温和刺激方案在长方案卵巢低反应患者中的应用效果

朱光丽，吕玉珍，宋文月

(河南省焦作市妇幼保健院生殖中心，焦作　454000)

·临床实践·

温和刺激方案在长方案卵巢低反应患者中的应用效果

朱光丽，吕玉珍*，宋文月

(河南省焦作市妇幼保健院生殖中心，焦作454000)

【摘要】目的探讨常规长方案促排卵出现卵巢低反应(POR)的患者行温和刺激方案促排卵的效果。方法回顾性分析本中心2014年6月至2015年5月行长方案控制性超排卵出现POR的患者。按照治疗方案的不同分为实验组(移植后未妊娠，再次行温和刺激方案促排卵治疗者80 例)和对照组(同期长方案出现POR的患者426例)。分析比较两组患者的促性腺激素(Gn)用量、Gn天数、HCG日黄体生成素(LH)水平、获卵数、双原核受精率、优质胚胎率及临床妊娠率等指标。结果与同等条件下行长方案组的患者相比较，温和刺激组Gn用量小[(2 260.37±623.66)U vs. (2 996.73±577.38)U]、Gn时间短[(9.87±1.08)d vs. (11.38±1.56)d]、获卵数多(7.88±5.95 vs. 4.25±3.12)、优质胚胎率高(56.67% vs. 49.95%)，且临床妊娠率高(47.44% vs. 34.83%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论常规长方案POR患者行温和刺激方案仍可能获得较好的妊娠结局。

【关键词】体外受精-胚胎移植；卵巢低反应；长方案；温和刺激

卵巢低反应(POR)者进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗时需面对卵巢反应差、获卵少、妊娠率低及取消率高的一系列问题[1]。正确判断卵巢储备功能是降低POR发生的关键。对于部分卵巢储备功能正常的患者，应用常规长方案降调节，也可能造成垂体过度抑制、卵巢低反应、妊娠率低及经济负担重等不良后果。本研究回顾性分析前次周期常规长方案超促排卵治疗后，获卵数≤3个、移植后失败或无可移植胚胎的患者共80 例，应用温和刺激方案促排卵的治疗效果，并与同期长方案出现POR的患者进行对比分析，旨在探讨温和刺激方案能否改善POR患者的妊娠结局，也为预防POR的发生提供更个体化的方案。

一、资料与方法

1.研究对象：选择2014年6月至2015年5月在本院生殖中心，因各种因素进行IVF/ICSI-ET，采用常规长方案控制性超排卵出现POR的患者。

实验组纳入标准：(1)常规长方案超促排卵出现POR，且IVF/ICSI-ET后未妊娠者，再次超促排卵采用温和刺激方案治疗；(2)基础窦卵泡在7～10个，排除因启始剂量过低导致的POR；(3)长方案周期主导卵泡≤4个，或获卵≤3个。共80例。

以基础窦卵泡在7～10个于同期行常规长方案控制性超排卵出现POR的患者426 例(包括妊娠和未妊娠患者)为对照组。

排除标准：(1)子宫腺肌症或子宫内膜异位症；(2)子宫畸形(双角子宫或纵隔子宫)。

2.治疗回顾：(1)长方案促排卵方案：黄体中期开始注射醋酸曲普瑞林针(达必佳，辉凌，德国)0.05～0.1 mg/d，降调节14 d后行阴道超声检查并抽血测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)及孕酮(P)水平，当达到降调标准时(血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L)，根据患者年龄、窦卵泡大小/个数及激素水平决定促性腺激素(Gn)的启动剂量(225～300 U/d)。所有入选患者均采用重组卵泡刺激素(r-FSH，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)启动，卵泡晚期根据血清LH水平决定是否补充重组人黄体生成素(r-hLH，乐芮，默克雪兰诺，瑞士)75 U/d或人绝经期促性腺激素(HMG)75～150 U/d。当患者双侧卵巢至少有两个主导卵泡直径>18 mm时，开始肌肉注射尿HCG(珠海丽珠医药) 2 000 U+重组HCG(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)250 μg诱发排卵，37～38 h后在B超下引导下经阴道取卵。(2)温和刺激促排卵方案：从月经周期第2 天开始肌肉注射尿源FSH(u-FSH，丽申宝，珠海丽珠医药)225～300 U/d启动，促排卵过程中根据LH水平决定是否添加枸橼酸氯米芬(CC，法地兰，高特制药，塞浦路斯)，如促排卵过程中LH≥10 U/L，添加CC 50 mg/d直至HCG日。当有一个主导卵泡直径达18 mm时，注射HCG 2 000 U+艾泽250 μg诱发排卵，32～36 h后取卵。(3)胚胎移植：取卵后3 d在B超下引导下进行胚胎移植。若有患者未获卵、未形成胚胎或子宫内膜厚度<8 mm，具备以上三种情况之一者均取消移植。胚胎移植后14 d测血清β-HCG水平，确定是否妊娠，移植后30 d行阴道超声检查，确定是否临床妊娠。

