老年性乳糜泻2例报道

李 辉，周耿民，叶丰卉，徐 蕙，李 玥，孙 钢，李 骥

1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科，北京100730；2.北京大学深圳医院风湿免疫科；3.中国医学科学院北京协和医学院；4.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科

老年性乳糜泻2例报道

李 辉1，周耿民2，叶丰卉3，徐 蕙4，李 玥4，孙 钢4，李 骥4

1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科，北京100730；2.北京大学深圳医院风湿免疫科；3.中国医学科学院北京协和医学院；4.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科

近年来老年性乳糜泻被逐渐认识，其特点为消化道症状轻微，贫血、骨质疏松等营养吸收不良表现突出，易发生自身免疫紊乱、难治性乳糜泻、恶变。本文从临床表现、实验室检查、内镜、病理学特征及治疗方面对2例老年性乳糜泻进行报道。

腹泻；老年性乳糜泻；淋巴瘤；去麦胶饮食

病例1 患者，男，65岁，主因“腹泻18个月，球蛋白升高5个月余”入院。患者于2011年2月出现腹泻，稀水样便，3～5次／d，总量＞1 000 ml，偶有腹部游走性包块。2011年10月外院予抑酸、调节肠道菌群后无好转。2012年1月每日大便量增至2 000 ml，伴腹胀、脐周隐痛，禁食禁水后腹泻可缓解。2012年5月外院查予保护胃黏膜、调节肠道菌群等治疗后无好转。入院前感身体右侧感觉较左侧减退，无四肢麻木感。左手DIP 3～4偶有疼痛，否认口眼干、皮疹、口腔溃疡等。自病来体质量减轻20 kg。既往史：高血压病史30余年。查体：BMI 17.9 kg／m2，BP 140／106 mmHg，浅表淋巴结未扪及，心肺查体无特殊，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），下肢右侧感觉较左侧弱，上肢面部双侧感觉正常，双下肢无水肿。入院后查血常规：WBC（白细胞）3.06×109／L，HGB（血红蛋白）103 g／L，MCV（平均红细胞体积）106.3 fl，PLT（血小板）240×109／L，ESR（血沉）87 mm／h，hsCRP（超敏C反应蛋白）3.40 mg／ L。粪便潜血间断阳性，苏丹Ⅲ（－），粪便细菌培养、艰难梭菌毒素测定阴性。T⁃SPOT.TB正常。CEA、CA19⁃9均正常。生长抑素受体显像（－）。ANA（＋）S1：80；抗ENA（－）。铁四项（括号内是各指标正常参考范围）：Fe（血清铁）42.2 μg／dl（65～175 μg／dl），TIBC（总铁结合力）190 μg／dl（280～430 μg／dl），TS（转铁蛋白饱和度）19.1%（25%～50%），叶酸1.8 ng／ml（＞3 ng／ml），维生素B12 67 pg／ml（200～893 pg／ml）。血清蛋白电泳：γ 24.6%（9.1%～24%）。IgA 10.3 g／L（0.7～4.5 g／L），IgG、IgM正常，血轻链：κ 1 370 mg／dl（598～1 329 mg／dl），λ 699 mg／dl（298～665 mg／dl）。血免疫固定电泳（－）。血涂片见大红细胞。骨穿＋活检未见明显异常。D⁃木糖：0.5 g／5 h（＞1.2 g／5 h）。抗麦胶抗体IgG（＋）、IgA（＋），抗肌内膜抗体IgA（＋）、IgG（－），网硬蛋白抗体IgG（－）、IgA（－）。口服小肠造影：第2、3组小肠部分肠管黏膜明显增粗伴钡剂涂布不均匀。CT小肠重建：十二指肠、中上腹部分小肠肠壁增厚。胃镜：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎（LA⁃B）。结肠镜：进镜至回肠末段约15 cm，回肠黏膜粗糙、发白，绒毛短缩，皱襞形态正常。病理：（回肠末段）小肠黏膜慢性炎，黏膜内见淋巴滤泡；（升结肠、降结肠、直肠）结肠黏膜慢性炎；刚果红染色（－）。小肠镜：进镜至空肠远段（过幽门140～150 cm），空肠黏膜肿胀，表面较平坦，小肠绒毛变短增粗。全身骨显像：双肩关节异常所见，考虑炎症。诊断为乳糜泻、营养性贫血，予禁食水后腹泻明显好转，去麦胶饮食及补充铁剂、叶酸、维生素B12等微量元素，患者腹泻停止，体质量增加，感觉异常明显改善。出院后随访半年，继续去麦胶饮食，未再出现明显腹泻，体质量增加约5 kg，此后失访。

