裂、松动等。

3 讨论

下颈椎骨折脱位是一种严重的颈椎损伤，多由高能量复合暴力所致，骨折与脱位同时存在，往往导致脊髓神经功能严重受损，加之椎体水平移位、椎体间成角畸形，颈椎稳定度较差，故该类患者病情十分危重，病残率高[8]。为缓解颈髓的神经症状及预防神经后续损伤，及时恢复颈椎正常序列及稳定性，在清除损伤部位碎骨块、血肿、椎间盘组织的前提下，尽可能恢复椎间高度和生理曲度、彻底减压是下颈椎骨折脱位的基本治疗原则[9]。关键在于通过早期复位及合适的内固定治疗，解除颈髓压迫。

应根据患者自身病情及全身状态，按照颈椎损伤的原因、机制、节段及脊髓受压位置选择合理入路[10-11]。前路手术主要适用于颈椎前结构损伤患者，包括颈椎体压缩性、粉碎性、爆裂性骨折并伴有椎间盘损伤者，其优势在于术中无须体位变换，大大降低了医源性脊髓损伤风险，且王雷等[12]研究发现，前路手术可在直视下清除损伤颈椎体及椎间盘组织，对脊椎畸形、颈椎异常序列的纠正效果佳，且减压更为彻底。此外，前路手术融合节段相对较少，手术创伤较小、手术时间短且出血量低，对于手术耐受度不佳的患者亦适用[13]。该方案的缺陷在于，对于存在单侧或者双侧关节突交锁的患者，复位难度较高，且若撬拨复位或撑开器撑开过度均可能增加脊髓损伤或神经血管损伤风险。后路手术一般用于前路手术复杂度较高，或合并颈椎后方组织的牵张性损伤、颈椎后突畸形患者，其优势在于可直视下解除上下关节突绞锁，且椎弓根螺钉及侧块钉棒系统固定较前路更牢固，生物力学稳定性更高[14]。但本研究前路组、后路组术前Cobb's角、椎体水平移位比较，差异无统计学意义，与上述结论存在一定差异，考虑与后路组患者术前Cobb's角、椎体水平移位偏高有关。需要注意的是，行椎弓根螺钉固定时，如果置钉准确度不高即可引发脊髓、椎动脉或者邻近的椎弓根损伤风险增加，因此需重点关注后路手术的术中精密操作。对于三柱严重损伤的下颈椎骨折脱位患者，前路、后路手术一般均无法达到彻底颈髓治疗效果，故需采用前后联合入路。该方案综合了前后路手术的优势，复位牢固性更佳、颈椎稳定性更好，但其缺点也显而易见，即创伤大、术中体位变换增加医源性脊髓损伤风险。因此，我们认为，对于多数患者而言，非必要的前提下无须首选前后联合入路术式。

Van等[15]报道，过往下颈椎骨折脱位的手术治疗中，神经损伤、螺钉松动、植骨不融合、术后感染等并发症发生风险较高，限制了外科治疗的应用。但本研究结果示，各组患者植骨融合率均达到100%，且术中、术后均未见明显并发症发生，表明随着手术技术的不断成熟、围术期护理能力的显著提高及术后药物的规范化应用，下颈椎骨折脱位外科手术治疗的安全性已得到有效保证。

参 考 文 献

[1] NGO LM，AIZAWA T，HOSHIKAWA T，et al. Fracture and contralateral dislocation of the twin facet joints of the lower cervical spine[J]. Eur Spine J， 2012， 21（2）： 282-288.

[2] SELLIN JN，SHAIKH K，RYAN SL，et al. Clinical outcomes of the surgical treatment of isolated unilateral facet fractures，subluxations，and dislocations in the pediatric cervical spine： report of eight cases and review of the literature[J]. Childs Nerv Syst， 2014， 30（7）： 1233-1242.

[3] 郭琰， 周方， 田耘， 等. 下颈椎骨折脱位术式选择及疗效分析[J]. 中华创伤杂志， 2015， 31（3）： 232-235.

[4] Moore K L， Dalley A F， Agur A M R. Clinically oriented anatomy[M]. Lippincott Williams & Wilkins， 2013.

[5] 贺宝荣， 许正伟， 郝定均， 等. 下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的前路手术治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2013， 23（7）： 606-609.

[6] WOJEWNIK B，GHANAYEM AJ，TSITSOPOULOS PP，et al. Biomechanical evaluation of a low profile，anchored cervical interbody spacer device in the setting of progressive flexion-distraction injury of the cervical spine[J]. Eur Spine J， 2013， 22（1）： 135-141.

[7] Lebl D R， Bono C M， Velmahos G， et al. Vertebral artery injury associated with blunt cervical spine trauma： a multivariate regression analysis[J]. Spine， 2013， 38（16）： 1352-1361.

[8] 于云祥.下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的外科治疗策略[D].沈阳：中国医科大学，2011..

[9] AARABI B，MIRVIS S，SHANMUGANATHAN K，et al. Comparative effectiveness of surgical versus nonoperative management of unilateral，nondisplaced，subaxial cervical spine facet fractures without evidence of spinal cord injury：clinical article[J]. J Neurosurg Spine， 2014， 20（3）： 270-277.

[10] KUSTER D，GIBSON A，ABBOUD R，et al. Mechanisms of cervical spine injury in rugby union：a systematic review of the literature[J]. Br J Sports Med， 2012， 46（8）： 550-554.

[11] 贺永雄， 刘斌， 邢文华， 等. 单纯后路颈椎椎弓根钉棒系统内固定治疗下颈椎骨折脱位[J]. 中华创伤骨科杂志， 2011， 13（4）： 378-380.

[12] 王雷， 柳超， 田纪伟. 下颈椎骨折脱位的治疗术式选择[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2013， 23（7）： 610-616.

[13] Munera F， Rivas L A， Nunez Jr D B， et al. Imaging evaluation of adult spinal injuries： emphasis on multidetector CT in cervical spine trauma[J]. Radiology， 2012， 263（3）： 645-660.

[14] Luo P， Ni W F， Wu Y S， et al. The Surgical Management of Traumatic Lower Cervical Spondylolisthesis with Posterior Percutaneous Pedicle Screw Fixation[J]. Asian Spine J， 2015， 9（2）： 271-275.

[15] Van Toen C， Street J， Oxland T R， et al. Cervical spine injuries and flexibilities following axial impact with lateral eccentricity[J]. Eur Spine J， 2015， 24（1）： 136-147.