3.激素水平测定及胚胎评分：由专人操作及质控。罗氏公司提供分析仪及试剂盒，采用电化学发光法检测患者血清FSH、LH、E2、P、β-HCG各种激素水平。根据胚胎原核评发育速度及形态学参数等将胚胎分为4级[2]，优质胚胎标准为取卵后72 h，胚胎发育至6细胞Ⅱ级及以上者。

4.观察指标：比较两组之间患者基础情况、实验室指标及妊娠结局，包括患者年龄、不孕年限、体重指数(BMI)及基础性激素水平，超促排卵过程中Gn天数及用量，HCG日的血清LH、E2水平及内膜厚度，获卵数，双原核(2PN)受精率、优质胚胎率及临床妊娠率。2PN受精率=2PN受精数/获卵数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/可利用胚胎数×100%。

5.统计学方法：采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组患者一般资料及促排卵情况的比较：两组患者在年龄、不孕年限、BMI及基础FSH水平之间差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组Gn天数、Gn总量较少，与对照组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组HCG日LH水平及E2水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；实验组HCG日内膜厚度较对照组偏薄，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.两组患者实验室指标及妊娠结局的比较：对照组有2 例无可利用胚胎、2 例因内膜薄取消移植，实验组有2例内膜偏薄取消新鲜周期移植，这些患者均不计入妊娠率的评估。两组患者相比较，实验组在获卵数、2PN率、优质胚胎率及临床妊娠率等方面均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1　两组患者一般资料及促排卵情况比较(x-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2　两组患者实验室及妊娠结局的比较[(x-±s)，n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

三、讨论

目前长方案仍为超排卵的常规方案，长方案控制性促排卵以促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)垂体降调节为基础，抑制早发LH峰，避免卵泡过早黄素化及提前排卵，促进卵泡的募集和多卵泡发育。但患者对GnRH-a的反应性有很大的差异，特别是患者基础窦卵泡数在7～10 个时，使用降调节方案易造成垂体过度抑制、POR、Gn用量增加致患者花费增加等不良后果[1]。有研究发现对卵巢反应低下的患者，加大Gn剂量并不能显著增加卵泡数目、改善卵母细胞的质量和提高妊娠率，同时还增加了IVF助孕的费用[3]；应用大剂量Gn使卵母细胞非整倍体率增加，卵母细胞质量降低，影响胚胎着床和发育[4]。事实上，很难有一种促排卵方案适合所有卵巢功能正常的患者，需实施个体化的治疗方案，以获得更优质的胚胎、达到更高的IVF-ET妊娠率。

有研究发现POR患者采用微刺激方案治疗能获得较理想的结果[5-6]，高彦等[7]研究发现多次控制性超排卵失败的患者，微刺激方案是比较好的选择。但微刺激方案存在获卵少、卵泡早排率高，且新鲜周期移植率低，患者可能要等2～3 个月后才能移植，等待周期较长，患者的心理负担加重。本研究选择常规长方案出现POR的患者做研究对象，不行降调节方案，直接使用不同剂量Gn进行温和刺激方案促排卵治疗。相对于卵巢储备功能低下的患者，这部分患者基础窦卵泡相对较多，本研究给予225～300 U的u-FSH，如晚卵泡期LH≥10 U/L，可应用CC抑制LH峰，防卵泡早排，结果表明：温和刺激方案可获得较多的卵母细胞，优质胚胎率也明显增加。

有研究认为氯米芬(CC)可影响子宫内膜生长造成内膜偏薄[8]。贾楠等[9]比较CC在微刺激方案中的不同使用时机对妊娠结局的影响，认为晚卵泡期添加CC，比早卵泡期应用CC对子宫内膜的影响较小，基本不影响妊娠结局。本文数据说明，CC对子宫内膜厚度有一定的影响，但与长方案相比无统计学差异，且内膜>8 mm时移植，不影响妊娠结局。