病例2 患者，男，68岁，因“反复腹泻1年余，加重1个月”入院。2014年7月－2015年12月无诱因先后4次出现腹泻，4次／d，黄色水样便，总量500～1 000 ml，伴腹胀、恶心、呕吐，1 d后自行缓解，无发热、腹痛、里急后重等。2016年1月25日出现成形黑便，量不详，伴恶心、呕吐、发热，Tmax40℃。住外院查：HGB 97 g／L，WBC、PLT正常；粪便潜血（＋）；Alb（白蛋白）24 g／L；ESR 59 mm／h，CRP（C反应蛋白）72.7 mg／L。胃镜：慢性胃炎；十二指肠球部多发溃疡，病理示黏膜慢性炎症及肉芽组织。结肠镜未见异常。胶囊内镜：十二指肠球、降部黏膜肿胀，大片充血糜烂；小肠黏膜散在不同时期糜烂溃疡斑片，0.3～0.8 cm，口侧明显，黏膜肿胀；回肠末段散在丘状结节。予补液、抑酸、调节肠道菌群等症状好转、体温降至正常出院。20 d后再发腹泻，每天20余次黄色水样便，总量达2 500 ml，伴恶心、呕吐、口渴、少尿、发热，Tmax40.3℃。予禁食、少量进水、肠外营养，大便减至2～3次／d，共200～300 ml。患者否认关节痛、皮疹等，体质量减轻18 kg。既往无结核病史及接触史；个人史有吸烟、饮酒史；父亲死于食管癌，母亲死于胰腺癌。查体：一般情况弱，BMI 19.7 kg／m2，生命体征平稳，浅表淋巴结未扪及，心肺无特殊，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音5次／min，双下肢对称性中度凹陷性水肿。

入院后查：血常规：WBC 4.55×109／L，HGB 78 g／L， MCV 81.8 fl，PLT 195×109／L，Alb 25 g／L，ESR 22 mm／h，hsCRP 10.00 mg／L。粪便苏丹Ⅲ、寄生虫及幼虫鉴定、CDAB（－）。PPD（＋）；T⁃SPOT.TB正常。EBV／CMV⁃DNA（－）。CEA、CA19⁃9阴性。甲状腺功能正常。生长抑素受体显像（－）。ANA、ANCA（－）。铁四项：Fe 31.6 μg／dl，TIBC 156 μg／dl，TS 19.0%，维生素B12 1 277 pg／ml，叶酸正常。血Ig定量：IgA 7.81～8.49 g／L，IgG、IgM正常。血清蛋白电泳：γ 27.4%。血游离轻链（括号内为各指标正常参考范围）：κ 81.6 mg／dl（3.3～19.6 mg／dl），λ 85.7 mg／dl（5.7～26.3 mg／dl），κ／λ 0.952（0.26～1.65）。血及尿免疫固定电泳、尿轻链（－）；Coombs试验（＋），IgG（＋＋）。骨髓：涂片增生活跃；活检大致正常。D⁃木糖：0.8 g／5 h。抗麦胶抗体IgA（＋）、IgG（－），抗肌内膜抗体IgA（弱＋）、IgG（－），抗网硬蛋白抗体IgG（－）、IgA（－）。腹盆增强CT＋小肠重建：小肠壁弥漫增厚伴强化；腹膜后及肠系膜多发淋巴结，部分增大。胃镜：十二指肠多发糜烂、浅溃疡（见图1）。病理：十二指肠降部黏膜慢性炎，黏膜内多量淋巴细胞及浆细胞浸润；免疫组化：AE1／AE3（腺上皮＋），CD138、CD20、CD3、CD38、CD4、CD8、IgG（＋），IgG4（－）。结肠镜：进镜至回肠末段约20 cm，末段回肠黏膜见多发增生结节不平，呈偏心性分布，对侧小肠黏膜变薄，略粗糙不平，两种改变界限清晰（见图2～3）。病理：小肠黏膜慢性炎，伴淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，部分绒毛变平；免疫组化：AE1／AE3（腺上皮＋），CD138、CD20、CD3、CD38、IgG（＋），IgG4（－），κ（可疑＋），λ（＋）。诊断为乳糜泻、营养性贫血，入院后予禁食水48 h，腹泻停止，予抑酸、肠外营养过渡至去麦胶饮食等对症支持治疗，患者未再腹泻，每1～2 d解黄色稀便1次，无发热、恶心，体质量未再进行性下降。复查HGB 102 g／L，Alb 37 g／L，hsCRP 3.58 mg／L。出院1个月后随访，患者无腹泻、发热，体质量增加2 kg。

图1 患者入院时胃镜检查；图2～3 患者入院时结肠镜检查Fig 1 Gastroscopy at admission；Fig 2～3 Colonoscopy at admission

讨论 本文2例老年患者，共同表现为慢性大量水样泻，渗透性腹泻，伴体质量下降，合并营养性贫血，存在抗麦胶抗体IgA（＋），抗肌内膜抗体IgA（＋），ANA阳性，D⁃木糖实验阳性，小肠绒毛变平及黏膜内炎症细胞浸润表现，去麦胶饮食治疗有效，综合考虑诊断为老年成人乳糜泻。

乳糜泻，又称特发性脂肪泻、成人乳糜泻、非热带性腹泻或麦胶性肠病，是一种由麸质等环境因素诱导的慢性炎症性疾病。乳糜泻在1888年由Gee［1］首次报道，目前全球发病率约为1%，国内发病率尚无报道。乳糜泻可发生于任何年龄，常见于儿童和年轻成人，男女比例为1∶2～3。麸质麦胶蛋白食物是乳糜泻的致病因素，主要病理改变位于小肠黏膜，以十二指肠和空肠近端为主［2］。常见临床表现包括慢性腹泻、腹痛或腹胀等消化道症状，营养吸收不良及骨密度降低等。诊断方面，根据世界胃肠病学组织乳糜泻全球指南［3］，肠活检样本组织学检查为金标准，血清学测定、基因诊断也存在很高价值。乳糜泻患者内镜下可见十二指肠皱襞平坦、圆齿状、裂沟或镶嵌样图像，大量充气时皱襞变小和／或消失，放大后绒毛缺失及十二指肠球颗粒样表现。肠活检组织学可见上皮内淋巴细胞浸润、隐窝增生、绒毛短缩、固有层单核细胞浸润、上皮细胞结构异常等上皮层变化。血清学方面，根据靶抗原的不同，乳糜泻的血清学检测可分成自身抗体和靶向致病抗原的抗体两类。自身抗体主要包括抗肌内膜抗体（EMA）和抗组织转谷氨酰胺酶（tTG）抗体，前者敏感性75%～100%，特异性98%～100%，后者敏感性75%～95%，特异性91%～99%。靶向致病抗原的抗体主要包括传统抗麦胶蛋白抗体（AGAs）（目前已淘汰用于诊断）和合成的去酰胺基麦胶蛋白肽抗体（DGPs），后者敏感性82%～96%，特异性93%～96%。基因诊断方面，缺乏编码HLA⁃DQ2／⁃DQ8等位基因者患乳糜泻的可能性很小。鉴别诊断方面，主要依靠病史、临床表现、组织学及血清学检查等手段与HIV肠病、化疗相关肠病、移植物抗宿主病、克罗恩病、幽门螺杆菌感染、自身免疫学肠病等疾病鉴别。治疗上主要为终身坚持去麦胶饮食，避免进食包括燕麦、小麦、黑麦和大麦及相关食品，大部分患者可达到症状学、血清学和组织学缓解。对于特殊的营养素缺乏者给予相应的纠正。腹泻、体质量下降症状突出者可考虑糖皮质激素迅速缓解症状，但停药后可能复发［3］。