Yoo等[10]研究发现，与常规长方案相比，温和刺激方案的获卵数少于常规超排卵方案，但其受精率、优质胚胎数、周期取消率和妊娠率均无明显差异；超过37 岁的患者，温和刺激方案的临床妊娠率和活产率高于常规长方案。另有Meta分析结果显示，温和刺激方案虽使获卵数显著减少，但种植率较常规垂体降调节方案有所升高[11]。本文选择前次长方案助孕失败的患者，应用温和刺激方案再次IVF助孕，并与同等条件长方案POR患者进行对照，结果显示：温和刺激方案促排卵组可以获得较多的卵母细胞、并且优质胚胎率和临床妊娠率也显著高于对照组，差异可能与常规长方案降调节后部分患者出现LH过度抑制，卵泡生长较慢，为了让卵泡更好生长并增加主导卵泡数，临床上常使用大剂量Gn导致Gn用量增加、卵母细胞质量差、胚胎质量差和种植率下降等有关；也可能与温和刺激方案未行降调节，Gn用量在225～300 U/d时能达到基础窦卵泡的FSH阈值，致获卵数较多及胚胎质量好有关。相关机理尚不明确。相比于对照组应用较长时间的r-FSH，温和刺激方案应用u-FSH且Gn时间短，节省了Gn中的花费。

本研究数据表明，常规长方案促排卵出现POR的患者，行温和刺激方案减少了Gn的使用天数和剂量，并且能明显改善妊娠结局。不但能够节省患者时间，减轻患者精神心里压力，而且降低患者Gn费用，也不影响新鲜周期移植。进一步说明，卵巢功能正常的患者也不一定要用常规长方案，可根据患者的窦卵泡数、体重指数及既往对Gn的反应等选择更个体化的方案。对于降调节后有可能出现POR的患者，直接行温和刺激方案也不失为一种较好的选择。

【参考文献】

[1]武学清，孔蕊，田莉，等.卵巢低反应专家共识[J].生殖与避孕，2015，35：71-79.

[2]何雯，匡延平. 微刺激条件下高血黄体生成素水平对于多囊卵巢综合征患者IVF结局影响的病例对照研究[J].生殖医学杂志，2014，23：214-218.

[3]徐士儒，李媛，刘红，等.重组人黄体生成素在体外受精-胚胎移植促排卵治疗中的应用[J].中华妇产科杂志，2010，45：420-423.

[4]Verberg MF，Macklon NS，Nargund G，et al.Mild ovarian stimulation for IVF[J].Hum Reprod Update，2009，15：13-29.

[5]陈碧娟，伍琼芳，许定飞，等.短方案和微刺激方案在卵巢低反应助孕患者中的应用研究[J].中国妇产科临床杂志，2011，12：422-424.

[6]季静娟，骆丽华，童先宏，等.微刺激方案对卵巢低反应患者体外受精-胚胎移植周期治疗结局的分析[J].生殖医学杂志，2010，19：13-16.

[7]高彦，冒韵东，王媁，等.反复体外受精-胚胎移植治疗失败者采用微刺激方案妊娠结局[J].生殖医学杂志，2012，21：34-37.

[8]Takasaki A，Tamura H，Taketani T，et al. A pilot study to prevent a thin endometrium in patients undergoing clomiphene citrate treatment[J]. J Ovarian Res，2013，6：94-98.

[9]贾楠，张少娣，张翠莲，等.克罗米芬的不同使用时机对体外受精助孕妊娠结局的影响[J]. 生殖医学杂志，2014，23：719-722.

[10]Yoo JH，Cha SH，Park CW，et al. Comparison of mild ovarian stimulation with conventional ovarian stimulation in poor responders [J].Clin Exp Reprod Med，2011，38：159-163.

[11]Verberg MF，Eijkemans MJ，Macklon NS，et al. The clinical signiificanee of the retrieval of a low number of oocytes following mild ovarian stimulation for IVF：a meta-analysis[J]. Hum Reprod Update，2009，15：5-12.

[编辑：谷炤]

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.015

【收稿日期】2015-11-09；【修回日期】2015-12-17

【作者简介】朱光丽，女，回族，河南焦作人，硕士，主治医师，生殖医学专业.(*通讯作者)