近年来老年性乳糜泻被逐渐认识，65岁以上人群发病率已逐渐由4%升高至19%～34%［4］。与儿童或年轻成人乳糜泻不同，老年性乳糜泻有以下特点：（1）发病率：男性高于女性［5］。（2）临床特点：①消化道症状轻微致使老年性乳糜泻诊断困难［6］；②老年性乳糜泻营养吸收不良表现突出：老年性乳糜泻贫血多见，常因缺铁、叶酸和维生素B12所致，铁蛋白、血沉升高也反映贫血可能与炎症状态相关［7］；老年性乳糜泻钙及维生素D缺乏多见，加之老年人骨代谢平衡稳定性不及年轻人，骨密度下降明显，骨质疏松、骨折风险明显升高［8］；其他如低白蛋白血症、转氨酶升高也较常见［9］。③老年性乳糜泻常因过久暴露于麸质更易表现为甲状腺功能减退等自身免疫紊乱［10］。④老年性乳糜泻患者发生难治性乳糜泻几率更高。难治性乳糜泻因对去麦胶饮食治疗无反应得名，其特点为严重营养吸收不良、进行性体质量下降及营养素、电解质缺乏。其诊断为排除性诊断，需与胰腺外分泌功能不全、肠道细菌过度生长综合征、乳糖不耐受等鉴别［11］。根据肠黏膜上皮内淋巴细胞表型不同，分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为多克隆型，CD3和CD8皆有表达，Ⅱ型为单克隆型，表达CD3而多不正常表达CD8［12］。Ⅰ型和Ⅱ型难治性乳糜泻的中位诊断年龄分别为58岁和70岁，5年生存率分别为80%和45%，主要死因分别为难治性状态和肠道相关T细胞淋巴瘤［13］。⑤老年性乳糜泻恶变几率高，T细胞淋巴瘤最为常见，腺癌也有报道，多在60岁后以肠黏膜溃疡性病变起病，穿孔发生率高，死亡率高［14］。去麦胶饮食在乳糜泻恶变方面可能为保护性因素［15］。⑥老年性乳糜泻患者还可表现为疱疹样皮炎、黏膜胶原病、周围神经病、扩张型心肌病等［4，16］。（3）诊断：由于乳糜泻相关抗体滴度与年龄呈负相关，老年性乳糜泻血清学诊断难度明显增加［17］。老年性乳糜泻消化道症状不典型，往往不能引起足够重视，出现贫血、营养吸收不良等表现时多考虑年龄相关或倾向于筛查恶性肿瘤等更严重情况［18］。基于上述原因，老年性乳糜泻诊断平均推迟15～17月［19］。（4）治疗：老年性乳糜泻对去麦胶饮食治疗较儿童或年轻成人反应慢［4］。

乳糜泻在我国尚属少见病，我院近30年诊断乳糜泻28例，其中3例诊断时年龄＞65岁。目前国内尚无关于老年性乳糜泻的文章报道。本文2例老年性乳糜泻患者皆有消瘦、缺铁性贫血和腹泻，1例患者有肢体感觉异常，皆予去麦胶饮食，随访过程中应注意症状缓解情况，警惕难治性乳糜泻，同时需筛查有无骨质疏松、甲状腺功能减退、转氨酶水平升高等表现。此外，老年性乳糜泻患者易发展为淋巴瘤等恶性病变，应在随访过程中重点关注。

乳糜泻可出现在任何年龄，老年性乳糜泻因症状不典型其诊断率仍被低估，即使被诊断，也多在起病后数年，造成了医疗资源的浪费，极大影响了患者的生活质量甚至寿命。综上，我们应重视老年腹泻患者乳糜泻的诊断与鉴别诊断，一旦诊断，需密切随访，注意其相关并发症的预防，高度警惕其发展为淋巴瘤等恶性病变。

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（责任编辑：李 健）

LI Hui1，ZHOU Gengmin2，YE Fenghui3，XU Hui4，LI Yue4，SUN Gang4，LI Ji4
1.Department of Internal Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730；2.Department of Rheumatology and Immunology，Shenzhen Hospital，Peking University；3.Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College；4.Department of Gastroenterolo⁃gy，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，China

Elderly onset celiac disease，characterized by mild gastrointestinal symptoms，prominent malabsorption like anemia and osteoporosis and high risk of developing into autoimmune disorders，refractory celiac disease and malig⁃nancies，were gradually diagnosed in recent years.In this paper，two cases of elderly onset celiac disease were reported by clinical manifestations，lab tests，digestive endoscopy，histological features and treatment.

Diarrhea；Elderly onset celiac disease；Lymphoma；Gluten⁃free diet

R57

B

1006－5709（2016）12－1334－04

2016⁃09⁃06

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.002

李辉，硕士，住院医师，E⁃mail：valentinelihui88＠icloud.com

李骥，博士，主治医师，E⁃mail：liji0235＠pumch.cn

Elderly onset celiac disease：two cases report